Tutorial A- 11

Ketua : Adhitya Alam Saputra ( 200100002)

Sekretaris : Zefanya Grace Winneke Nainggolan ( 200100199 )
Anggota :
1. Nurul Hidayah Matondang ( 200100027 )
2. Aurelia Raihani ( 200100051)
3. Yolanda Christy Pasaribu ( 20010075 )
4. Eliason Noel Rambe ( 200100100)
5.Marieta Joselien Ritonga ( 200100125 )
6. Jonathan Lumban Gaol ( 200100150 )
7. Baginda Muda Siregar ( 200100223)
8. Muhamad Irzi ( 200100254 )
 Learning Issue 1

Patofisiologi kenaikan berat badan, moonface, buffalo hump, hipertensi pada

Cushing syndrome
 Sindrom cushing adalah kumpulan gejala klinis akibat peningkatan kadar
hormon glukokortikoid dalam sirkulasi (kortisol)

Moon face disebabkan bertambahnya atau terjadinya penebalan jaringan lemak

di sekitar wajah

Buffalo hump disebabkan oleh penambahan lapisan lemak di dorsoservikal

Moon face Buffalo hump
 Patofisiologi Kenaikan Berat Badan, Moon Face, dan Buffalo Hump
Korteks adrenal terus memproduksi glukokortikoid

Glukokortikoid atau kortisol meningkat

Metabolisme Lemak

α gliserofosfat dalam sel me ↓

Asam lemak di sel me ↑

Mobilisasi asam lemak oleh kortisol

Asam lemak bebas di plasma me ↑

Penggunaan Penumpukan lemak

energi me ↑ berlebih

Obesitas Distribusi jaringan

adiposa terakumulasi di
sentral tubuh

Moon face Bufallo hump

Pada keadaan hiperglukokortikoid bisa timbul hipertensi.

Hipertensi dapat disebabkan oleh peningkatan sekresi

angiotensinogen akibat kerja langsung glukokortikoid pada
arteriol

atau akibat kerja glukokortikoid yang mirip mineralokortikoid

sehingga menyebabkan peningkatan retensi air dan natrium,
serta ekskresi kalium.

Retensi air ini juga akan menyebabkan wajah yang bulat

menjadi tampak pletorik.
 Learning Issue 2
Patofisiologi kelainan metabolisme kharbohidrat dan lemak
• Pasien didiagnosis penderita Cushing syndrome
• Diketahui bahwa pasien juga menderita obesitas level 2
• Kemungkinan besar pasien juga menderita hiperglikemia

Kelainan metabolik = Segolongan penyakit akibat gangguan metabolisme dan

umumnya bersifat sistemik

Pada Kasus ini

1. Hiperglikemia (karbohidrat)
2. Obesitas sentral (lipid)
3. Dislipidemia (lipid)
1. HIPERGLIKEMIA / DIABETES
• Biasanya terjadi dikarenakan kurangnya insulin yang di sekresi pada tubuh kita
• Pada kasus ini insulin yang berfungsi menurunkan kadar gula darah ditahan oleh
hormon kortisol
• Pada cushing syndrome, pasien juga biasanya mengalami hiperglikemia
• Glukosa mengendap di bagian atas scapula dan di wajah
• Protein pada pasien akan mengalami proteolysis
2. OBESITAS SENTRAL

• Lemak mengalami redistribusi ke area area yang khusus pada penderita cushing
syndrome

• Menyebabkan buffalo hump dan moon face

• Kortisol dapat mendiferensiasi sel pre-adipocyte di lemak sentral kebalikannya

lipolysis terjadi di area lemak perifer
3. DISLIPIDEMIA

• Banyaknya kortisol akan mengakibatkan banyaknya FFA dari hasil lipolysis di

sirkulasi darah

• Sehingga kadar lemak pada darah tinggi, hal ini dapat menyebabkan
atherosclerosis yang bisa berakibat fatal.
 Learning Issue 3
PATOFISIOLOGI PENAMBAHAN OBAT – OBATAN PADA JAMU
• Sering terdapat kortikosteroid

