LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Nn. N
Umur : 16 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Bonorejo, blotongan, sidorejo
Tanggal Masuk : 29 september 2019

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Nyeri perut
2. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RSUD Salatiga dengan dengan keluhan nyeri
perut kanan atas dirasakan sudah 3 hari SMRS. Nyeri perut dirasakan
mendadak dan sangat berta. Neyri perut tersebut disertai mual. Demam,
sesak nafas dan muntah disangkal. BAB san BAK lancer.
3. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini. Hipertasi, penyakit
jantung, dan DM di sangkal.

4. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

Keluarga pasien tidak ada yang mengeluh sakit serupa. Riwayat
penyakit DM, hipertensi, stroke alergi, dan sakit jantung pada keluarga
disangkal.
5. Riwayat Personal Sosial (RPSos)
Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Penggunaan obat-
obatan injeksi, tato, transfusi, riwayat hepatitis atau ikterik dan bertempat
tinggal di area yang endemik hepatitis disangkal.
Pasien tinggal dirumah dengan ayah dan ibunya serta. Pasien memiliki
asuransi kesehatan berupa BPJS Kesehatan.
C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata
Kesan Umum Sakit sedang
Kesadaran Compos Mentis (GCS : E4V5M6)
IGD Bangsal
Tekanan Darah : Tekanan Darah : 110/70
Vital Signs /
133/84mmhg mmhg
Tanda-Tanda
Nadi : 98x/menit Nadi : 90x/menit.
Vital
Respirasi : 21x/menit Respirasi : 20x/menit
Suhu :37 0C Suhu :370C
Kepala dan Leher
Inspeksi Conjungtiva anemis (+/+), Sklera Ikterik (+/+),
deviasi trakea (-)
Palpasi Pembesaran Limfonodi (-)
Thorax
Pulmo
Inspeksi Bentuk dada simetris, tidak terdapat jejas dan kelainan
bentuk, ginekomasti (-), spider navi (-)
Palpasi Tidak ada ketertinggalan gerak dan vokal fremitus
tidak ada peningkatan maupun penurunan
Perkusi Sonor kedua lapang paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Cor
Inspeksi Pulsasi tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di SIC V midclavicularis sinistras
Jantung tidak membesar, batas paru-jantung:

 Kanan atas: SIC II Linea Para Sternalis Dextra

Perkusi  Kanan bawah: SIC IV Linea Para Sternalis Dextra
 Kiri atas: SIC II Linea Para Sternalis Sinistra
 Kiri bawah: SIC IV Linea Medio Clavicularis
Sinistra
 Suara S1 dan S2 terdengar regular dan tidak ada
Auskultasi
bising ataupun suara tambahan jantung
Abdomen
Inspeksi Tampak membesar, asites (-), caput medusa (-), striae
(-), sikatriks (-)
Auskultasi Bising usus (+)
Palpasi Nyeri tekan (+), hepar dan lien
Perkusi Timpani diseluruh lapang paru
Ekstremitas
Inspeksi Ekstremitas atas (+/+)
Ekstremitas bawah (+/+)
Palpasi Pitting edema (-), akral hangat,
Genitalia
Inspeksi Tidak dilakukan pemeriksaan
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
USG tanggal 2 oktober 2019

Kesan:

 Gambaran hepatomegali ringan dengan gambaran cholecysistis

 Tak tampak gambaran nephrolithiasis dextra et sinistra
 Tak tampak gambaran cholelithiasis

Pemeriksaan Laboratorium

Tabel 1.1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (29 septemeber 2019)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi
Leukosit 8,62 4,5 – 11 ribu/ul
Eritrosit 4,95 3,8 – 5,8 juta/ul
Hemoglobin 12,5 11,5 – 16,5 gr/dL
Hematokrit 36,0 37 – 47 vol%
MCV 72,8 85 – 100 Fl
MCH 25,3 28 – 31 Pg
MCHC 34,7 30 – 35 gr/dL
Trombosit 251 150 – 450 ribu/ul

Hitung Jenis
Eosinophil 1,5 1–6 %
Basophil 3,1 0–1 %
Limfosit 35,4 20 – 45 %
Monosit 2,4 2–8 %
Neutrofil 57,6 40 – 75 %
Kimia
SGOT 348* < 31 U/L
SGPT 522* < 32 U/L
 Tabel 1.2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium (30 septemeber 2019)
 HBsAg negative
 Anti HCV Total negative
 IgM Anti HAV negative

Tabel 1.3. Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 1 oktober 2019)

KIMIA HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN
Bilirubin Total 3,70 <1,5 mg/dl
Bilirubin 2,90 <0,25 mg/dl
Direk
Bilirubin 0,80 mg/dl
Indirek
Albumin 3,6 3,5-4,2 g/dl

Tabel 1.4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 2 oktober 2019)

Kimia
SGOT 113* < 31 U/L
SGPT 350* < 32 U/L

Tabel 1.4. Hasil Pemeriksaan Laboratorium ( 3 oktober 2019)

Kimia
SGOT 96* < 31 U/L
SGPT 294* < 32 U/L

E. ASSESSMENT
  Cholesistis
 Cholelithiasis
 appendisitis

F. PENATALAKSANAAN/PLANNING
IGD
Tatalaksana 29-09-2019

Infus Asering (20 tpm)

- Inj. Omz
- Inj. Ondansetron 4mg
- Sucralfate 3x1
Laboratorium
(DR, SGOT,SGPT)
BANGSAL
Tatalaksana 30-09-2019
Infus Asering (20 tpm)
- Inj. Omz 1X40mg
- Inj. Ondansetron 2x1
- Curcuma 3x1
- Hepamax 2x1
- Sucealfat 3x1
- Laboratorium ( bilirubin direk indirek)
Tatalaksana 1-10-2019
Infus Asering (20 tpm)
- Inj. Omz 1X40mg
- Inj. Ondansetron 2x1
- Curcuma 3x1
- Hepamax 2x1
- Sucealfat 3x1
Tatalaksana 2 -10-2019
Infus Asering (20 tpm)
- Inj. Omz 1X40mg
- Inj. Ondansetron 2x1
- Curcuma 3x1
- Hepamax 2x1
- Sucealfat 3x1