Grup besar 8 / kecil 37 :

Elvira Viriya Hakim

Ervi Novita Sari

Eva Sri Lestari T

Frisca Clarita T

Gita Prameswari

Grace Monica

Grestelina Christhalia Mosse

Modified Case study Ny. D dengan Ca Mamae

Harding, M., & Snyder, J. S., Preusser B.A. (2013). Winningham's Critical Thinking Cases in Nursing : Medical-surgical,
Pediatric, Maternity, and Psychiatric. Elsevier: US

Copyright © 2013 by Mosby, an affiliate of Elsevier Inc.

Ibu D berusia 50 tahun, BB: 50 kg, TB 160 cm, yang saat pemeriksaan mammogram hasilnya menunjukan ada massa
2,3 x 4,5 cm di mamae kiri. Ny. D lalu melakukan pemeriksaan lanjutan dengan biopsi, hasilnya ada infiltrasi ductal
carcinoma dengan hasil positif estrogen dan progesterone reseptor. Dari hasil pemeriksaan tidak menunjukkan
adanya metastase jauh. Stadium yang dialami oleh Ny. D adalah IIIB. Berikutnya Ny. D dilakukan mastektomi dengan
diseksi nodus limfa. Setelah operasi selesai dilakukan, dipasangkan implant untuk akses obat untuk Ny. D, dan
diresepkan untuk kemotrapi enam siklus menggunakan CAF (cyclophosphamide [Cytoxan], fluorouracil [5-FU], and
doxorubicin [Adriamycin]).

1. Jelaskan teknik biopsi yang digunakan untuk mendiagnosa kanker yang dialami Ny. D

Core Needle Biopsy

Alat : menggunakan jarum berbentuk khusus dan lebih besar.

Cara : Jarum dimasukkan hingga menembus kulit sampai ke benjolan.

2. Dengan menggunakan system stadium TNM, apakah klasifikasi dari kankernya?

T4 = Tumor invasi keluar organ

N2 = Nodul regional positif, sudah ada perlekatan

M0 = Tidak ada metastase organ jauh

Sumber : Sudoyo, Aru W. 2006 . Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam . Edisi IV – Jilid II

3. Apakah signifikansi dari reseptor hormon yang diperiksa pada Ny. D?

therapy anti-estrogen dan progesteron untuk memblok kemampuan hormon estrogen dan progesteron yang ada
dalam menstimulus perkembangan cancer mammae. Hormon estrogen dan progesteron merupakan hormon yang
berfungsi membentuk dan mematangkan organ kelamin perempuan, salah satunya payudara selama waktu pubertas
serta memicu pertumbuhan dan pematangan sel di organ perempuan yang disebut sel duct, yang akan membelah
secara normal. Dimana saat terjadi pematangan sel duct merupakan saat yang paling rentan terkena mutasi. Jika ada
satu sel yang mengalami mutasi akibat factor keturunan, radiasi, radikal bebas, dll. Maka sel tersebut dapat

1
membelah secara berlebihan yang akan berkembang menjadi kanker. Sehingga tujuan signifikan diperiksanya
hormon ini untuk mencegah estrogen dan progesteron dalam mempengaruhi sel kanker yang berada dalam tubuh.

4. Intervensi bedah adalah pengobatan utama untuk kanker payudara. Apakah prosedur bedah yang dilakukan pada
Ny. D?

Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bernanah di payudara
dapat didiagnosis sebagai infalammatory breast cancer. Sudah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening
di ketiak dan lengan atas, tetapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh. Maka dilakukan Total Mastektomy.
Total mastectomy merupakan operasi pengangkatan seluruh payudara saja bukan kelenjar ketiak/ axila.

5. Ny. D bertanya mengapa dia harus dilakukan kemoterapi dengan berbagai obat jika dokter bedah sudah
mengambil semua kankernya? Apa respon yang bisa anda berikan?

dengan tujuan mengurangi risiko timbulnya kembali cancer mammae, sel-sel kanker dapat melepaskan diri dari
tumor payudara asal dan menyebar melalui aliran darah. Sel-sel ini tidak menyebabkan gejala dan tidak muncul pada
periksaan sinar-x serta tidak dapat dirasakan pada pemeriksaan fisik. Namun memiliki peluang untuk tumbuh dan
membentuk tumor baru di tempat lain di tubuh. Kemoterapi ini diberikan untuk mencari dan membunuh sel-sel ini.

6. Bandingkan aksi obat dari of cyclophosphamide (Cytoxan), fluorouracil (5-FU), and doxorubicin (Adriamycin) atau
disebut juga CAF?

