FORM 1

PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

NAMA RS/KLINIK/RB/PUSKESMAS :
ALAMAT
TELEPON :
PENANGGUNGJAWAB (dr/Bidan)

IDENTITAS BAYI IDENTITAS IBU / AYAH KETERANGAN

UMUR BAYI SAMPLE
NOMOR TANGGAL SAAT DARAH TRANFUSI TANGGAL
NO REGISTER PENGAMBILAN PENGAMBILA TUMIT/VENA DARAH IBU PENGIRIMAN
MEDIK JENIS TUNGGAL/ SAMPEL N SAMPEL (+/-) NO TELP / MENGKONSUMSI ADA RIWAYAT SPESIMEN
NAMA BAYI KELAMIN TANGGAL LAHIR PREMATUR KEMBAR (HARI) (T/V) NAMA ALAMAT SUKU BANGSA HP/E-MAIL HIPOTIROID/
(L/P) OBAT-OBAT ANTI
(T/K) TIROID HIPERTIROID

1 587666 By Ny Ani/ P 30 /5 / 2014 - T 2/6/2014 3T -

FORM 2
PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN
NAMA RS/KLINIK/RB/PUSKESMAS :
ALAMAT
TELEPON :
PENANGGUNGJAWAB (dr/Bidan)

PENGAMBILAN TRANFUSI
IDENTITAS BAYI IDENTITAS IBU / AYAH KETERANGAN
SAMPLE DARAH DARAH

NOMOR IBU
NO REGISTER MENGKON
ATERM/P
MEDIK SUMSI ADA RIWAYAT
JENIS KELAMIN REMATU TUNGGAL KEMBAR TUMIT VENA OBAT-OBAT HIPOTIROID
R KEHAMIL
NAMA YA TDK NAMA ALAMAT NO TELP / EMAIL UMUR PEKERJAAN ANTI
AN KE
TIROID
LAKI- PEREMP YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
LAKI UAN YA TDK YA TDK

Tanggal Pengiriman Laporan …………………………………., 2014

Penanggung jawab
FORM 3
PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI TINGKAT KABUPATEN/KOTA
DINKES KABUPATEN/KOTA :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :
IDENTITAS IBU/ORANGTUA IDENTITAS BAYI
NO HASIL PEMERIKSAAN TINDAKAN/ KET
NAMA ALAMAT TELEPON/ UMUR PEKERJAAN KEHAMILAN NAMA ALAMAT JENIS KELAMIN TANGGAL ATERM/PREM TUNGGAL KEMBAR ANJURAN
HP KE LAHIR ATUR

…………………………………………., 2014
Penanggung Jawab
FORM 4
PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :
TANGGAL IDENTITAS IBU JENIS IDENTITAS BAYI HASIL ANJURAN
NO PEMERIKSAA
NAMA ALAMAT TELEPON UMUR KEHAMILA NAMA
KELAMIN TANGGAL BERAT PANJANG ATERM PREMATUR TUNGGAL KEMBAR PEMERIKSAA /TINDAKA KET
N N KE L P LAHIR BADAN BADAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK N N

…………………………………………….. 2014
Penanggung Jawab
FORM 5
PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) DI LABORATORIUM RUMAH SAKIT
NAMA RUMAH SAKIT :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :
IDENTITAS IBU IDENTITAS BAYI
TANGGAL JENIS KELAMIN ATERM PREMATUR TUNGGAL KEMBAR HASIL ANJURAN/TINDAK
NO KEHAMIL TANGGAL BERAT PANJANG KETERANGAN
PEMERIKSAAN NAMA ALAMAT TELEPON UMUR NAMA PEMERIKSAAN AN
AN KE LAKI-LAKI PEREMPU LAHIR BADAN BADAN YA TDK YA TDK YA TDK YA TDK
AN

Tanggal Pengiriman Laporan ………………… 2014

Penanggung Jawab
FORM KASUS HASIL SHK POSITIF
LAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) DI FASYANKES PENGIRIM DAN DINAS KESEHATAN KAB/KOTA/PROVINSI
KABUPATEN/ KOTA :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :

IDENTITAS IBU/AYAH ASAL PENGIRIMAN (DIISI NAMA FASYANKES PENGIRIM) TINDAK LANJUT
IDENTITAS BAYI
KADAR TSH
HASIL
NO KETERANGAN
PEMERIKSAAN DILAKUKAN TANGGAL
JENIS SKRINING HASIL TES DILAKUKAN
TANGGAL TELEPON/HP/ RUMAH RUMAH TES DILAKUKAN KONFIRMASI
NAMA KELAMIN NAMA ALAMAT KLINIK PUSKESMAS PENGOBATAN
LAHIR E-MAIL SAKIT BERSALIN KONFIRMASI TES
(L/P) (+/-) (YA/TIDAK)
(YA/TIDAK) KONFIRMASI
FORM 7
PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL (SHK) TINGKAT PROVINSI
DINKES PROVINSI :
ALAMAT :
TELEPON/ FAX :
ASAL PENGIRIMAN
NO KABUPATEN RUMAH RUMAH HASIL SKRINING HASIL TES KONFIRMASI DILAKUKAN TERAPI KETERANGAN
KLINIK PUSKESMAS
SAKIT BERSALIN

Tanggal Pengiriman Laporan ………………………. 20

Penanggung Jawab