• Kortikosteroid dosis tinggi dapat menyebabkan sindrom Cushing

dengan gejala-gejala moon face, striae dan acne yang dapat pulih
(reversibel) bila terapi dihentikan

• Cara menghentikan terapi harus dengan menurunkan dosis secara

bertahap (tappering-off) untuk menghindari terjadinya insufisiensi
adrenal akut
 Learning Issue 4
Fisiologi hormonal pada cushing syndrome
Androgen
• Hormone steroid yang meregulasi perkembangan dan pemeliharaan karakteristik
pria pada manusia.
• Terletak pada zona reticularis, dan juga terletak pada testis ataupun ovarium.
• Cushing syndrome merupakan salah satu penyebab hiperandrogenisme yang
menyebabkan karakteristik pria yang berlebihan.
Aldosteron
• Hormon steroid golongan mineralkortikoid yang terletak di zona glomerulosa.
• Berperan penting dalam pengaturan tekanan darah terutama pada organ-organ
seperti ginjal dan usus besar untuk meningkatkan jumlah garam ke dalam aliran
darah dan untuk meningkatkan kalium ke dalam urin.
 Learning issue 5
Patofisiologi penyebab kerusakan pada organ reproduksi, dermatologi,
kardiovaskular
Reproduksi

• Menstruasi yang tidak normal

• Maskulinitas

• hipersekresi glukokortikoid disertai peningkatan sekresi androgen

Metabolisme

• Keadaan hiperglukokortikoid di dalam hati akan meningkatkan enzim

glukoneogenesis dan aminotransferase

• Pada sindrom Cushing ini terjadi redistribusi lemak yang khas, yaitu obesitas
dengan redistribusi lemak sentripetal
Dermatologis

• Kulit dan jaringan subkutan menjadi tipis

• Pembuluh darah menjadi rapuh tampak sebagai stria berwarna ungu di daerah
abdomen, paha, bokong, dan lengan atas.

• Otot-otot menjadi lemah dan sukar berkembang

• mudah memar, luka sukar sembuh

• serta rambut tipis dan kering.

Kardiovaskular

• Pada keadaan hiperglukokortikoid bisa timbul hipertensi.

• Hipertensi disebabkan peningkatan sekresi angiotensinogen akibat kerja langsung

glukokortikoid pada arteriol atau akibat kerja glukokortikoid yang mirip
mineralokortikoid

• Akibatnya : Menyebabkan peningkatan retensi air dan natrium, serta ekskresi

kalium.
 Learning Issue 6
Etiologi dan komplikasi Cushing
syndrome
 Etiologi

2. Steroid endogen
• Kortisol berlebih yang berasal
1. Steroid eksogen
dari tumor adrenal
terkait obat
• ACTH berlebih dari adenoma
hipofisis yang disebut Penyakit
Cushing

• Sekresi ACTH dari situs

ektopik (seperti karsinoma
kecil pada paru-paru)
 Komplikasi

• Pengecilan jaringan otot

• Ekstremitas tipis
• Kulit menipis
• Mudah memar
• Striae atau garis perut
• Patah tulang karena osteoporosis atau tulang
keropos.
• Hiperglikemia
• Diabetes Mellitus
• Hipertensi
• Penyakit kardiovaskular
• Kerentanan terhadap infeksi
• Penyembuhan luka yang lama
• Amenore
• Gangguan kejiwaan atau mental
 Learning Issue 7
Gejala klinis dan pemeriksaan fisik, diagnosa banding Cushing
syndrome
Tanda dan Gejala Sindrom Cushing
Lebih Umum Kurang Umum
Libido menurun Kelainan EKG atau asteroklerosis
Obesitas/Pertambahan berat badan Striae
Plethora Edema
Wajah bulat/Bundar Kelemahan otot proksimal
Perubahan siklus menstruasi Osteopenia atau fraktur
Hirsutisme Sakit kepala
Hipertensi Sakit punggung
Ecchymosis Infeksi berulang
Lethargy, Depresi Sakit perut
Penumpukan lemak Jerawat
Toleransi glukosa abnormal Wanita botak
Diagnosis banding
dari
Sindrom Cushing
 1 2 3 4
Sindrom Penyakit Adrenal Cushing
Cushing Cushing Cushing Ectopic
Iatrogenik
 Learning Issue 8
Intepretasi Hasil Lab Cushing Syndrome
Tidak ada tes laboratorium tunggal yang ideal untuk mendiagnosis sindrom Cushing
Pengujian untuk Cushing sindrom biasanya dilakukan dalam 2 tahap

