FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN DASAR
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN, JAKARTA PUSAT

Nama Mahasiswa : William Alexandro Hawula Tanda Tangan

NIM : 112019087

.......................

Dr. Pembimbing : dr. Todung D. A. Silalahi, Sp.PD-KKV,

FINASM,FICA, FAPSIC .......................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. KBS Jenis Kelamin : Laki-Laki

Tempat /tanggal lahir : 25 Oktober 1965 Suku Bangsa : Indonesia
Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Cempaka Putih Barat RT
002/007

ANAMNESIS
Diambil dari : Auto/alloanamesis Tanggal : 25/9/2019 Jam : 14.00 WIB

Keluhan utama : Bengkak diseluruh tubuh sejak 3 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan bengkak diseluruh tubuh sejak 3 hari SMRS.
Pasien mengatakan bengkak pertama muncul di kelopak mata, kemudian di tangan, dan
kaki, dan selanjutnya di perut. Bengkak ada sepanjang hari, tidak hilang-timbul, dan
bengkak bertambah perlahan-lahan dalam waktu 3 hari. 2 hari SMRS, pasien demam,
demam naik perlahan dan menetap sepanjang hari, tidak menggigil, demam turun saat
diberikan obat penurun panas. Pasien mengeluh terdapat sariawan pada langit-langit
mulut, terasa perih.
Tidak ada keluhan sesak baik saat berbaring ataupun saat aktivitas, dan tidak
terbangun saat malam hari karena sesak. Tidak ada keluhan nyeri perut, tidak ada muntah
darah ataupun kehitaman, tidak ada keluhan kulit kuning, atau mata berwarna kuning.
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, ataupun suhu. Tidak ada keluhan bengkak pada
sendi misalnya lutut, pasien tidak mempunyai keluhan bengkak seperti ini sebelumnya.
Buang air besar tidak ada keluhan, tidak ada BAB cair, tidak ada BAB kehitaman. Buang
air kecil tidak ada keluhan, tidak ada darah, tidak ada nyeri, volumenya kurang lebih
setengah gelas air mineral dan frekuensinya 4-5 kali sehari. Pasien tidak mempunyai
riwayat tersengat serangga.

Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih
(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Keadaan Penyebab
Kelamin Kesehatan Meninggal

Kakek
Penyakit
Nenek Ya Tidak Hubungan
Ayah
Alergi √
Ibu
Asma √
Saudara
Tuberkulosis √
Anak
Artritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √

Adakah Kerabat yang Menderita ?

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat Malam (-) Petechie
(-) Kuku (-) Kuning/Ikterus (-) Sianosis
Kepala
(-) Trauma (-) Sakit Kepala
(-) Sinkop (-) Nyeri pada Sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan Penglihatan
(-) Kuning/Ikterus (-) Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
(-) Nyeri (-) Tinitus
(-) Sekret (-) Gangguan Pendengaran
(-) Kehilangan Pendengaran
Hidung
 (-) Trauma (-) Gejala Penyumbatan
(-) Nyeri (-) Gangguan Penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir kering (-) Lidah kotor
(-) Gangguan pengecapan (-) Gusi berdarah
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri Tenggorokan (-) Perubahan Suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri Leher
Dada ( Jantung / Paru – paru )
(-) Nyeri dada (-) Sesak Napas
(-) Berdebar (-) Batuk Darah
(-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
(-) Rasa Kembung (-) Perut Membesar
(-) Mual (-) Wasir
(-) Muntah (-) Mencret
(-) Muntah Darah (-) Tinja Darah
(-) Sukar Menelan (-) Tinja Berwarna Dempul
(-) Nyeri Perut (-) Tinja Berwarna Ter
(-) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
(-) Disuria (-) Kencing Nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi Urin

 (-) Kencing Batu (-) Kencing Menetes
(-) Ngompol (-) Penyakit Prostat
Katamenia
(-) Leukore (-) Pendarahan
(-) lain – lain
Haid
(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya (-) Menarche
(-) Teratur/tidak (-) Nyeri (-) Gejala Kilmakterium
(-) Gangguan haid (-) Pasca menopause

Saraf dan Otot

(-) Anestesi (-) Sukar Mengingat
(-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot Lemah (-) Hipo / Hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’)
(-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain – lain (-) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
(√) Bengkak ( ) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata – rata (kg) :
Berat tertinggi kapan (kg) :
Berat badan sekarang :
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap ( )Turun (√)Naik
 RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah ( ) Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
(√) Hepatitis (√) BCG ( ) Campak ( ) DPT (√) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari : 3x sehari,
Jumlah / hari : 1 piring tiap kali makan
Variasi / hari : bervariasi
Nafsu makan : Baik

