SINDROM CUSHING

Sindrom Cushing adalah sekumpulan gejala dan tanda klinis akibat meningkatnya kadar glukokortikoid (kortisol) dalam darah. Pada tahun 1932 Harvey Cushign pertama kali melaporkan sindrom ini dan menyimpulkan bahwa penyebab primer sindrom ini adalah adenoma hiofisis, sehingga penyakit ini disebut penyakit cushing (Cushing disease). Beberapa tahun kemudia dilaporkan bahwa sindrom seperti ini ternyata juga bisa disebabkan oleh penyebab lain selain adenoma hipofisis, dan sindrom ini disebut sindrom cushing Meskipun sindrom cushing jarang dijumpai pada masa anak-anak, namun sindrom ini dapat terjadi pada semua usia bahkan pada bayi baru lahir. Peningkatan pemakaian preparat glukokortikoid dalam pengobatan, diduga menyebabkan meningkatnya angka kejadian sindrom Cushing pada. Klasifikasi dan etiologi Berdasarkan pengaruh hormon adrenokortikotropik terhadap terjadinya hipersekresi glukokortikoid, maka sindrom Cushing dapat dibagi menjadi dua kelompok yaitu tergantung ACTH (ACTH-dependent) dan tidak tergantung ACTH (ACTH-independent). Sindrom Cushing tergantung ACTH Pada tipe ini hipersekresi glukokortikoid disebabkan oleh hipersekresi ACTH. Hipersekresi kronik ACTH menyebabkan hiperplasia zona fasikulata dan zona retikularis korteks adrenal. Hiperplasia ini mengakibatkan hipersekresi hormon adrenokortikal yaitu glukokortikoid dan androgen, sehingga pada tipe ini ditemukan penignkatan kadar hormon adrenokortikotropik dan kadar glukokortikoid dalam darah. Yang termasuk dalam sindrom ini adalah adenoma hipofisis dan sindrom ACTH ektopik. Adenoma hipofisis (penyakit Cushing) Pada adenoma hipofisis, sel-sel kortikotropik secara spontan mensekresi hormon adrenokortikotropik (ACTH) secara berlebihan. Keadaan ini mengakibatkan hiperplasia adrenal bilateral dan selanjutnya menyebabkan hipersekresi ACTH dan hipersekresi glukokortikoid . Sindrom ACTH Ektopik Sindrom ACTH ektopik merupakan sindrom Cushing yang penyebab primernya berupa tumor jaringan nonendokrin yang mensekresi ACTH atau zat yang

mempunyai aktivitas seperti ACTH secara berlebihan. Hipersekresi ACTH ini mengakibatkan hiperplasia adrenal dan selanjutnya menyebabkan hipersekresi glukokortikoid. Kadang-kadang tumor jaringan nonendokrin ini ada yang mensekresi CRH (Corticotropin hipersekresi Releasing Hormone) secara berlebihan, hipersekresi

mengakibatkan

ACTH,

sehingga

menyebabkan

glukokortikoid. Ini disebut sebagai sindrom CRH ektopik. Tumor-tumor jaringan nonendokrin yang mensekresi ACTH ataupun CRH antara lain tumor paru, timus, pankreas, tiroid, dan ovarium Sindrom Cushing tidak tergantung ACTH Pada tipe ini tidak ditemukan adanya pengaruh sekresi ACTH terhadap sekresi glukokortikoid, atau hipersekresi glukokortikoid tidak dibawah pengaruh jaras hipotalamushipofisis. Pada tipe ini ditemukan peningkatan kadar glukokortikoid di dalam darah, sedangkan kadar ACTH menurun karena mengalami penekanan. Yang termasuk dalam sindrom ini adalah tumor adrenokortikal, hiperplasia adrenal nodular, dan iatrogenik . Tumor adrenokortikal Tumor adrenokortikal primer seperti adenoma ataupun karsinoma yang mensekresi glukokortikoid secara berlebihan, menyebabkan kadar glukokortikoid plasma meningkat. Hiperlasi adrenal nodular Yang dapat menyebabkan keadaan ini antara lain , primary pigmented nodular adrenocortical disease dan sindrom McCune Albright. Iatrogenik Pemberian obat-obatan glukokortikoid dalam jangka waktu lama dapat menyebabkan meningkatnya kadar glukokortikoid dalam darah. Patofisiologi Keadaan hiperglukokortikoid pada sindrom Cushing menyebabkan katabolisme protein yang berlebihan sehingga tubuh kekurangan protein. Kulit dan jaringan subkutan menjadi tipis, pembuluh darah menjadi rapuh sehingga tampak sebagai striae berwarna ungu

