LAPORAN KASUS 4 Adriel Wiemputra Wangsa

Tanggal pelaksanaan : 01/2023

Sumber data : Rumah sakit
Narasumber : Dokter pendamping, Dokter spesialis
Peserta hadir : Peserta PIDI
Nama pendamping : dr. Rini Ernawati, Sp.PD
Jenis laporan : Kegiatan sebatas dipaparkan ke pendamping
Topik kegiatan : medik
Judul laporan : hiperemesis gravidarum

SUBJECTIVE
I. DATA PASIEN
Nama : Ny. M
Usia : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Obstetri : G2P0A1 gravid 11 minggu

II. DATA RINGKASAN PENYAKIT

Keluhan Utama: Mual dan muntah
Riwayat penyakit sekarang
Muntah yang memberat sejak tadi pagi, keluar makanan dan cairan. Muntah >10 kali.
Muntah sudah sejak kemarin. Tidak bisa makan dan minum. Seluruh badan lemas.
Riwayat penyakit dahulu
Tidak ada

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda vital
Tensi: 90/60 mmHg, Nadi: 100x/menit, Respirasi: 20x/menit, Suhu: 36.2°C, SpO2: 98%
Keadaan umum: lemas, Kesadaran: Compos Mentis
Mata: Conjunctiva anemis -/- , sklera ikterik -/-, mata cowong +/+
Colli: pembesaran KGB -, JVP tidak meningkat
Thorax: simetris, sonor +/+
Pulmo: vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Cor: bunyi jantung s1 s2 murni, reguler, murmur-, gallop-
Abdomen: supel, bising usus+, timpani, nyeri tekan-
Ekstremitas: akral hangat, CRT<2 detik, edema -/-/-/-

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab (9/11/2022)
Hemoglobin 15,0 Hitung jenis 15,2 / 7,9 / 76,1 / 0,4 / 0,4

Leukosit 10.800 GDS 102

Trombosit 285.000 Natrium 134,3

Hematokrit 39,5 Kalium 3,40

 Antigen negatif PCR negatif
Covid-19 Covid-19

Rontgen Thorax: Pulmo dan Cor tidak tampak kelainan.

EKG: NSR 90 bpm

V. DIAGNOSIS AWAL
G2P0A1 dengan vomitus frekuens dan dehidrasi

OBJECTIVE: HYPEREMESIS GRAVIDARUM

I. EPIDEMIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO

Insidensi mual dengan atau tanpa muntah terjadi pada hingga 90% kehamilan. Pada sebuah
studi yang menggunakan skoring PUQE (Pregnancy-Unique Quantification of Emesis),
didapatkan 88% ibu hamil melaporkan gejala, di mana 29,4 % dengan gejala ringan, 52,2
dengan gejala sedang, dan 6,4% dengan gejala berat.
Perempuan yang pernah mengalami mual dan muntah terkait medikasi berbasis estrogen,
mabuk gerak, atau migraine, memiliki risiko lebih tinggi mengalami mual dan muntah selama
kehamilan. Risiko lain yaitu gestasi multipel, gejala pada kehamilan sebelumnya, mola
hidatiform, tidak mengkonsumsi vitamin sebelum 6 minggu gestasi, dan gangguan refluks
lambung.

II. MANIFESTASI KLINIS

Gejala biasanya muncul pada 5-6 minggu gestasi, dengan puncak 9 minggu, dan biasanya
menurun pada usia 16-20 minggu. Namun gejala dapat berlanjut hingga trimester ketiga pada
15-20% pasien dan berlanjut hingga persalinan pada 5% pasien. 60% pasien asimtomatik 6
minggu setelah onset mual, sehingga etiologi lain harus dicari apabila muntah terjadi pada
setengah sisa kehamilan atau bertahan hingga beberapa hari post partum. Meskipun terdapat
istilah “morning sickness”, gejala dapat muncul pada waktu manapun hingga sepanjang hari.

III. DIAGNOSIS
Diagnosis mual dan muntah pada kehamilan berdasarkan gejala mual dan muntah yang terjadi
akibat kehamilan, tanpa adanya etiologi lain. Hiperemesis gravidarum (HEG) dianggap
sebagai spektrum akhir dari derajat keparahan mual dan muntah pada kehamilan.

