HIPEREMESIS GRAVIDARUM

Definisi
• Hyperemesis gravidarum adalah muntah yang terjadi
pada awal kehamilan sampai umur kehamilan 20
minggu.
Etiologi
Penyebab pasti belum diketahui, namun diperkirakan akibat :
• Hormonal
• HCG yang meningkat
• Psikologik
• Helicobacter pylori (Frigo dkk, 1998)
• Gangguan metabolik dan sistem endokrin
• Gangguan pengosongan lambung
Faktor Predisposisi
• Primigravida, mola hidatidosa dan kehamilan ganda.
• masuknya villi chorialis dalam sirkulasi maternal dan
perubahan metabolik saat hamil.
• Faktor organik : GERD, hernia diafragmatika, achalasia
• Alergi
• Faktor psikologik
• Faktor endokrin :DM, hyperthyroid
Patofisiologi
Patofisiologi Muntah
Gejala klinis
1. Muntah yang hebat

2. Mual dan sakit kepala terutama pada pagi hari (morning sickness)

3. Nafsu makan turun

4. Berat badan turun

5. Nyeri epigastrium

6. Lemas

7. Rasa haus yang hebat

8. Gangguan kesadaran
Klasifikasi
1. Tingkat 1

– Muntah yang terus menerus,

– timbul intoleransi terhadap makanan dan minuman,

– berat badan menurun,

– nyeri epigastrium,

– muntah pertama keluar makanan, lendir dan sedikit cairan empedu,

– Nadi meningkat sampai 100 x/mnt, dan tekanan darah sistolik menurun.

– Mata cekung dan lidah kering, turgor kulit berkurang, dan urin sedikit tetapi

masih normal.
Klasifikasi
1. Tingkat 2

– Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum

dimuntahkan,

– haus hebat, subfebris, nadi cepat lebih dari 100- 140 x/mnt,

– tekanan darah sistolik menurun,

– apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadang ikterus, aseton, bilirubin

dalam urin

– berat badan cepat menurun.

Klasifikasi
3. Tingkat 3

– Gangguan kesadaran (delirium-koma),

– Muntah berkurang atau berhenti, tetapi dapat terjadi

ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, bilirubin,
dan proteinuria dalam urin.
Diagnosis Klinis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan
pemeriksaan penunjang.

Hiperemesis gravidarum apabila terjadi:

1. Mual muntah berat

2. Berat badan turun > 5% dari berat sebelum hamil

3. Ketonuria

4. Dehidrasi dan Ketidakseimbangan elektrolit

Anamnesis
• Mual dan muntah berat >10kali/24jam

• Mual muntah sering muncul di pagi hari

• Nafsu makan menurun

• Mengganggu aktivitas
Pemeriksaan Fisik
1. Pemeriksaan tanda vital: nadi meningkat 100x/mnt, tekanan darah
menurun (pada keadaan berat), subfebris, dan gangguan kesadaran
(keadaan berat).

2. Pemeriksaan tanda-tanda dehidrasi: mata cekung, bibir kering, turgor

berkurang.

3. Pemeriksaan generalis: kulit pucat, sianosis, berat badan turun> 5%

dari berat badan sebelum hamil, uterus besar sesuai usia kehamilan,
pada pemeriksaan inspekulo tampak serviks yang berwarna biru.
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium

1. Darah: kenaikan relatif hemoglobin dan hematokrit.

2. Urinalisa: warna pekat, berat jenis meningkat, pemeriksaan

ketonuria.

Pemeriksaan USG:

1. Penentuan usia kehamilan

Tatalaksana
Non Farmakologi

1. Usahakan makan sebelum lapar dengan makanan ringan (snack, roti) agar lambung tidak
kosong seperti pada saat bangun tidur di pagi hari

2. Istirahat dan menghindari makanan yang merangsang, seperti makanan pedas, makanan
berlemak

3. Menu makanan yang banyak mengandung protein juga memiliki efek positif karena bersifat
eupeptic dan efektif meredakan mual.

4. Manajemen stres juga dapat berperan dalam menurunkan gejala mual

5. Biasakan makan porsi kecil tetapi lebih sering

6. Minum air sekitar 30 menit sebelum atau sesudah makan makanan padat

7. Mengusahakan kecukupan nutrisi ibu, termasuk suplemantasi vitamin dan asam folat di
awal kehamilan.

8. Hindari konsumsi suplemen besi

Tatalaksana
Farmakologi
Golongan obat untuk tatalaksana HEG
• Vitamin: B6 (piridoksin) ko-enzim tryptophan jadi niacin

• Antihistamin (histamine 1 receptor antagonist)

– MOA: inhibit emetic receptor in central

– Promethazine, cyclizine, cinnarizine, doxylamine dan dimenhydrinat.