Tes awal : Digunakan untuk memverifikasi bahwa ada kelebihan kortisol

Tes kedua : Digunakan untuk menentukan penyebab peningkatan kortisol seperti
hipofisis, adrenal atau lainnya
Tes awal untuk mendiagnosis sindrom Cushing ada 3 tes, yaitu :

o Pengukuran kortisol plasma tengah malam atau kortisol saliva larut malam

o Tes kortisol bebas urin 24 jam

o Tes Skrining penekanan deksametason

a. Pengukuran kortisol Plasma atau kortisol Saliva larut malam

Produksi kortisol biasanya menurun pada tengah malam tetapi pada sindrom
Cushing hal ini tidak terjadi .

Peningkatan kadar darah ( plasma ) pada tengah malam menunjukkan

Sindrom Cushing
Normal : Pagi hari 5 – 25 μg/ dL

Malam hari menurun menjadi 50 %

Bila pada malam hari tidak menurun / tetap berarti irama sirkadian sudah tidak
ada

Sindrom Cushing pada malam hari kadarnya tidak menurun atau tetap
Tidak dapat digunakan pada anak usia < 3 tahun
b. Tes kadar kortisol bebas dalam urin 24 jam

Normal : kurang dari 90 μg per 24 jam ( 250 nmol per hari )

Diagnostik Cushing Sindrom : lebih dari 300 μg per hari ( 830 nmol per hari )
Sensitivitas mendeteksi kelebihan kortisol adalah 95 %

Spesifisitas : 98 %
C. Tes Skrinning penekanan deksametason

Pasien mengonsumsi 1 mg deksametason secara oral pada pukul 11 malam

Kadar kortisol plasma akan diukur pada pukul 8 pagi keesokan harinya

Normal : 5 μg / dL ( kurang dari 140 nmol per L )

Sensitivitas : 98 %

Spesifisitas : 80 %
Jika hasil tes tidak normal dibutuhkan tes konfirmasi yaitu pengumpulan urin 24
jam untuk memberikan bukti yang kuat terhadap keberadaan Sindrom Cushing

Pendekatan lain dengan pemberian 0,5 mg deksametason secara oral selama 2 hari
Pengumpulan urin 24 jam dilakukan sebelum dan sesudah pemberian deksametason

Pasien dengan Sindrom true cushing menunjukkan kurang dari 50 % penurunan

sekresi kortisol atau lebih dari 4 mg per 24 jam
Bila salah satu dari tes diatas menunjukkan peningkatan kadar kortisol maka
diperlukan pemeriksaan tambahn untuk membeantu menentukan alam peningkatan
level

Pemeriksaan tambahan terdiri dari :

o Tes stimulasi hormone pelepasan kortikotropin ( CRH )
o Tes penekanan deksametason dosis tinggi ( HDDST )
o Tes hormone pelepasan deksametason – kortikotropin
a. Tes stimulasi hormone pelepasan kortikotropin ( CRH )
Digunakan seteleh Sindrom Cushing di diagnosis,

Fungsi : untuk membedakan orang dengan kondisi hipofisis yang memiliki tumor
adrenal dengan orang yang dengan tumor di luar hipofisis yang
menghasilkan ACTH ( ACTH ektopik )
Dilakukan dengan pemberian CRH 1 μg / kg secara intravena kadar ACTH diukur
sebelum injeksi dan setalah 30, 60, atau 120 menit setelah injeksi

Respon normal : puncak level ACTH diikuti oleh puncak level kortisol

Sindrom Cushing yang disebabkan oleh tumor adrenal atau tumor yang mensekresi
ACTH di luar system endokrin tidak merespon CRH
b. Tes penekanan deksmatason dosis tinggi
Tes ini mirip dengan versi deksametason dosis rendah