Cyclophosphamide (Cytoxan) disebut juga dengan Alkylating agent bekerja secara langsung dengan merusak DNA sel
sehingga mencegah pembelahan sel kanker. Sebagai golongan obat, golongan obat ini tergolong dalam kelompok
obat yang bekerja pada fase non spesifik, dengan kata lain, bekerja di semua fase dari siklus sel.

Fluorouracil (5-FU) disebut juga dengan Antimetabolit yaitu golongan obat yang menghambat pertumbuhan DNA
dan RNA dengan memblok pembentukan DNA dan RNA. Golongan obat ini merusak sel-sel selama fase S siklus sel.

Doxorubicin (Adriamycin) disebut juga dengan Anthracycline adalah antibiotik anti-tumor yang
mengganggu enzymes involved dalam replikasi DNA. Obat ini bekerja di semua fase siklus sel. Golongan obat ini juga
digunakan secara luas untuk

berbagai kanker. Pertimbangan utama ketika memberikan obat ini adalah bahwa golongan obat ini secara permanen
dapat merusak jantung jika diberikan dalam dosis tinggi.

7. Tuliskan apa saja efek samping dan perhatian khusus yang berhubungan dengan penggunaan CAF.

Leukopenia, Mual, Ekstravasasi, Alergi, Nyeri, Kesemutan, Nafsu makan turun, Rambut rontok, Depresi sumsum
tulang.

Perhatikan Khsusu :

a. Monitor balance cairan dan elektrolit berhubungan dengan efek samping mual dan nafsu makan turun
b. Monitor WBC pada pasien yang berhubungan dari Leukopenia
c. Kaji Nyeri pasien
d. Pengkajian Ekstravasasi (Nyeri, kemerahan, luka, bengkak, perdarahan, dan perubahan kwalitas tetesan
infus)
e. Efeksamping dari pemberian CAF : Kesemutan, rambut rontok, dan alergi

8. Anda sudah menjelaskan pada Ny. D mengenai efek samping dari CAF. Anda mengetahui bahwa dia mengerti
mengenai instruksi mengenai cyclophosphamide (Cytoxan) dengan pernyataan:

a. Saya akan minum 2000 cc sampai 3000 cc setiap hari

2
Case study progress

Ny. D sudah menyelesaikan 3 siklus pengobatan dengan CAF. Pengobatan terakhir dengan doxorubicin,
cyclophosphamide, and 5-fluorouracil sekitar 12 hari yang lalu. Dia datang ke UGD dengan riwayat demam 2 hari,
menggigil, dan sesak napas. Pada saat datang ke UGD, My. D disorientasi dan agitasi. TTV TD: 86/43, HR: 119, RR: 28,
T: 39.8° C, Sao2 85% tanpa oksigen. Hasil foto Thorax menunjukkan adanya infiltrasi di paru kiri bawah. Hasil lab
menunjukkan Hb: 7,0, Ht: 20%, WBC 15000 mm3, BUN 28 mg/dL, Kreatinin 1.6 mg/dL, dan asam laktat 2.4 mmol/L.

9. Silahkan interpretasi apa artinya dari hasil pemeriksaan darah lengkap? Apa signifikansi dari nilai laktat?

Jawaban :

Silahkan intepretasinapa artinya dari hasil pemeriksaan darah lengkap? Apa signifikasi dari nilai laktat?

Jawab : Dari buku Pedoman Intepretasi Data Klinik, Kemenkes RI 2011 didapatkan hasil
intepretasi :

 Hb : 7,0 (menurun, menghidentifikasi adanya anemia)

 Ht : 20% (menurun, mengidentifikasi adanya anemia)
 WBC : 15.000 mm3 (meningkat, mengidentifikasi adanya infeksi)
 BUN : 28 mg/dL ( meningkat, mengidentifikasi adanya kerusakan ginjal)
 Kreatinin : 1,6 mg/dL (mengidentifikasi adanya kerusakan pada ginjal)
 Asam laktat : 2,4 mmol (meningkat, mengidentifikasi adanya hipoksia jaringan)
 GFR : 39 ( menurun, masuk AKI stage 3) menggunakan rumus
(140−𝑢𝑚𝑢𝑟)𝑋𝐾𝑏𝐵𝐵
GFR :
72𝑋𝑠𝑒𝑟𝑢𝑚 𝑘𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛

Dimana hasil lab menggambarkan bahwa pasien mengalami kerusakan pada ginjal atau
AKI stage 3 dan juga pasien mengalami anemia serta mengalami hipoksia jaringan.

