Telaah Kritis Artikel Kesehatan Kuliah F310

Telaah Kritis Artikel
Kesehatan
Andaru Dahesihdewi
Clinical Epidemiology and Biostatistics Unit
Fakultas Kedokteran UGM/RS Dr. Sardjito,
Yogyakarta
Derajat Evidence
Derajat Jenis Evidence
Ia Meta-analisis dari RCT

Ib RCT (uji klinis acak terkendali)
Uji klinik dengan pembanding,
IIa tanpa randomisasi
IIb Penelitian quasi-eksperimental
III Penelitian deskriptif: studi komparasi,

studi korelasi, studi kasus
Laporan komisi ahli, opini, pengalaman
IV
klinik ahli yang diakui
Meta-analisis dari RCT
Beberapa uji klinis acak terkendali
Teknik statistik
Kombinasi
Contoh:
Meta-analisis terapi ISK dg antibiotika jk panjang vs jk pdk
 16 RCT
Meta-analisis terapi OMA dg antibiotika  5 RCT
Meta-analisis penggunaan b2 agonis pd bronchiolitis  8RCT
Uji klinik dengan pembanding,
tanpa randomisasi
nempatan pasien ke kelompok perlakuan dan kont

dilakukan tanpa randomisasi
Penelitian quasi-eksperimental
Quasi : menyerupai, seperti
Menggunakan klp kontrol tanpa randomisasi
O.k.
Tidak etis memberikan plasebo
Kondisi yang jarang ditemukan
RCT sulit dilakukan
Contoh:
Contoh: Efek
Efek penyuluhan terhadap health
penyuluhan terhadap health seeking
seeking
behaviour
behaviour didi daerah
daerah endemis
endemis malaria
malaria
Iklan
Iklan anti-rokok
anti-rokok dan
dan persepsi
persepsi terhadap
terhadap merokok
merokok
Penelitian deskriptif
Kasus jarang
RCT tidak dapat dilakukan karena tidak etis
Contoh:
Contoh: Case
Case series:
series: manajemen
manajemen anestesi
anestesi
pada
pada kelahiran
kelahiran kembar
kembar tiga
tiga
Case
Case report:
report: manajemen
manajemen ortodonsi
ortodonsi
pada
pada penderita
penderita osteogenesis
osteogenesis imperfekta
imperfekta
Laporan komisi ahli, opini, pengalaman
klinik ahli yang diakui
Contoh:
Konsensus penggunaan anti TNF untuk Tx

ankylosing spondilitis
Konsensus terapi asma pada anak
Bukan
Bukan SPM
SPM evidence
evidence based
based
sepenuhnya
sepenuhnya
REKOMENDASI
Tingkat Rekomendasi
A (Evidence Memerlukan minimal 1 hasil RCT
Levels Ia, Ib) sebagai bagian utama kepusta-
kaan
B (Evidence Memerlukan minimal hasil uji klinis

Levels IIa, IIb,tanpa randomisasi
III)
Memerlukan bukti dari laporan suat
C (Evidence komite ahli atau opini atau pengalam
Level IV) an klinik ahli yang diakui
Telaah kritis
 Satu tahap dalam proses praktek klinis
yang berbasis bukti
 Penilaian obyektif terhadap informasi
ilmiah yang bermanfaat
 Cara sistematik menilai validitas
metodologi, hasil dan manfaat dari
artikel hasil penelitian yang
dipublikasikan
 Dapat membantu menetapkan bahwa
hasil suatu penelitian cukup baik untuk
digunakan dalam pembuatan keputusan
Telaah kritis
Merupakan modal dasar dalam
praktek medis berbasis pada bukti
Profesional medik perlu memiliki keahlian

telaah kritis
Pedoman Telaah Kritis
 Dikembangkan oleh Bagian Epidemiologi
dan Biostatistika Universitas McMaster,
1981
 Untuk artikel uji diagnosis, terapi/
pencegahan, prognosis, analisis keputusan
klinis, CPGs, Pelaporan variasi dalam
keluaran dari pelayanan kesehatan, Clinical
utilization review, kualitas hidup terkait dg
kesehatan, analisis ekonomi.
PRINSIP TELAAH KRITIS
1. Apakah hasil tsb valid?