• Agen-agen prokinetik (dopamine antagonist)

– MOA: increase gastric motility

– Metoclopramide , domperidone

• Antagonis reseptor 5-hydroxytryptamine3 (5HT3)

– MOA: menghambat rangsang muntah ke reseptor pusat

– ondansentron
 Farmakologi

1. Terapi inisial

– Pyridoxine 10-25mg 3kali sehari PO (max dose 200mg/hari)

– Kombinasi doxylamine 10mg + pyridoxine 10mg 4kali/hari P2.

2. Terapi lini kedua (jika doxylamine-pyridoxine tak efektif)

– Hentikan terapi lini pertama

– Diphenhydramine 25-50mg 4x/hari PO atau 10-50mg /6jam IV

– Meclizine 25mg 4x/hari PO

– Dimenhydrinaye 5-50mg 4x/hari PO atau 50mg IV atau 50-100mg 4x/hari suppos

 Farmakologi

3. Terapi lini ketiga

– Metoclopramide 10mg 3x/hari PO, IV, IM

– Metoclopramide 1,2-1,8mg /jam IV + diphenhydramine 50mg/6jam IV

• RCT  efektiftas metoclopramide 10mg = promethazine 25mg = ondansentron 4mg

• Kombinasi metoclopramide + pyridoxine PO memberikan hasil yang lebih baik

ketimbang monoterapi

• ES: tardive dyskinesia (gerakan involunter dan repetitiv dari tubuh)

ekstrapiramidal disorder

– Proclorperazine 5-10mg PO, IV, IM setiap 6 jam atau 25mg suppos 2x/hari

– Promethazine 12,5-25mg PO, suppos, IM setiap 4 jam

 Farmakologi

4. Terapi lini keempat

– Ondansentron : golongan favorit untuk mual muntah pada wanita yg tak
hamil
• Penggunaan untuk kehamilan masih kontroversianomali
cardiovascular (septal defect)
• Dosis: odr 4mg 3x/hari PO, IV, max dose: 16mg/hari
• Alternative route: odr subcutaneous via microinfusion pump
• ES: sakit kepala, konstipasi, demam
• Penelitian:
– Lebih efektif dari metoclopramide untuk muntah
– Sama efektif dengan doxylamine-pyridoxine

5. Terapi adjuvan/tambahan
– Obat anti asam lambung  PPI, antasid, H2 bloker
6. Terapi alternative

Akupresur  penekanan pada titik neiguan

Konseling dan Edukasi
1. Memberikan informasi kepada pasien, suami, dan keluarga
mengenai kehamilan dan persalinansuatu proses fisiologik.

2. Memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang

muntah merupakan gejala fisiologik pada kehamilan muda dan
akan hilang setelah usia kehamilan 4 bulan.

3. Hindari kelelahan pada ibu dengan aktivitas berlebihan.

4. Memperhatikan kecukupan nutrisi ibu, dan sedapat mungkin

mendapatkan suplemen asam folat di awal kehamilan.
Komplikasi
• Dehidrasi

• Imbalance elektrolit
Prognosis
Prognosis umumnya bonam dan sangat memuaskan jika dilakukan
penanganan dengan baik. Namun jika tidak dilakukan
penanganan yang baik pada tingkat yang berat, kondisi ini dapat
mengancam nyawa ibu dan janin.

• Ad vitam: Bonam

• Ad functionam: Bonam

• Ad sanationam: Bonam
Ilustrasi Kasus
 IDENTITAS

Nama Pasien : Ny. NR Nama Suami : Tn. M

Umur : 28 tahun Umur : 37 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama/suku : Islam/melayu Agama/suku : Islam/melayu
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jl. Perjuangan
No. MR : 333908
ANAMNESIS
Seorang pasien masuk bangsal kebidanan dan
kandungan RSUD Kota Dumai pada tanggal 14
Januari 2018 jam 22.20 WIB

Keluhan Utama:
Mual dan muntah sejak sejak 1 bulan yang lalu SMRS
 Riwayat Penyakit Sekarang:

• Pasien masuk bangsal kandungan dan kebidanan RSUD Kota Dumai

via IGD tanggal 14 januari 2018 jam 22.20 dengan keluhan mual dan
muntah yang semakin berat sejak 3 hari yang lalu. Mual muntah
awalnya hanya terjadi pada pagi hari, namun sejak 3 hari sebelum
masuk RSUD Dumai muntah yang dialami >10 kali per hari dengan
volume kurang lebih 1/2 - 3/4 gelas besar. Isi yang dimuntahkan
berupa makanan dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya, pada
muntahan terdapat darah kurang dari 1 sendok teh.