10. Menurut anda apa yang terjadi pada Ny. D dari hasil TTV dan laboratorium?

Jawab :
pasien mengalami hipoksia, tingkat hipoksia sedang yang terjadi pada pasien mengalami anemia karena AKI
stage 3 yang menyebabkan penyebaran oksigen di dalam tubuh terhambat karena kurangnya darah didalam
tubuh sehingga pasien mengalami sesak napas, tekanan darah menurun, dan suhu meningkat dan HR
meningkat. Maka dari itu dari hasil lab menandakan bahwa asam laktat meningkat yang berarti adanya
hipoksia jaringan di dalam tubuh

11. Apa pengobatan yang anda perkirakan perlu diberikan pada Ny. D.

1. - Pemberian Oksigen
- Pemberian suplemen zat besi dan pemberian hormon eritopoietin untuk menangani anemia pada pasien

12. Saat ini dokter menyarankan bolus 500 cc NacL 0.9%, diberikan dalam 2 jam. Jika alarm infus pump berbunyi dan
menunjukkan ada oklusi, apakah yang anda akan lakukan?

Oklusi : Alarm yang terjadi karena adanya sumbatan pada selang infus. Lepas selang infus dan bersihkan
sumbatannya sempai cairan infus benar-nemar mengalir lancer.

3
13. Apakah transfusi perlu diberikan? Jika iya, apa indikasinya? Apa jenis darah yang perlu diberikan? Berapa banyak
darah yang diperlukan?

Ya, Karena HB pasien menurun (7 Mg/dL) yang menyebabkan pasien memerlukan transfuse darah. Selain itu, Indikasi
transfuse lainnya adalah Hipoksia Sedang yang di alami pasien dan anemia yang dialami pasien yang memerlukan
transfusi darah. Pasien memerlukan 5 unit PRC (Packed Red Cell) untuk di-transfusi ke dalam tubuh pasien,
mengingat I unit PRC dapat meningkatkan sekitar 1 Mg/dL HB dan 3% HT. (HB actual pasien : 7 Mg/dL, 5 Unit PRC
dapat meningkatkan 5 Mg/dL, Jika sudah diberikan secara menyeluruh : HB pasien diperkirakan akan meningkat
menjadi 12 Mg/dL dan 35% HT)

14. Apa yang harus diperhatikan atau dilakukan perawat jika Ny. D dilakukan transfusi?

- Persetujuan dari pasien/keluarga

- Pengisian formulir permintaan darah harus jelas dan lengkap

- Penyediaan contoh darah

- Penyimpanan darah

- Pelaksanaan darah

- Pelaksanaan transfusi darah

* Cek dan ricek label darah pasien dengan petugas transporter darah, register, nama, umur, ruang/RS, tanggal
kadaluarsa

* Cek kantong darah: golongan darah sesuai, cross matsch sesuai, macam (WB, PRC, FFFP, dll) kondisi (periksa
keadaan darah apa sesuai warna dll).

* Persiapan set transfusi

* Tidak perlu dihangatkan

* Cek kembali identitas pasien dan label

* Cek dan catat TTV (Tekanan darah, nadi, suhu, respirasi, warna kulit, dan kesadaran)

* Kecepatan: 15 pertama (10-15 tts/menit) dan maintenance (1 cc/kg/jam kurang dari 5 jam bila ada hipovolemi
dan jika ada hipovolemi (atasi dulu dengan kristaloid/koloid pelan dulu pada menit pertama, diguyur cepat
menyesuaikan respon hemodinamik)

* Tindak lanjut

* Infusi NaCl 0.9% gunakan jarum ukuran besar (18-20 G). Pakai macrofilter 170 mikron untuk menyaring
gumpalan/mikroagregates yang terbentuk selama penyimpanan

* Kantong darah dari lemari es jangan diguncang

* Jika lapisan plasma diatas berwarna coklat hitam (tanda hemolisis) darah jangan diberikan

* Sebelum memulai transfusi, ukur dulu tekanan darah, nadi, nafas dan suhu badan

* Darah diteteskan pelan, 100ml pertama jangan lebih cepat dari 10 menit

4
 * 15 menit pertama harus ditunggui disamping pasien, awasi keluhan (awasi keluhan, tekanan darah, nadi, nafas,
suhu adakah rasa gatal, sesak nafas, demam, mual, nyeri pinggang) jika banyak yang dikerjakan oleh perawat minta
kerja sama dengan pasien dan keluarga melaporkan jika pasien mengalami kondisi tersebut

* Jika jantung baik dan tidak ada hipovolemia, batas aman transfusi darah adalah 1 ml/kg/jam (1 unit dalam 3 jam)
atau 1000 ml per 24 jam.