2. Apa hasilnya?
3. Apakah bermanfaat untuk pasien saya
Pedoman
Pedoman telaah
telaah kritis
kritis
Uji
Uji diagnosis
diagnosis
Are the result of the study valid?
Petunjuk primer :
A
Standar referensi
Uji diagnostik pembandingan
(gold standard)
Independen
Dibutakan
KAJIAN KRITIS ARTIKEL DIAGNOSIS
pektrum pasien sesuai dengan yang ditemuka

alam praktek
Seluruh spektrum pasien

dari yang ringan sampai
yang berat

Petunjuk sekunder :
Hasil uji Dx yg diteliti mempengaruhi keputusan

untuk mengerjakan standar referensi?
Hasil (-) Gold standard
Hasil (+) Gold standard

Cara melakukan uji Dx dideskripsikan, dapat

direplikasi?
Lihat bagian metodologi

What were the result?
 Are likelihood ratios for the test

results presented or data
necessary for their calculation
provided?
APA HASILNYA?
Gold standard
Hasil (+) Hasil (-)
Uji Hasil (+) a b N1

diag-
nostik Hasil (-) c d N2
N3 N4 N
APA HASILNYA?
sitivitas = a/(a+c) x 100%

sifisitas = d/(b+d) x 100%
= sensitivitas/(1-spesifisitas)
= (1-sensitivitas)/spesifisitas
est probability: (a+c)/(a+b+c+d) (prevalensi)
est odds: prevalensi/1-prevalensi
-test odds: pre-test odds x LR
-test probability: post-test odds/post-test odd
APA HASILNYA?
Anemia def besi
Hasil (+) Hasil (-)

Uji Hasil (+) a b a+b
diag- (<65 mmol/L) 731 270 1001
nostik
Hasil (-) c d c+d
(ferritin (>65 mmol/L) 78 1500 1578
serum)
a+c b+d a+b+c+d
809 1770 2579
APA HASILNYA?
Sensitivitas = a/(a+c) x 100% = 90%

Spesifisitas = d/(b+d) x 100% = 85%
LR+ = sensitivitas/(1-spesifisitas) = 6
LR- = (1-sensitivitas)/spesifisitas = 0,12
Pretest probability: (a+c)/(a+b+c+d)
(prevalensi) =
32%
Pretest odds: prevalensi/1-prevalensi = 0,45
Post-test odds: pre-test odds x LR
Post-test probability: post-test odds/post-
Will the results help me in

caring for my patient?
 Will the reproducibility of the test
result and its interpretation be
satisfactory in my setting?
 Are the result applicable to my patient?
 Will the results change my
management?
 Will patients be better off as a result of
the test?
AKAH HASILNYA DAPAT MEMBANTU PASIEN SAYA
Reprodusibel dan interpretasi memuaskan

dlm setting saya?
Dapat diterapkan pada pasien saya?
kriteria
kriteria inklusi
inklusi dan
dan eksklusi,
eksklusi, setting
setting praktek
praktek
Nomogram
Likelihood ratio
 >10 atau < 0,1, menghasilkan
perubahan yg besar dari pre dan post
test probability sering konklusif
 5-10 dan 0.1-0.2, perubahan sedang
 2-5 daan 0,5-0,2, perubahan kecil
(kadang-kadang penting)
 1-2 dan 0,5-1, mengubah probability
kecil sekali (dan jarang penting)
AKAH HASILNYA DAPAT MEMBANTU PASIEN SAYA
Apakah pasien saya akan menjadi lebih baik

karena hasil uji diagnostik ini?
Menambah informasi ttg penyakit

Mengubah tatalaksana  menguntungkan
pasien
Test-treatment tresholds
Do not Do not
test test
Test, & treat on
the basis of the
test’s results
Do not Get on with
treat treatment
0 .10 .20 .30 .40 .50 .60 .70 .80 .90

A B
Prevalence (pre-test probability) of target disoreder
Pedoman Telaah kritis
Artikel ttg Terapi/pencegahan
KAJIAN KRITIS ARTIKEL TERAPI

Petunjuk primer:
RANDOMISASI Menyamakan faktor

prognosis yg diketahui/
tidak diketahui
perlakuan vs kontrol
Was follow up complete?