di daerah abdomen, paha, bokong, dan lengan atas. Otot-otot menjadi lemah dan sukar berkembang, mudah memar, luka sukar sembuh, serta rambut tipis dan kering. Keadaan hiperglukokortikoid di dalam hati akan meningkatkan enzim

glukoneogenesis dan aminotransferase. Asam amino yang dihasilkan dari katabolisme protein diubah menjadi glukosa dan menyebabkan hiperglikemia serta penurunan pemakaian glukosa perifer, sehingga bisa menyebabkan diabetes yang resisten terhadap insulin. Pengaruh hiperglukokortikoid terhadap sel-sel lemak adalah meningkatkan enzim lipolisis sehingga terjadi hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia. Pada sindrom Cushing ini terjadi redistribusi lemak yang khas. Gejala yang bisa dijumpai adalah obesitas dengan redistribusi lemak sentripetal. Lemak terkumpul di dalam dinding abdomen, punggung bagian atas yang membentuk buffalo hump, dan wajah tampak bulat seperti bulan dengan dagu ganda. Pengaruh hiperglukokortikoid terhadap tulang menyebabkan peningkatan resorpsi matriks protein, penurunan absorpsi kalsium dari usus, dan peningkatan ekskresi kalsium dari ginjal. Akibatnya terjadi hipokalsemia, osteomalasia, dan retardasi pertumbuhan. Peningkatan ekskresi kalsium dari ginjal bisa menyebabkan urolitiasis. Pada keadaan hiperglukokortikoid dapat terjadi hipertensi, namun penyebabnya belum diketahui dengan jelas. Hipertensi dapat disebabkan oleh peningkatan sekresi angiotensinogen akibat kerja langsung glukokortikoid pada arteriol atau akibat kerja glukokortikoid yang mirip mineralokortikoid sehingga menyebabkan peningkatan retensi air dan natrium, serta ekskresi kalium. Retensi air ini juga akan menyebabkan wajah yang bulat menjadi tampak pletorik. Keadaan hiperglukokortikoid juga dapat menimbulkan gangguan emosi, insomnia, dan euforia. Pada sindrom Cushing, hipersekresi glukokortikoid sering disertai peningkatan sekresi androgen adrenal sehingga dapat ditemukan gejala dan tanda klinis hipersekresi androgen seperti hirsutisme, pubertas prekoks, dan timbulnya jerawat. Gambaran Kinis Perjalanan sindrom Cushing bervariasi. Awitan sindrom ini ada yang timbul secara tiba-tiba dan ada yang secara perlahan-lahan. Gejala dan tanda klinis yang segera tampak

jelas dan ada yang samar. Gejala dan tanda klinis pada bayi tampak lebih berat dan lebih jelas dibandingkan pada anak. Gejala umum yang ditemukan pada semua usia adalah obesitas dengan distribusi lemak sentripetal. Gejala ini ditandai bentuk wajah yang bulat dan dagu ganda, serta sifat pletorik yang khas, dan dapat ditemui adanya buffalo hump. Tinggi badan anak memberi kesan perawakan pendek yang menunjukan adanya retardasi pertumbuhan. Tanda ini terjadi lebih dahulu daripada gejala obesitas. Pada sindrom Cushing yang disebabkan oleh tumor adrenokortikal, pertumbuhan tinggi badan anak bisa normal atau lebih cepat akibat pelepasan androgen yang meningkat. Kulit tipis disertai striae berwarna ungu pada abdomen, paha, bokong dan lengan atas. Kulit mudah memar dan terinfeksi jamur. Hipertensi merupakan gejala umum pada sindrom Cushing yang dapat menyebabkan gagal jantung. Pada masa bayi dan anak dapat ditemukan urolitiasis. Dapat ditemui gangguan psikologis, antara lain gangguan emosi, insomnia dan euforia. Gejala dan tanda klinis akibat sekresi androgen adrenal yang berlebih antara lain hirsutisme, tumbuh jerawatan, virilisasi pada anak perempuan, dan pseudopubertas pada anak anak laki-laki.