* Satu unit jangan lebih lama dari 5 jam agar tidak tumbuh kuman selama darah berada dalam satu ruangan

* Tidak perlu obat antihistamin, antipiretika atau diuritika sebelum transfusi kecuali ada indikasi khusus, hal ini
karena obat premedikasi mungkin menutupi tanda-tanda awal reaksi transfusi yang lebih berbahaya.

* Evaluasi dan pengukuran diulang tiap jam sampai 2 jam setelah transfusi berakhir.

* Setiap selesai transfusi satu unit, infus set dibilas dengan NaCl sebelum transfusi berikutya.

* Pada transfusi masif pakai micfilter 20 micron untuk menyaring mikro-emboli untuk prevensi “Adul Respiratory
Disstress Syndrome”

* Jangan transfusi pada malam hari jika tidak sangat mendesak.

- Dokumentasi

* dalam setiap pemberian transfusi darah, kita harus selalu mendokumentasikan tindakan yang kita lakukan baik
tidak ada reaksi maupun terjadi reaksi

Case Study Progress

Ny. D lalu dipasangkan intubasi endotrakea, dan dirawat 3 hari di ICU untuk stabilisasi kondisi, support respirasi dan
diberikan antibiotic. Akhirnya Ny. D pulang kembali ke rumah.

15. Apa indikasi Ny. D perlu dipasang intubasi, dirawat di ICU dan diberikan antibiotik?

Indikasi dipasang intubasi pada pasien karena mengalami hipoksia sedang, untuk membuka saluran pernapasan agar
dokter dapat menyalurkan oksigen/ibat obatan kedalam tubuh pasien, dan mencegah terjadinya aspirasi

Pasien juga perlu diperlukan antibiotik untuk mencegah infeksi yang bisa disebabkan oleh penggunaan
ventilator/intubasi yang dapat menyebabkan VAP

16. Apa masalah keperawatan yang dialami oleh Ny. D? tuliskan minimal 5 masalah keperawatan.

5
- gangguan citra tubuh

- resiko infeksi

-kerusakan integritas jaringan

-ketidakstabila nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

-nyeri

17. Temukan di internet atau sumber lain keputusan menteri kesehatan atau undang-undang yang mengatur
kebijakan untuk pasien ca mamae dan kemoterapi, serta BPJS menanggung apa saja untuk pengobatan Ny. D?

UU no 35 tahun 2015 pasal 6 ayat 1,2b,5,6 yang membahas tentang penanggulangan kanker payudara dalam bentuk
pelayanan kesehatan, bersifat kuratif, rehabilitatif, dan paliatif. Dengan tidak mengabaikan tindakan promotif dan
prefentif. Penanggulangan dimaksud seperti : diagnosis, terapi prognosis, dan pelayanan paliatif yang harus
dilaksanakan oleh dokter spesialis tang berwenang di fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan , pelayanan paliatif
harus dilaksanakan secara terpadu untuk memastikan pen8ngkatan kualitas hidup pasien.

biaya yang ditanggung bpjs adalah mulai dari pemeriksaan, skreening, dan bahkan operasi ditanggung penuh oleh
BPJS Kesehatan. Namun ada beberapa pemeriksaan seperti pemeriksaan patologi atas tumor yang diangkat, dibayar
sendiri.

BPJS juga menanggung obat kanker jenis Trastuzumab, merupakan obat penting bagi penderita kanker payudara
kategori Human Edpidermal Growth Factor Receptor-2 (HER2).

(Sumber : bpjsketenagakerjaan.go.id)

18. Apa yang perlu dipersiapkan perawat untuk rencana pemulangan/discharge planning?

-memberikan edukasi kepada pasien untuk kebersihan luka dan perawatan penggantian balutan

- mengedukasi pasien untuk pola makan dan diet HPHT untuk mempercepat penyembuhan luka operasi

19. Keluarga bertanya apakah sebaiknya Ny. D dibawa pulang atau dirawat di rumah sakit saja? Apa respon yang
akan anda berikan? Hubungkan dengan pendekatan person centred care.

Dilihat dari kondisi Ny.D, sebaiknya Ny.D tetap dirawat di Rumah sakit agar mendapat perawatan yang baik dari tim
medis, jika kondisi Ny.D susah membaik dan tidak membutuhkan perawataan lanjut boleh dirawat di rumah.

6
7