Mini Clinical Exercise Examination (Mini CEX) Anamnesis

Modul Foundations of Clinical Practice (FCP)

Nama Penilai : Nama Mahasiswa :

Tanggal : Tempat Penilaian : Rawatinap/rawatjalan
Pasien : Usia :
Jenis Kelamin : L/P*
Penilaian : Formatif
Fokus Penilaian : Anamnesis
Tandatangan Penilai :

Nilai
Butir Penilaian 0-39 40-54 55-64 65-79 80-100
E D C B A
Memfasilitasi pasien untuk
menceritakan penyakitnya dengan
pertanyaan-pertanyaan yang
sesuai untuk mendapatkan
informasi yang relevan, akurat
dan adekuat, tentang:

1 Keluhan utama

2 Riwayat penyakit sekarang

3 Riwayat pengobatan

4 Riwayat psikososial

5 Riwayat kebiasaan pribadi

6 Riwayat penyakit dahulu

7 Riwayat penyakit keluarga

Waktu Mini-CEX: ………menit Pemberian umpan balik: ……..menit

Tingkat penilaian kepuasan evaluator dengan Mini-CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Tingkat penilaian kepuasan mahasiswa dengan Mini-CEX

Rendah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Tinggi

Refleksi Diri:

Umpan Balik:

Disadur dan dimodifikasi: American Board of Internal Medicine. PA. USA. Web address:
www.abim.org