Diagnosis Diagnosis sindrom Cushing memerlukan tiga tahapan: kecurigaan berdasarkan pada tanda dan gejala pasien, ditemukan adanya hiperkortisolemia, dan menentukan penyebabnya. Untuk menegakkan diagnosis dan menentukan penyebab sindrom Cushing, diperlukan pemeriksaan klinis serta serangkaian pemeriksaan laboratorium. Langkah pertama pemeriksaan laboratorium ditujukan untuk menguji apakah diagnosis sindrom Cushing sudah benar. Ada 3 macam pemeriksaan yang dapat digunakan , yaitu: 1. Pemeriksaan kadar kortisol plasma 2. Pemeriksaan kadar kortisol bebas atau 17-hidroksikortikosteroid urin 24 jam 3. Tes supresi adrenal (tes supresi deksametason dosis tunggal).

Langkah kedua adalah menelusuri kemungkinan penyebabnya. Banyak macam pemeriksaan yang dapat digunakan, dan di bawah ini merupakan salah satu rangkaian pemeriksaan yang bisa dipakai. Pemeriksaan supresi deksametason dosis tinggi Pemeriksaan kadar ACTH plasma Pemeriksaan langkah ketiga adalah untuk menentukan lokasi penyebab primer. Pada kelainan hipofisis, diperlukan pemeriksaan lanjutan menggunakan Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan CT scan kepala. Bila masih dicurigai adenoma hipofisis tetapi belum ditemukan pada pemeriksaan, maka perlu dilakukan evaluasi secara periodik. Pada sindrom ACTH ektopik dilakukan pemeriksaan lanjutan berupa CT scan toraks dan abdomen untuk menemukan lokasi tumor nonendokrin yang menyebabkan peningkatan kadar ACTH plasma. Sedangkan pada kelainan adrenokortikal dilakukan pemeriksaan CT scan adrenal. Tata laksana Tata laksana sindrom Cushing disesuaikan dengan penyebab, sarana dan sumber daya yang tersedia. Penyakit Cushing Tujuan tata laksana penyakit Cushing adalah mengendalikan hipersekresi hormon adrenokortikotropik (ACTH) yang bisa ditempuh dengan tindakan bedah, radiasi, dan obatobatan. Bedah Tidakan bedah yang dinilai cukup berhasil sekarang ini adalah bedah mikro transfenoid (transphenoidal microsurgery). Radiasi Ada beberapa cara radiasi yang dapat digunakan seperti radiasi konvensional, gamma knife radiosurgery, dan implantasi radioaktif dalam sela tursika. Kerugian pemakaian radiasi ini adalah kerusakan sel-sel yang mensekresi hormon pertumbuhan. Obat-obatan Obat yang digunakan untuk mengendalikan sekresi ACTH misalnya

siproheptadin. Obat ini bisa dipakai sebelum tindakan bedah atau bersama-sama

dengan radiasi. Obat yang digunakan untuk menghambat sekresi glukokortikoid adrenal adalah ketokonazol, metirapon dan aminoglutetimid.

Sindrom ACTH ektopik Tindakan pada sindrom ACTH ektopik hanya dapat dilakukan pada kasus-kasus

tumor jinak seperti tumor timus atau tumor bronkial. Kesulitan dalam tata laksana sindrom ACTH ektopik disebabkan karena tumor-tumor ganas telah bermetastasis, bersamaan dengan keadaan hiperglukokortikoid yang berat. Tumor adrenokortikal Pada kasus adenoma adrenal bisa dilakukan tindakan bedah (unilateral

adrenalectomy), selanjutnya diberikan glukokortikoid sampai fungsi adrenal kontralateral normal. Pada kasus karsinoma adrenal yang telah mengalami metastasis atau telah dieksisi sebagian, dapat diberikan preparat adrenolitik seperti mitotane.

Prognosis Sindrom Cushing yang tidak diobati biasanya fatal. Hal ini bisa disebabkan oleh tumor penyebabnya sendiri seperti pada sindrom ACTH ektopik dan karsinoma adrenal, atau oleh hiperglukokortikoid beserta penyulitnya seperti hipertensi, tromboemboli, dan keadaan mudah terinfeksi.