Kriteria diagnosis umum HEG adalah muntah persisten disertai penurunan berat badan
prepartum kurang dari 5% disertai ketonuria yang tidak berhubungan dengan penyebab lain.
Secara alternatif diagnosis dapat juga ditegakkan apabila terdapat muntah >3 kali per hari
dengan penurunan berat badan lebih dari 3 kg atau 5% berat badan dengan adanya ketonuria.

Konsensus internasional juga menyusun kriteria yang sederhana untuk HEG, di mana:
- Gejala bermula pada awal kehamilan, di bawah usia gestasi 16 minggu
- Mual dan/atau muntah yang berat
- Pasien tidak mampu makan/minum dengan normal
- Aktivitas sehari-hari terbatas
 -
IV. EVALUASI
Evaluasi awal:
- Berat badan
- Pengukuran tekanan darah dan nadi
- Pemeriksaan laboratorium
- Konfirmasi viabilitas fetus
- Pemeriksaan USG obstetri untuk menilai jumlah fetus atau ada tidaknya mola
hidatidosa
Pemeriksaan laboratorium bertujuan menilai derajat keparahan penyakit, menilai status
cairan/metabolik, identifikasi kemungkinan etiologi lain, dan memandu terapi pengganti
cairan.
Pemeriksaan laboratorium awal:
- Elektrolit serum
- Keton urin
Pemeriksaan laboratorium yang lebih lengkap berdasarkan kebutuhan:
- Ureum, kreatinin
- Hitung darah lengkap
- Kimia hati
- Amilase/lipase
- Fosfor, magnesium, kalsium
- Fungsi tiroid
Abnormalitas hasil pemeriksaan laboratorium yang dapat ditemukan adalah:
- Hipokalemia dan hipokloremia dengan alkalosis metabolik. Ketosis dapat juga terjadi
bila asupan kalori minimal.
- Peningkatan hematokrit menandakan hemokonsentrasi akibat deplesi volume.
- Peningkatan ureum dan urine specific gravity. Kreatinin akan meningkat apabila
hipovolemia cukup berat.
- Peningkatan kimia hati terjadi pada 50% pasien yang di rawat inap dengan
hiperemesis. Peningkatan ALT lebih berat dibandingkan AST.
- Peningkatan amilase/lipase terjadi pada 10-15% pasien, hingga 5 kali lipat.
- Hipertiroid fisiologis dapat terjadi pada 3-11% pasien pada kehamilan awal oleh
karena kadar HCG yang tinggi yang memiliki efek stimulasi reseptor TSH. Banyak
pasien HEG memiliki level serum T4 yang tinggi dan TSH yang rendah.

V. DIAGNOSIS BANDING
Mual dan muntah yang terjadi setelah 10 minggu kehamilan biasanya tidak mengarah pada
mual dan muntah pada kehamilan. Preeklampsia, HELLP syndrome, dan acute fatty liver
pada kehamilan juga menyebabkan mual dan muntah, namun lebih umum disertai hipertensi
dan trombositopenia. Hiperparatiroidisme pada kehamilan jarang, namun dapat
dipertimbangkan karena hiperkalsemia dapat menyebabkan muntah. Pada pasien dengan
diabetes tidak terkontrol, gastroparesis dapat juga menyebabkan mual dan muntah.

