RESUME

Analisis Praktik Transfusi Pada Populasi Wanita Perancis Dengan

Perdarahan Postpartum Berat

Pembimbing :

dr. Aulia Rahman, Sp.OG.,M.Sc

Penyusun :
Nurmila Baitika Devi
2017.04.200.314

BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

RSAL DR. RAMELAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HANG TUAH
SURABAYA
2020
Hari/Tanggal : Selasa , 13 Oktober 2020
Judul : Analisis Praktik Transfusi Pada Populasi Wanita Perancis Dengan
Perdarahan Postpartum Berat
Pembimbing : dr. Aulia Rahman, Sp.OG.,M.Sc
Penyaji : Firza Nurul Ziana (201904200084)
Moderator : Rizky Silvianingrum (201704200331)
Notulen : Nurmila Baitika Devi (201704200314)

Abstrak
 Latar belakang : Transfusi adalah terapi utama perdarahan postpartum berat, tetapi
deskripsi tentang praktik transfusi berbasis populasi masih sedikit.
 Tujuan penelitian retrospektif berbasis populasi Perancis ini adalah untuk
menggambarkan praktik transfusi pada wanita dengan perdarahan postpartum
berat dan kepatuhan terhadap guideline.
 Metode : Data penelitian berasal dari penelitian prospektif sebelumnya berbasis
populasi dari 182.309 persalinan di Prancis dari tahun 2012 sampai 2013.
 Hasil : Pada 1495 wanita dengan perdarahan postpartum berat (0,8% dari seluruh
jumlah persalinan), 35,1% tidak mendapat transfusi, 50,0% mendapat transfusi
selama perdarahan aktif dan 14,9% secara eksklusif setelah dilakukan kontrol
perdarahan. Dari 697 wanita dengan kadar hemoglobin <7 g /dL, 21,4% tidak
mendapat transfusi. Pada 747 wanita yang ditransfusi selama perdarahan aktif,
68,8% juga menerima fresh frozen plasma (FFP)(rasio FFP dengan eritrosit 0,5 dan
1 dalam 80,4%). 44 % menerima konsentrat fibrinogen (termasuk 37,4% dengan
kadar fibrinogen plasma >2 g/L) dan 8,6% menjalani transfusi masif. Di antara 223
wanita yang ditransfusi setelah perdarahan terkontrol, 5,4% menerima FFP dan
13% memiliki kadar hemoglobin >7 g/dL.
 Kesimpulan: Satu dari lima wanita dengan perdarahan postpartum berat dan
konsentrasi hemoglobin rendah tidak menerima transfusi darah, hal ini tidak sesuai
dengan rekomendasi nasional Prancis. Transfusi berlebihan terjadi pada wanita
yang mengalami perdarahan terkontrol. Penggunaan alat untuk membantu dokter
dalam pengambilan keputusan transfusi harus dikembangkan.
Pendahuluan
 Perdarahan postpartum berat (SPPH) terjadi pada 1% persalinan di negara dengan
sumber daya tinggi dan merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas ibu
yang parah di seluruh dunia.
 Transfusi darah merupakan komponen penting dari manajemen SPPH dengan
menjaga volume darah yang bersirkulasi dan oksigenasi jaringan, dan untuk
dukungan hemostatik.
 Tujuan dari studi retrospektif ini adalah untuk mendeskripsikan praktek transfusi
pada wanita dengan SPPH berdasarkan data dari studi prospektif berbasis
populasi.
 Data ini memberikan gambaran tentang praktik transfusi pada SPPH, membantu
dokter dalam pengambilan keputusan dan mengidentifikasi area yang berkinerja
baik atau buruk.