Pendidikan
( ) SD ( ) SLTP (√) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus ( ) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain – lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan : 72 Kg
Berat Badan : 165 cm
 Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu : 39,5˚C
Pernafasaan : 26x/permenit
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Sianosis : Tidak tampak
Udema umum : Bengkak di kelopak mata, perut, tangan
kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri,
Habitus : piknikus
Cara berjalan : Sempoyongan dan menopang saat duduk
Mobilitas ( aktif / pasif ) : Aktif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 56 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam Perasaan : biasa/sedih/gembira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna : Sawo Matang Effloresensi : Tidak ada
Jaringan Parut : Tidak ada Pigmentasi : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Normal Lembab/Kering : Tidak tampak pelebaram
Suhu Raba : Febris Pembuluh darah :Tidak melebar
Keringat : Umum (-) Turgor : Normal
Setempat (-) Ikterus : Tidak ada
Lapisan Lemak : Bersifat merata
Oedem : Di kelopak mata, perut, dan kedua ekstremitas
Lain-lain : (-)
Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak teraba Leher : Tidak teraba
Supraklavikula : Tidak teraba Ketiak : Tidak teraba
Lipat paha : Tidak teraba
Kepala
Ekspresi wajah : Wajar
Simetris muka : Sulit dinilai
Rambut : Warna hitam kuat distribusi merata
Pembuluh darah temporal : Tidak tampak pelebaran
Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Bengkak Lensa : Jernih
Konjungtiva : Tidak anemis Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Simetris
Lapangan penglihatan : Tidak ada defek Tekanan bola mata : normotonus
Nistagmus : Tidak ada
Telinga
Tuli :- Selaput pendengaran : Tidak ada
Lubang : tidak ada fistula Penyumbatan : Tidak ada
Serumen : ada sedikit serumen Pendarahan : Tidak ada
Cairan : tidak ada
Mulut
Bibir : Simetris saat bicara, tidak sianosis, mukosa bibir lembab
Tonsil : T1-T1, Tidak hiperemis
Langit-langit : Terdapat lesi atau sariawan pada langit-langit
Bau pernapasan : Tidak berbau
Gigi geligi : Tampak sedikit karies
Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis, tidak edema
Selaput lendir : Normal
Lidah : Tidak kotor, tidak makroglosi, lurus saat dikeluarkan
Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 mmHg
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba pembesaran
Kelenjar Limfe kanan : Tidak teraba pembesaran
Dada
Bentuk : simetris, tidak tampak benjolan atau lesi, tidak ada retraksi sela
iga, bentuk normal
Pembuluh darah : Tidak tampak pembesaran pembuluh darah
Buah dada : normal, simetris.

Paru-Paru
Depan Belakang
Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan
tidak benjolan, tidak ada dinamis, tidak benjolan, tidak
retraksi sela iga ada retraksi sela iga
Kanan Simetris saat statis dan dinamis, Simetris saat statis dan
tidak benjolan, tidak ada dinamis, tidak benjolan, tidak
retraksi sela iga ada retraksi sela iga
Palpasi Tidak ada nyeri tekan, Tidak ada nyeri tekan,
pergerakan dada saat statis dan pergerakan dada saat statis
dinamis simetris, vokal fremitus dan dinamis simetris, vokal
normal, tidak teraba benjolan. fremitus normal, tidak teraba
benjolan.
Perkusi Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler, tidak ada Suara nafas vesikuler, tidak
ronchi, tidak ada wheezing ada ronchi, tidak ada
wheezing
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba di sela iga kelima, sedikit medial dari midclavicularis
kiri
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga ke-4 linea strenalis dextra
Batas kiri : sela iga ke-4 linea axilaris anterior sinistra
 Batas atas : sela iga ke-2 linea strenalis sinistra
Auskultasi : BJ 1 dan 2 murni, reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada gallop.
Perut
Inspeksi : Perut cembung, tidak tampak lesi atau benjolan dan bekas luka operasi.
Palpasi
Dinding perut : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa atau benjolan
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba
Perkusi : Pekak diseluruh lapang perut, shifting dullness (+), nyeri
ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus normoperistaltic ± 5x/menit

Anggota Gerak
Lengan
Otot
Tonus : Normotonus
Massa : Tidak teraba
Sendi : Normal
Gerakan : Aktif
Kekuatan : 5
Oedem : Positif
Lain-lain : -
Petechie : tidak ada
Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada
Otot
Tonus : Normotonus Normotonus
Massa : Tidak teraba Tidak teraba
Sendi : Normal Normal
 Gerakan : Aktif Aktif
Kekuatan : 5 5
Oedem : Positif pada kedua tungkai dan kaki
Lain-lain :
Petechie : Tidak-tidak

Refleks
Kanan Kiri

Refleks Tendon Positif Positif

Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patela Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Kulit Positif Positif
Refleks Patologis Negatif Negatif

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Hasil Pemeriksaan Lab pada tanggal 20/9/2019
 Hb : 12,5 g/dL
 HT : 36%
 Eritrosit : 4,5 Juta/uL
 Leukosit : 3980 /uL
 Trombosit : 78.000 /uL
 Hitung Jenis : 1/0/42/49/8
 MCV : 81 Fl
 MCH : 28 pg
 MCHC : 12,90 %
 Albumin : 1,2 g/dL
RINGKASAN
Pasien seorang laki-laki berusia 53 tahun dengan keluhan bengkak diseluruh tubuh sejak
3 hari SMRS. Bengkak pertama muncul di kelopak mata, kemudian di tangan dan kaki,
dan selanjutnya diperut. Bengkak ada sepanjang hari, dan menerap, bengkak bertambah
perlahan-lahan dalam waktu 3 hari, pasien ada demam yang turun dengan pemberian
obat penurun panas, dan terdapat sariawan pada langit-langit mulut. Buang air kecil ± ½
gelar air mineral, frekuensi 4-5x/hari, demam 1 hari pasien minum 600ml air.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan lesi dilangit-langit mulut dan terdapat edema
di kelopak mata, tangan, kaki, dan perut. Pada perkusi terdapat suara pekak diseluruh
lapang abdomen, dan shifting dullness (+). Pada pemeriksaan laboraturium terdapat
leukopeni (3980/uL), trombositopenia (71.000/uL), hipobuminemia (1,2 g/dL).