VI. TATALAKSANA
Selama tatalaksana HEG ada beberapa tujuan yang perlu dicapai, yaitu: menentukan derajat
keparahan penyakit; koreksi cairan, ketonuria dan elektrolit; mengurangi gejala dan
meningkatkan kualitas hidup; mencegah komplikasi; dan meminimalisir efek fetus dari
pengobatan yang diberikan.
a. Manajemen mual sebagai gejala primer
Perubahan pola makan
- Makan sebelum terasa lapar untuk mencegah perut kosong. Lalu kecepatan
makan diperlambat, volume sedikit, dengan frekuensi lebih sering.
- Minum sebaiknya dingin, bening, dan berkarbonasi atau asam, dan diminum
sedikit-sedikit menggunakan sedotan
- Mencegah faktor pencetus seperti ruangan yang bau, lembab, dan panas.
Hindari berbaring setelah makan. Jaga kebersihan gigi dan mulut.
- Konsumsi makanan yang mengandung jahe
Farmakoterapi
- Monoterapi pyridoxine: 10-25 mg setiap 6-8 jam, maksimum 100 mg/hari
- Doxylamine-pyridoxine (10 mg: 10 mg): bila monoterapi tidak berhasil.
Dosis hingga 4 kali sehari
b. Manajemen muntah tanpa hipovolemia
- Antihistamine (antagonis H1) merupakan pilihan apabila kombinasi
doxylamine-pyridoxine tidak berhasil (Second line)
- Dimenhydrinate: 25-50 mg setiap 4-6 jam PO / 50 mg setiap 4-6 jam
IV
- Diphenhydramine: 25-50 mg setiap 4-6 jam PO / 10-50 mg setiap 4-6
jam IV
- Dopamine antagonist (Second line)
- Metoclopramide: 5-10 mg PO / IV / IM setiap 6-8 jam
- Promethazine: 12.5-25 mg setiap 4 jam PO / transrectal
- Serotonin antagonist (Third line)
- Ondansetron: sebaiknya tidak dimulai kecuali kombinasi 2 jenis
antiemetik oral first-second line gagal. Terdapat risiko kelainan
kongenital bila digunakna pada trimester pertama. Dosis Ondansetron
4 mg PO / IV setiap 8 jam.
- Terapi adjuvan
- Agen pengurang asam lambung: proton pump inhibitor, H2 receptor
antagonist
- Gabapentin: masih membutuhkan bukti penelitian lebih lanjut
c. Manajemen muntah dengan hipovolemia
1. Rawat jalan
- Pada pasien dengan hipovolemia namun dengan keseimbangan
elektrolit yang masih baik, terapi antiemetik dan pengganti cairan di
IGD dapat dilakukan dan pasien dipulangkan bila keluhan berkurang.
- Terapi pengganti cairan:
- Awal: Ringer Lactate hingga 2 L dalam 3-5 jam
- Lanjutan: pada pasien normokalemia, berikan D5 NS 0.45%
dengan 20 mEq KCl pada 150 ml/jam. Dextrose infusion
ditunda hingga pasien sudah diberikan thiamine di awal,
untuk mencegah risiko ensefalopati.
- Vitamin dan mineral
- Thiamine (B1) diberikan 100 mg IV bersama terapi awal
cairan, dan dilanjutkan 100 mg/hari selama 2-3 hari.
- Vitamin lain: multivitamin, magnesium, kalsium, fosfor
 2. Rawat inap
- Indikasi: apabila terdapat muntah persisten setelah terapi antiemetik
dan pengganti cairan diberikan, dan terdapat ketidakseimbangan
elektrolit.
3. Farmakoterapi
a. Ondansetron: diberikan apabila terdapat muntah persisten. Setelah
pasien stabil, ondansetron dihentikan dan diganti alternatif lain
(dimenhydrinate, metoclopramide, promethazine)
b. Glucocorticoid: diberikan dalam jangka waktu pendek bila gejala
refrakter; Methylprednisolone 16 mg setiap 8 jam selama 48-72 jam.
4. Nutrisi
a. Istirahatkan saluran cerna dalam jangka pendek selama terapi cairan,
lalu kembali dimulai per oral dengan cairan yang hambar dan
makanan rendah lemak.

ASSESSMENT
Hiperemesis gravidarum

PLANNING
IGD (9/11/2022)
Inj ondansetron 4 mg IV
Piridoksin 10 mg tab PO
Infus NS loading 300 cc lanjut 20 tpm
Konsul dokter spesialis Obgyn

Bangsal (10/11/2022)
S: mual berkurang, masih lemas
O:
T: 90/60, N: 90, R: 20, t: 36.2°C, SpO2: 98%
KU: lemas, kesadaran CM
Akral hangat, nadi kuat, CRT<2 dtk
A: hiperemesis gravidarum
P:
IVFD RL + D5 + Neurobion 20 tpm
Inj Ondansetron 2x4 mg IV
Asam folat 1x1 tab PO
Piridoksin 2x10 mg tab PO

Bangsal (11/11/2022)
S: mual berkurang, lemas berkurang
O:
T: 100/80, N: 80, R: 20, t: 36.2°C, SpO2: 98%
KU: baik, kesadaran CM
Akral hangat, nadi kuat, CRT<2 dtk
A: hiperemesis gravidarum
P:
IVFD RL + D5 + Neurobion 20 tpm
Inj Ondansetron 2x4 mg IV
Asam folat 1x1 tab PO
Piridoksin 2x10 mg tab PO

Instruksi pulang (12/11/2022)

Ondansetron 2x4 mg PO
Asam folat 1x1 tab PO
Piridoksin 2x10 mg PO