Metode
 Populasi berasal dari studi EPI-MOMS, sebuah studi berbasis populasi
observasional prospektif tentang morbiditas akut ibu yang parah, dilakukan selama
satu tahun di 119 unit bersalin dan 136 unit perawatan intensif 6 wilayah Prancis
(April 2012 hingga November 2013; 182.309 pengiriman).
 Perawat mengidentifikasi wanita dengan morbiditas maternal akut yang parah dan
kelengkapan pemeriksaan kasus divalidasi dengan tinjauan buku catatan
persalinan, catatan kelahiran, database pulang rumah sakit dan catatan
laboratorium. Informasi rinci tentang karakteristik sosiodemografi, riwayat medis
dan kebidanan, perawatan antenatal, persalinan dan rawat inap kebidanan
dikumpulkan dari grafik medis.
 Populasi penelitian termasuk semua wanita dari studi EPIMOMS yang memiliki
SPPH, yang didefinisikan sebagai perdarahan dengan setidaknya satu dari kriteria
berikut:
a. kehilangan darah> 1500 mL,
b. transfusi empat unit sel darah merah (RBC) atau lebih,
 c. embolisasi arteri,
d. bedah uterus konservatif (jahitan ligasi arteri atau kompresi uterus),
e. histerektomi,
f. disfungsi organ akut (disfungsi kardiovaskular, pernapasan, ginjal, hati atau
neurologis),
g. masuk ke unit perawatan intensif,
h. anemia postpartum akut berat (kadar hemoglobin (Hb) < 7 g / dL) jika tidak
ada anemia kronis,
i. trombositopenia akut <50.109 / L,
j. koagulopati intravaskular diseminata (DIC), atau kematian ibu.
 analisis dibatasi pada wanita dengan SPPH primer yang tidak diantisipasi strategi
transfusi sehingga didapatkan (n = 1495).
 Wanita dengan SPPH dikelompokkan berdasarkan:
a. transfusi dimulai selama perdarahan aktif  jika transfusi sel darah merah
dimulai sebelum kontrol perdarahan
b. transfusi dimulai setelah kontrol perdarahan  jika transfusi sel darah merah
dimulai setelah waktu kontrol perdarahan.
 Praktik transfusi memperhatikan :
a. jenis dan jumlah total produk darah yang diberikan,
b. interval antara diagnosis PPH dan dimulainya transfusi RBC dan antara
pemberian pertama RBC dan fresh-frozen plasma (FFP) atau konsentrat
fibrinogen (FC),
c. rasio FFP: RBC diberikan dalam waktu tiga jam setelah transfusi RBC
pertama
d. kadar Hb terakhir diukur sebelum transfusi.
 Guideline Perancis
a. Indiikasi transfusi jika hemodinamik tidak stabil dan /atau untuk
mempertahankan Hb 7-10 g /dL
b. Transfusi dimulai ketika kadar Hb <7 g / dL
c. Pemantauan kadar fibrinogen plasma
 Pada SPPH, transfusi FFP dianjurkan lebih awal menggunakan rasio FFP: RBC
yaitu 1: 2 dan 1: 1. Administrasi FC atau FFP juga disarankan jika kadar fibrinogen
plasma <2 g /dL.
 Ketidakpatuhan terhadap pedoman transfusi Prancis
a. Jika tidak ada pemberian transfusi pada Hb <7 g / dL
b. Transfusi sel darah merah pada Hb> 10 g / dL
c. FFP dini dan transfusi RBC dengan rasio FFP: RBC lebih rendah dari 1: 2
d. Tidak ada Pemberian FFP atau FC pada wanita dengan tingkat fibrinogen <2
g / dL

Result
 Dari 1.495 wanita dengan SPPH, 970 (64,9%) menerima transfusi; 747 (50,0%)
menerima transfusi yang dimulai saat perdarahan aktif dan 223 (14,9%) menjalani
transfusi RBC setelah perdarahan terkontrol
 Didapatkan ciri pasien dari total 1495 pasien yang berumur <30 tahun sebanyak
628 orang, dan umur 30-39 ada 779 orang, dan >40tahun ada 88 orang. Proporsi
wanita di bawah usia 30 tahun, primipara, mengalami anemia antepartum, dan
persalinan pervaginam operatif lebih tinggi pada wanita yang ditransfusi setelah
kontrol perdarahan dibandingkan pada wanita dengan transfusi selama perdarahan
aktif.
 Penyebab dan penatalaksanaan SPPH terbanyak disebabkan oleh Atonia Uteri
yaitu 335 orang dan mendapat transfer RBC saat perdarahan aktif, sisanya
disebabkan oleh retensi placenta, episiotomy, dll.
 Di antara wanita ini, dua pertiga menerima FFP, 43,9% menerima FC dan 8,6%
menjalani transfusi masif (10 unit RBC)
 Di antara wanita dengan transfusi RBC yang dimulai setelah kontrol perdarahan,
5,4% menerima FFP dan 4,0% FC.
 Mengenai ketidakpatuhan dengan pedoman, untuk wanita dengan SPPH dan nadir
Hb <7 g / dL, 21,4% tidak ditransfusikan, sedangkan pada wanita dengan transfusi
sel darah merah yang dimulai selama perdarahan aktif, 47,6% memiliki nadir Hb <7
g / dL.
 Dalam subkelompok wanita dengan transfusi yang dimulai selama perdarahan aktif,
rasio FFP: RBC dalam tiga jam pertama transfusi RBC adalah <0,5 pada 10,3%
wanita yang ditransfusikan dengan RBC dan FFP, dan fibrinogen plasma adalah 2
g / L di 37,4% dari mereka yang menerima FC.
 Di antara wanita dengan transfusi sel darah merah yang dimulai setelah kontrol
perdarahan, 13,0% memiliki nadir Hb antara 7 dan 10 g / dL.