 >>> drop out (DO): CENDERUNG BIAS
 Pasien DO sering memiliki prognosis yg

berbeda. Bisa karena mendapat efek yg
merugikan atau bahkan meninggal, atau
bisa juga sudah sembuh dan tidak kontrol.
 Apakah yg DO >>>?  Diasumsikan DO pd

kelompok intervensi mendapat outcome yg
jelek; kelompok kontrol mendapat outcome
yg baik  kalau kesimpulan tdk berubah,
DO tidak terlalu banyak.

Petunjuk primer:
FOLLOW UP LENGKAP
DIANALISIS PADA KELOMPOK AWAL
Tidak patuhi Tx tidak dieksklusi
Drop Out dianalisis

Were patient analyzed in the groups

to which they were randomized?
 Pasien ≠ minum obat :lupa atau menolak ?

Dikeluarkan dari analisis untuk efficacy?
 Terkait prognosis  > uji klinis: pasien tidak
patuh lebih buruk kondisinya vs yg patuh,
walaupun sdh diperhitungkan faktor prognosis,
atau bahkan mereka mendapat plasebo.
 “intention-to-treat” analysis. Mempertahankan
nilai dalam randomisasi
RCT (DESAIN PARALEL)
Perlakuan
Subyek penelitian R Keluaran ?
Kontrol

Petunjuk sekunder:
PEMBUTAAN
Single blind
Double blind
BLINDING
Menghindari bias
Single blinding:  subyek penelitian
Double blinding:  subyek penelitian dan
peneliti
Triple blinding:  subyek peneliti, peneliti
& evaluator

Petunjuk sekunder:
KLP PERLAKUAN DAN KONTROL SAMA

Faktor prognostik yang diketahui
Bila tidak sama: adjustment
PERLAKUAN LAIN SAMA

Obat selain yang diteliti
Ko intervensi?
Were groups treated equally?

 Co-intervention
 Co-intervention: problem serius jika uji
klinis double-blind atau manakala dokter
diperbolehkanmemberikan obat lain yg
sangat efektif.
 How large was treatment effect?

 How precise was the treatment
effect?

Risiko tanpa terapi (Baseline) :X
Risiko dengan terapi :Y
Absolute Risk Reduction
(Risk Difference) : X-Y
Risiko Relatif : Y/X
Relative Risk Reduction (RRR) :
[1-Y/X]x100 atau [(X-
Y)/X]x100
IK 95% dari RRR/ARR :
± 1,96 x  {p(1-
Measure of the effect of therapy

20% dari klp plasebo msh batuk dlm 1 minggu;
15% dari klp salbutamol msh batuk dl 1 mg
Risk without Tx (X) 20%
Risk with Tx (Y) 15%
Absolut risk reduction = X-Y 5%

(risk different)
Relative risk Y/X 15%/20% =
0.75
Relative risk reduction (RRR) 1 – 0.75 = 0.25
= [1-Y/X] X 100 or [(X-Y)/X]
X 100%
95% CI for RRR - 38% - + 59%
Number needed to treat (NNT)
 One measure of treatment
effectiveness.
 It is the number of people you would
need to treat with specific
intervention for a given period of time
to prevent one additional adverse
outcome or achieve one additionaal
beneficial outcome.
 NNT = 1/ARR
Number needed to harm
(NNH)
 One measure of treatment harm.
 It is the number of people you would
need to treat with a specific
intervention for a given period of time
to cause one additionaal adverse
outcome.
 NNH = 1/ ARI
Will the results help me in caring
for my patient?
 Can the results be applied to my

patient?
 Were all clinically important outcome
considered?
 Are the likely treatment benefits
worth the potential harm and cost?
Dampak yang mungkin timbul
 Dokter kurang mempercayai sumber-sumber
informasi dari detailer dari perusahaan
obat/reagensia, simposium, “throwaway” journals,
iklan-iklan kedokteran.
 Dokter mungkin membatasi diri untuk searching pada
majalah dengan metodologi penelitian yang baik.
 Dilema klinis juga mungkin sering diajukan melalui
difinisi masalah, pencarian literatur yang efisien, dan
penapisan yang efisien dari artikel yaang paling
relevan dan informasi yang valid.
Dampak yang mungkin timbul
 Pendekatan kuantitatif dalam pemikiran klinis
dan/atau mengutarakan permasalahan sering kali
mewarnai dalam forum diskusi maupun pada saat
memberikan expertise kepada pasien.
 Dokter lebih menyadari perbedaan pratek klinis
berdasarkan bukti penelitian pada manusia dan
praktek klinis yang didasarkan pada rasionalisasi
fisiologis.
 Dokter lebih percaya diri dalam menghadapi laporan
yang antusias tentang teknik baru, tatalaksana baru,
rekomendasi dari ahli atau expert panels
APAKAH HASILNYA DAPAT MEMBANTU PASIEN SAYA?
Dapat diterapkan?
Apakah pasien saya sesuai dg kriteria inklusi/
eksklusi penelitian tersebut?
Semua keluaran klinis yg penting dipertimbangkan?