• Keluhan mual dan muntah semakin bertambah berat bila setelah

makan dan minum dan berkurang saat istirahat. Selain itu pasien
juga mengeluh badan terasa lemas sehingga tak mampu melakukan
aktivitas sehari-hari seperti biasanya, bibir terasa kering, nafsu
makan dirasakan menurun karena pasien takut muntah. BAB dan
BAK dirasakan semakin menurun. Pasien juga mengeluh nyeri ulu
hati, batuk dan kadang-kadang sesak nafas.
 Lanjutan

• Batuk di rasakan sejak 10 hari yang lalu, batuk tidak

berdahak dan tidak berdarah dan terasa memberat
saaat malam hari. Sesak yang dirasakan memberat jika
beraktifitas dan berkurang jika istirahat.
• Pasien mengaku tidak ada permasalahan dalam
kehidupan rumah tangganya maupun dalam
pekerjaan. Hari Pertama Haid Terakhir yaitu 9
november 2017 dengan taksiran tanggal persalinan 16
Agustus 2018.
Riwayat Hamil Muda:
• Mual dan muntah (+)
Riwayat Hamil Tua: -
Riwayat Ante Natal Care (ANC) :
• Pasien melaksanakan ANC baru 1 kali di bidan.
Riwayat Obat
• Mengkonsumsi vitamin asam folat dari bidan
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat hipertensi (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat asma sejak masih kecil (-)
• Riwayat trauma (-)
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Haid:
• Menarchea : 12 tahun
• Haid : Teratur, durasi siklus 28 hari
• Lama : ± 7 hari
• Volume perdarahan : Ganti pembalut 2kali/hari
• HPHT : 09-11-2017

Riwayat Perkawinan:

Merupakan pernikahan yang pertama dan sudah sudah berjalan 3 tahun.

Menikah tahun 2014

Riwayat Keluarga Berencana (KB) :

Pernah 1 kali KB suntik setelah lahir anak pertama

P ke- Metode Tempat Penolong Tahun JK BBL

G1P1 PN RSUD Bidan 2014 LK 2800

Dumai (aterm)

G2 Miss - - 2016
Abortion
PEMERIKSAAN FISIK
Status Internus

• Keadaan umum : Tampak sakit sedang

• Kesadaran : Composmentis Cooperatif

• Keadaan gizi : Baik

• Berat badan : 48 kg BB sebelum hamil: 51 kg

• Tinggi badan : 155 cm

• Vital sign
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 104 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit
Suhu : 37,80C
Kepala dan Leher

• Mata : mata cekung (+/+), palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)

• Mulut: bibir kering

Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan

• Palpasi : tidak diperiksa

• Perkusi : tidak diperiksa

• Auskultasi : Vesikuler kiri dan kanan, wheezing (-/-), rhonki (-/-)

Jantung

• suara bising jantung I & II reguler

Abdomen

• Inspeksi : Turgor kulit menurun, BU (+)

• Palpasi : hepar dan lien tidak membesar

Ekstremitas

Edema (-), Akral hangat (+), CRT < 2 detik

Status Ginekologi
• Muka : Chloasma gravidarum (-)
• Mammae : Hiperpigmentasi areola (+)
• Abdomen :
– Inspeksi : Striae gravidarum (-)

– Palpasi : TFU 1 jari diatas shympisis

– Auskultasi DJJ : -

• Genitalia eksterna : -
• Genitalia interna: -
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium:
• Darah lengkap
– Hb : 13,4 mg/dl
– Leukosit : 6.300 mm3
– Trombosit : 185.000 mm3
– Hematokrit : 39%

• Hemostasis : Tidak dilakukan

• Pemeriksaan gula darah : Tidak dilakukan

• Faal hati : Tidak dilakukan

• Faal ginjal : Tidak dilakukan

• Urinalisis : Tidak dilakukan

 USG

• Gravid tunggal hidup

intrauterine sesuai
umur kehamilan 9-10
minggu.
DIAGNOSA KERJA
G3P1A1h1 gravid 9-10 minggu + Hiperemesis Gravidarum + ispa

PENATALAKSANAAN
• Observasi kondisi ibu dan janin
– Pantau tanda vital
• IVFD RL 16tpm + Drip ondansentron 1 amp
• Inj.Ranitidin 1 amp/12 jam
• Antasida syrup 3x2 cth
• Ambroxol syrup 3x2 cth
• PCT 3x1 tab
• Oksigen 2liter (k/p)
RENCANA TINDAKAN
• Rawat inap