MASALAH
1. Sindrom Nefrotik

PENGKAJIAN MASALAH
1. Sindrom Nefrotik
Dasar diagnosis :
Diagnosis ditegakkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang. Dari anamnesis, didapatkan keluhan bengkak diseluruh tubuh sejak 3 hari
SMRS. Bengkak ada sepanjang hari, tidak hilang-timbul, dan bengkak bertambah
perlahan-lahan dalam waktu 3 hari. Pada 2 hari SMRS, pasien demam, demam naik
perlahan dan menetap sepanjang hari, tidak menggigil, demam turun saat diberikan obat
penurun panas.
Tidak ada keluhan sesak baik saat berbaring ataupun saat aktivitas, dan tidak
terbangun saat malam hari karena sesak. Tidak ada keluhan nyeri perut, tidak ada muntah
darah ataupun kehitaman, tidak ada keluhan kulit kuning, atau mata berwarna kuning.
Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, ataupun suhu. Tidak ada keluhan bengkak pada
sendi misalnya lutut, pasien tidak mempunyai keluhan bengkak seperti ini sebelumnya.
Buang air besar tidak ada keluhan, tidak ada BAB cair, tidak ada BAB kehitaman. Buang
air kecil tidak ada keluhan, tidak ada darah, tidak ada nyeri, volumenya kurang lebih
setengah gelas air mineral dan frekuensinya 4-5 kali sehari. Pasien tidak mempunyai
riwayat tersengat serangga. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan bengkak di kelopak mata,
perut, tangan kanan dan kiri, kaki kiri dan kanan dan nyeri sariawan pada dinding langit-
langit mulut. Pada pemeriksaan penunjang, didapatkan leukopeni (3980/uL),
trombositopenia (71.000/uL), hipobuminemia (1,2 g/dL).
Rencana Diagnostik :
 USG Ginjal
 Pemeriksaan urin lengkap dan kultur urin
 Ureum creatinine
 kolesterol

Rencana pengobatan :
 Prednison tab 50mg PO
 Lasix tab 40mg PO
 Albumin 20% 100ml IV
 Mycostatin 3x1cc PO
 Diet protein (1,5-2 mg/KgBB/hari)
 Diet rendah garam (1-2gr/hari)
Rencana edukasi :
 Tirah baring
 Diet : makan makanan garam, rendah lemak, rendah protein.
 Atur pola makan dan konsumsi obat secara teratur.
 Hindari konsumsi alkohol dan merokok.
 Edukasi bahwa penyakit ini dapat berulang dan merupakan penyakit
kronik.

KESIMPULAN
Laki-laki berusia 53 tahun, dengan sindrom nefrotik.

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad Sanamsionam : dubia ad malam

FOLLOW UP

26/9/2019
S : bengkak sudah berkurang, tidak ada keluhan, sariawan sudah berkurang.
O : TSS, kesadaran CM, suhu 36,6˚C, pernapasan 21x/menit, nadi 102x/menit, TD
100/80 mmHg.
Kepala : Normosefali, wajah masih sedikit bengkak
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, dan edem kelopak mata
berkurang
THT : normotia, normosepta, tidak ada sekret, serimen minimal, tosil T1-T1,
faring tidak hiperremis.
Mulut : mukosa bibir lembab, sariawan tidak ada
Thorax : simetris kanan kiri, tidak ada retraksi sela iga, tidak ada lesi atau
benjolan
Paru-paru : suara nafas vesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada.
Jantung : BJ1 dan BJ 2 murni reguler, tidak ada mur-mur, tidak ada galop.
Abdomen : perut membuncit, bising usus ada, tidak ada nyeri tekan, hepar, limpa
dan ginjal tidka teraba. Pada perkusi pekak di seluruh abdomen, shifting dullness
(+)
A : Sindrom nefrotik
P : Kortikosteroid : Prednison tab 50 mg PO
Lasix tab 40mg PO
Albumin 20% 100ml IV
Mycostatin 3 x 1 cc PO
Diet rendah protein (1-2 gr/kgBB/hari)
Diet rendah garam (1-2 gr/kgBB/hari)
Hasil Lab : Urinalisis
Warna : kuning
Kejernihan : jernih
Berat jenis : 1020
pH : 6,0
Protein : +
Glukosa : -
Keton : -
Darah : +3 (300rbc/uL)
Nitrit : -
Leukosit esterase : -