Terutama yang penting dari sisi pasien
Efek samping
Profil lemak Sesak napas

Curah jantung Rawat inap
Forced Expired Volume AMI
Apakah manfaat terapi sebanding dengan harm

dan biaya?
NNT=1/ARR
Dari contoh kasus: NNT = 1/0,05 = 20
Perlu mengobati 20 orang dengan salbutamol untuk

mengurangi batuk pada 1 orang dalam waktu 1 minggu
Mengapa NNT?
Tx A mengurangi kejadian kejang dari NNT
50% pasien menjadi 30% 5
Tx mengurangi RR kejang (RRR)

sebanyak 40%
Tx B mengurangi kejadian kejang dari NNT

0,5% pasien menjadi 0,3% 500
TERIMA KASIH

Telaah Kritis Artikel Kesehatan Kuliah F310

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telaah Kritis Artikel Kesehatan Kuliah F310

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Telaah Kritis Artikel

Ia Meta-analisis dari RCT

III Penelitian deskriptif: studi komparasi,

Beberapa uji klinis acak terkendali

nempatan pasien ke kelompok perlakuan dan kont

Konsensus penggunaan anti TNF untuk Tx

Konsensus terapi asma pada anak

B (Evidence Memerlukan minimal hasil uji klinis

Profesional medik perlu memiliki keahlian

1. Apakah hasil tsb valid?

Are the result of the study valid?

pektrum pasien sesuai dengan yang ditemuka

Seluruh spektrum pasien

Are the result of the study valid?

Hasil uji Dx yg diteliti mempengaruhi keputusan

Hasil (+) Gold standard

Are the result of the study valid?

Cara melakukan uji Dx dideskripsikan, dapat

Lihat bagian metodologi

What were the result?

 Are likelihood ratios for the test

Hasil (+) Hasil (-)

Uji Hasil (+) a b N1

sitivitas = a/(a+c) x 100%

Hasil (+) Hasil (-)

Sensitivitas = a/(a+c) x 100% = 90%

Will the results help me in

AKAH HASILNYA DAPAT MEMBANTU PASIEN SAYA

Reprodusibel dan interpretasi memuaskan

AKAH HASILNYA DAPAT MEMBANTU PASIEN SAYA

Apakah pasien saya akan menjadi lebih baik

Menambah informasi ttg penyakit

0 .10 .20 .30 .40 .50 .60 .70 .80 .90

Are the result of the study valid?

RANDOMISASI Menyamakan faktor

Was follow up complete?

 Pasien DO sering memiliki prognosis yg

 Apakah yg DO >>>?  Diasumsikan DO pd

Are the result of the study valid?

Tidak patuhi Tx tidak dieksklusi

Drop Out dianalisis

Were patient analyzed in the groups

 Pasien ≠ minum obat :lupa atau menolak ?

Subyek penelitian R Keluaran ?

Are the result of the study valid?

Are the result of the study valid?

KLP PERLAKUAN DAN KONTROL SAMA

PERLAKUAN LAIN SAMA

Are the result of the study valid?

Were groups treated equally?

What were the result?

 How large was treatment effect?

What were the result?

Measure of the effect of therapy

Risk with Tx (Y) 15%

Absolut risk reduction = X-Y 5%

 Can the results be applied to my

APAKAH HASILNYA DAPAT MEMBANTU PASIEN SAYA?

Semua keluaran klinis yg penting dipertimbangkan?

Profil lemak Sesak napas

Apakah manfaat terapi sebanding dengan harm

Dari contoh kasus: NNT = 1/0,05 = 20

Perlu mengobati 20 orang dengan salbutamol untuk