Dosis deksametaon yang lebih tinggi diberikan untuk membedakan antara tumor
hipofisis penghasil ACTH dan penyebab lain dari Sindrom Cushing

Pasien diberikan 2mg deksametason secara oral setiap enam jam selama 2 hari
Sampel urin 24 jam dikumpulakan sebelum dan setelah peberian deksametason

Positif : jika ekskresi 17-hidrosisteroid ditekan hingga 64 % atau ekskresi kortisol

ditekan hingga 90 % dari nilai awal
C. Tes Pelepasan deksametason – kortikotropin
Menggabungkan antara tes stimulasi CRH dengan tes penekanan deksametason

Pasien menonsumsi 0,5 mg deksametason setiap enam jam selama 2 hari

2 jam setelah dosis deksametason terakhir diambil, 1 μg per kg CRH diberikan
secara intravena

Darah untuk pengukuran kortisol plasma diambil 15 menit setelah injeksi CRH
Positif : Kadar kortisol plasma melebihi 1,4 μg per L ( 40 nmol per L )
Sensitivitas hampir 100 %
Pasien dengan dugaan Pseudo –Cushing dilakukan tes ulang dalam bebrapa bulan
dan pengobatan proses yang mendasarinya

Ditandai dengan kadar kortisol serum tengah malam kurang dari

7,5 μg per dL ( 207 nmol per L)
 Learning Issue 9
Penyebab Peningkatan Kortisol
Penyebab kenaikan kortisol
• Sindrom Cushing terbagi
menjadi 2 yaitu:
- Sindrom Cushing Endogen
(dari dalam tubuh)
- Sindrom Cushing Eksogen
( dari luar tubuh)
 Learning Issue 10
Tatalaksana Farmakologi dari Cushing Syndrome
TATALAKSANA
FARMAKOLOGI
Strategi Penanganan Cushing
Syndrome:
Menghambat
Steroidogenesis

Memodulasi Pelepasan ACTH

Memblokir aksi glukokortikoid

TATALAKSANA
FARMAKOLOGI

Obat-obat yang digunakan dalam penanganan Cushing

TATALAKSANA
FARMAKOLOGI
Terapi awal yang diberikan pada pasien sebelum di rujuk, dapat diberikan:
1. Hidrokortison 20 mg/hari
2. Prednison 5 mg/hari atau Prednison per 48 jam

Kortikosteroid

Massa
Umum
Kerja

Singkat Sedang Lama Glukorkotikoid Mineralkortikoid

TATALAKSANA
FARMAKOLOGI
 Learning Issue 11
Indikasi rujuk dan kompetensi dokter umum
• Apabila Cushing Syndrome yang terjadi adalah akibat adanya
hiperkortisol endogen (tumor adrenal, tumor hipofisis, atau tumor
lainnya yang dapat menghasilkan ACTH/cortisol), dan tidak tersedia
pemeriksaan pencitraan/radiologi dan dokter yang dapat melakukan
pembedahan, pasien dapat dirujuk.
Kesimpulan :
Pasien datang dengan BB meningkat (obesitas) dan luka tidak sembuh-sembuh.
Pemeriksaan klinis : dijumpai moon face dan buffalo hump dan hipertensi pada
cushing syndrom
Hasil Lab :
• KGD 110 mg/dL
• Post prandial 140 mg/dL
• Pemeriksaan kalium 3,2
• Kortisol 3 mcg/dL
• Klorida 102 mcg/dL
Diagnosa : Cushing Syndrome
Terapi :
• 3B mampu memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat
• Tata laksana farmakologi : Hidrokortisone 20 mg/hari atau prednisone
5mg/hari/per 48 jam
• Gambaran klinis sindrom Cushing bervariasi
• Biasanya karena kelebihan kortisol
• Penyakit cushing syndrome bisa mengakibatkan pengecilan jaringan otot,kulit
memar,striae atau garis perut,ektremitas tipis,dll
Gejala yang bisa dijumpai adalah obesitas dengan redistribusi lemak sentripetal