Prognosis
• Dubia ad bonam
 Tanggal SOAP
15 Januari 2018 S: Mual (+) dan muntah 5x, nyeri ulu hati, batuk (+), sesak (-)
07.00 O: Vital sign
TD: 110/70mmHg N: 98x/menit RR: 18x/menit T: 36,7oC DJJ: -
A: G3P1A1H1 gravid 9-10 minggu + HEG + ISPA
P: Terapi
- IVFD RL 16tpm + Drip ondansentron 1 amp - PCT 3x1 tab
- Asam folat 1x1 tab - Ambroxol syrup 3x2 cth
- Antasida syrup 3x2 cth - Rencana USG

16 Januari 2018 S: Mual (+) dan muntah 3x, nyeri ulu hati, batuk (+), sesak (-)
07.00 O: Vital sign > TD: 100/70mmHg N: 86x/menit RR: 20x/menit T: 36,5oC DJJ: -
A: G3P1A1H1 gravid 9-10 minggu + HEG + ISPA
P: Terapi
- IVFD RL 16tpm - PCT 3x1 tab
- Asam folat 1x1 tab - Ambroxol syrup 3x2 cth
- Clobazam 2x1 tab - Antasida syrup 3x2 cth
- Ondansetron 3x1 tab
 Tanggal SOAP
17 Januari 2018 S: Mual (-) dan muntah (-), batuk (+), sesak (-)
07.00 O: Vital sign > TD: 110/80mmHg N: 82x/menit RR: 18x/menit T: 36,7oC DJJ: -
A: G3P1A1H1 gravid 9-10 minggu + HEG + ISPA
P: Terapi
- IVFD RL 16tpm - PCT 3x1 tab
- Asam folat 1x1 tab - Ambroxol syrup 3x2 cth
- Antasida syrup 3x2 cth - Clobazam 2x1 tab
- Ondansetron 3x1 tab

18 Januari 2018 S: Mual (+) dan muntah (-), batuk (+), sesak (-)
07.00 O: Vital sign > TD: 110/80mmHg N: 83x/menit RR: 19x/menit T: 36,5oC DJJ: -
A: G3P1A1H1 gravid 9-10 minggu + HEG + ISPA
P: Terapi
- IVFD RL 16tpm - PCT 3x1 tab
- Asam folat 1x1 tab - Ambroxol syrup 3x2 cth
- Clobazam 2x1 tab - Antasida syrup 3x2 cth
- Ondansetron 3x1 tab
Aff infus, Pasien sudah dibolehkan pulang

Temuan Praktik
• Anamnesis
– Mual muntah berat menetap
– Trimester 1 (UK 9-10 mg)
– Aktivitas terganggu
• Pemeriksaan fisik
– TD: 110/70mmHg
– Nadi: 104x/menit
– Mata cekung dan turgor kulit
menurun
– Penurunan BB
• BB sebelum hamil= 51kg
• BB saat ini= 48kg
Analisis Kasus
Teori
• Anamnesis:
– Sesuai teori bahwa HEG merupakan kondisi
mual muntah yang menetap sampai
menggangu aktivitas
– terjadi pada awal kehamilan sampai umur
kehamilan 20 minggu
• Pemeriksaan fisik
– Sesuai teori yg mengatakan terjadi
penurunan tek. Sistolik dan peningkatan
frekuensi nadi
– Terdapat penurunan BB
– Terjadi dehidrasi yg dibuktikan dengan
tanda-tanda dehidrasi
 Analisis Kasus
Teori
Temuan Praktik
• Pem. penunjang
• Pem. penunjang
– Teori mengatakan bisa terjadi
– Hematokrit= 39% (masih
peningkatan kadar hematokrit
dalam batas normal, range
– Teori mengatakan bahwa bisa
34,9-44,5%)
terdapat kadar keton yang tinggi
– Urinalisa: tidak dilakukan
dalam urin ketonuria.
pemeriksaan
– USG dapat digunakan untuk
– USG: janin tunggal berada di
mencari tahu kemungkinan
intrauterine dan kehamilan
kehamilan degan janin ganda
normal sesuai UK
ataupun kondisi mola hidatidosa
Kesimpulan
• Pasien didiagnosa dengan hiperemesis gravidarum berdasarkan hasil dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Penyebab
terjadinya hiperemesis gravidarum ini belum diketahui secara pasti.

• Penanganan yang diberikan pada pasien ini adalah terapi cairan, diet, obat-
obatan dan psikoterapi. Dilakukan monitoring keluhan, vital sign, cairan
masuk, cairan keluar, ketonuria dan BB. Dalam perjalanannya penderita
mengalami perbaikan keadaan umum, keluhan muntah-muntah sudah tidak
dikeluhkan lagi.