Diskusi
 Wanita yang mendapat transfusi ketika perdarahan aktif lebih banyak dari afrika,
multipara, dan melahirkan dengan SC.
 Selain itu, yang menerima darah dalam jumlah yang lebih besar adalah pada
wanita yang menerima transfusi saat perdarahan aktif
 Transfusi yang dimulai ketika perdarahan aktif, 2/3 wanita memiliki level Hb >7
g/dL pada awal tranfusi. Setengah wanita yang mendapat tranfusi ketika
perdarahan aktif memiliki level Hb terendah <7g/ dL hal ini mencerminkan
keparahan perdarahan postpartum.
 Transfusi pada perdarahan aktif post partum berat, mempertahankan kadar Hb
antara 7-10 g/dL sangat direkomendasikan namun sangat sulit untuk dicapai.
 Pemberian FFP diobservasi pada 68,8 % wanita dengan SPPH dan tranfusi
dimulai ketika perdarahan aktif
 Menurut guidline Prancis 2012 penggunaan rasio FFP : RBC untuk tranfusi pada
perdarahan mayor dari trauma dan literatur bedah cardiovaskular, namun
beberapa data ini untuk manajemen SPPH dan relevansinya masih dipertanyakan
 Pengugunaan dari FFP atau FC setelah perdarahan terkontrol tidak sesuai dengan
pedoman Prancis.

Kelebihan dan kekurangan

 Kelebihan : Penelitian ini memiliki beberapa kelebihan, menggunakan populasi
yang besar pada penelitian Kohort pada wanita hamil dengan karakteristik yang
representatif dan definisi perdarahan postpartum berat (SPPH) mudah untuk
diaplikasikan.
  Kekurangan : Data yang dikumpulkan cukup detail pada praktek tranfusi
perdarahan postpartum berat beberapa data tentang tranfusi platelet tidak
lengkap.
 Periode waktu antara pengukuran Hb pretranfusi setelah persalinan dan onset
tranfusi RBC tidak distandarisasi sebagai data yang diekstraksi dari penelitian
observasional
 Penelitian juga tidak dapat mengakses indikasi hematologi saat pulang dari rumah
sakit, jadi kami tidak dapat menentukan tingkat anemia atau gangguan hemostatik
di antara pasien-pasien ini pada periode postpartum awal.

Kesimpulan
 Penelitian ini menunjukkan bahwa variabilitas sedang pada praktik transfusi
selama periode perdarahan akut dan setelah perdarahan terkontrol pada wanita
dengan SPPH.
 Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk mengeksplorasi pendekatan pengambilan
keputusan untuk transfusi dan untuk mengukur sejauh mana hal ini dipengaruhi
oleh pedoman nasional. Meskipun praktek standarisasi mungkin menantang
ketika periode kehilangan darah , membutuhkan penelitian lebih lanjut tentang
manajemen praktik untuk tatalaksan anemia postpartum pasca perdarahan
postpartum berat (SPPH).

CRITICAL APPRAISAL RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL

 Jadi berdasarkan critical appraisal yang di lakukan oleh pemapar didapatkan
bahwa Studi ini valid karena telah d ijelaskan pada abstrak bagian metode
dijelaskan data penelitian berasal dari penelitian prospektif sebelumnya berbasis
populasi dari 182.309 persalinan di Prancis dari tahun 2012 sampai 2013.
 Penjelasan akurat dengan bias minimal karena studi ini bersifat retrospektif
berdasarkan data prospetif sebelumnya
 Hasil paparan dapat diukur secara akurat untuk meminimalisir bias, karena tujuan
penelitian retrospektif berbasis populasiPerancis ini adalah untuk
 menggambarkan praktik transfusi pada wanita dengan perdarahan postpartum
berat dan kepatuhan terhadap guideline.
 Penulis mengidentifikasi faktor perancu yang penting pada penelitian Penulis
menyatakan bahwa penelitian ini tidak memiliki hubungan pribadi yang
memengaruhi pekerjaan yang dilaporkan pada penelitian ini.
 Follow up dari subjek penelitian tidak cukup lengkap karena wanita dengan
gangguan perdarahan kongenital atau diagnosis antepartum dari plasenta yang
melekat secara tidak wajar (plasenta previa) dikeluarkan karena strategi transfusi
khusus telah direncanakan untuk pasien tersebut
 Hasil penelitian dapat diterapkan pada populasi local, karena tranfusi ini umum
dilakukan pada fasilitas kesehatan pada pasien perdarahan

SESI TANYA JAWAB :

1. Tujuan dari pemantauan kadar fibrinogen itu apa ? (Dm 43 Ela S)
- Untuk mengetahui tingkat keparahan dari PPH dan pengambilan keputusan
untuk tatalaksanya
- Dianjurkan pemantauan kadar fibrinogen plasma untuk memprediksi tingkat
keparahan PPH dan untuk memandu administrasi pemberian faktor
koagulasi. Jika kadarnya rendah dapat terjadi gangguan pembekuan darah