Bisa membuat tekanan darah tinggi,gula darah tinggi, Kelebihan pertumbuhan

rambut wajah dan tubuh pada wanita,dan Berkurangnya gairah seks dan kesuburan
pada pria

Tidak ada tes laboratorium tunggal yang ideal untuk mendiagnosis sindrom
cushing. Pengujian cushing biasanya dilakukan dalam 2 tahap
 REFERENSI
Cushing’s syndrome: Epidemiology and developments in disease management - Scientific Figure
on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Drugs-used-to-treat-
Cushings-syndrome-mechanism-of-action-dosage-and-important-side_tbl3_276071789 [accessed
27 Apr, 2021]
Penggunaan Kortikosteroid pada Prosedur Anastesia-Ni Putu Wardani,
https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/4970a90760d069372e1c64d2d9671de6.p
df [akses
27 Apr, 2021]
Management of Cushing’s Syndrome, Edward M. DeSimone II, RPh, PhD, FAPhA Paul C.
Morales, PharmD, Jarek M. Vetter, PharmD, June 17, 2010 [akses 27 Apr, 2021]
REFERENSI
• Powerpoint kuliah MS2-K12-Kelainan Hormon Adrenal
• https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/over
active-adrenal-glands--cushings-syndrome#:~:text=An%20overproduc
tion%20of%20corticosteroids%20can,%2C%20spasms%2C%20and%
20sometimes%20paralysis
.
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/204567 Plasma renin activity and
urinary aldosterone in Cushing's syndrome (F Mantero, D Armanini,
M Boscaro)
Referensi
• Powerpoint kuliah MS2-K12-Kelainan Hormon Adrenal
• https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/overactive-adren
al-glands--cushings-syndrome#:~:text=An%20overproduction%20of%20corticost
eroids%20can,%2C%20spasms%2C%20and%20sometimes%20paralysis
.
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/204567 Plasma renin activity and urinary
aldosterone in Cushing's syndrome (F Mantero, D Armanini, M Boscaro)
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28368467/
• https://spesialis1.ika.fk.unair.ac.id/wp-content/uploads/2017/04/EN07_Sindrom-
Cushing.pdf
• https://spesialis1.ika.fk.unair.ac.id/wp-content/uploads/2017/04/EN07_Sindrom-
Cushing.pdf
• http://pediatricfkuns.ac.id/data/ebook/144_Cushing%20Syndrome.pdf
• https://farmasi.ugm.ac.id/id/deksametason-harus-dalam-pengawasan-dokter/
• Lila AR, Sarathi V, Jagtap VS, Bandgar T, Menon P, Shah NS. Cushing's
syndrome: Stepwise approach to diagnosis. Indian J Endocr Metab [serial online]
2011 [cited 2021 Apr 28];15, Suppl S4:317-21. Available
from: https://www.ijem.in/text.asp?2011/15/8/317/86974
 Referensi
• https://eje.bioscientifica.com/view/journals/eje/173/4/M33.xml
Cushing's syndrome: update on signs, symptoms and biochemical
screening
LK Nieman - European journal of endocrinology, 2015 -
eje.bioscientifica.com
• https://simdos.unud.ac.id/uploads/file_penelitian_1_dir/7899daa
1d44ee0199f8e52709ebd80c0.pdf#page=163
CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, including
icons by Flaticon, and infographics & images by Freepik
 Pendekatan klinis dan diagnosis sindrom cushing
IMP Dwipayana - BALI ENDOCRINE UPDATE (BEU XIV), 2017 -
simdos.unud.ac.id
Referensi
• Powerpoint kuliah MS2-K12-Kelainan Hormon Adrenal
• https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/overactive-adren
al-glands--cushings-syndrome#:~:text=An%20overproduction%20of%20corticost
eroids%20can,%2C%20spasms%2C%20and%20sometimes%20paralysis
.
• https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/204567 Plasma renin activity and urinary
aldosterone in Cushing's syndrome (F Mantero, D Armanini, M Boscaro)