LAPORAN KASUS

DRUG INDUCED LIVER INJURY

PADA PENDERITA TB
AKIBAT PIRAZINAMID

OLEH:
dr. Nila Hermawati Sutrisno

PEMBIMBING:
dr. I Made Gede Darmaja, Sp.PD
 LAPORAN KASUS

• IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. S
• Umur : 43 Tahun
• Alamat : Kamp. Sumbe - Bonggo
• Pekerjaan : Petani
• St. Perkawinan : Menikah
• Agama : Islam
• Tanggal MRS : 29 September 2019
• No. RM : 269677
 ANAMNESIS
• Keluhan utama : Muntah-muntah

• Riwayat Penyakit Sekarang:

• Muntah dg frekuensi  10 kali SMRS, berwarna putih
kekuningan & bercampur makanan, muntah darah -.
• Serta mual2 yg mulai dirasakan os  4 hari sejak mulai
mengkonsumsi OAT (23-09-2019), disertai nyeri ulu hati
& mata menguning.

• Riwayat Penyakit Sebelumnya:

• Riwayat penggunaan obat paru (+) hari ke 7 (23/09/2019)
• Riwayat konsumsi OAT (-)
• Riwayat Hepatitis (-)
• Riwayat DM (-)
• Riwayat HIV (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
TANDA-TANDA VITAL STATUS GENERALIS YG BERMAKNA

– Keadaan umum : TSS

– Kesadaran : CM • Mata : Sklera ikterik
(+/+)
– Tanda vital:
• Thorax : Suara nafas
• TD : 80/50 mmHg vesikuler +/+, Rhonki +/+,
• Nadi : 85 x/menit wheezing -/-
• Respirasi : 22 x/menit • Abdomen : Supel, BU + N,
• Suhu : 36,5oC Nyeri tekan + epigastrium,
• Saturasi 02 : 99 % organomegali -
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Uji Hematologi Rutin

(29 September 2019)

N Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

O

1 Hemoglobin 10.0 P: 12-16; L: 14-18

2 Leukosit 4,9 3,8 - 10,6 ribu/Ul

3 Differensial
Lekosit 0,4 0-1%
- Basofil 1,2 2-4%
- Eoinofil 64,1 35-70%
- Neutrofil 19,8 20-45%
- Limfosit 14,5 2-10%
- Monosit
4 Hematokrit 30 37-45%
5 Trombosit 250 150-450
 Evaluasi Hasil
Pemeriksaan SGOT/SGPT PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO TANGGAL SGOT SGPT KETERANGAN

1 21 September 30 15 Sebelum mengkonsumsi OAT

2019
2 29 September 300 129 - Sesudah mengkonsumsi OAT H7
- Diberikan Hepatoproktektor
2019

3 4 Oktober 2019 150 396 - Setelah diberikan E 1x1000 mg, S 1x750mg (IM) &
Hepatotektor (30/9/19)

4 Terapi Lanjut
7 Oktober 2019 44 212

5
9 Oktober 2019 26 80

6 - Diberikan H 1x300mg (12/10/19)

17 Oktober 2019 30 27
- Diberikan R 1x450mg

7 20 Oktober 2019 30 24 - Setelah diberikan H dan R

 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Pemeriksaan Serologi BTA

(19/09/2019)

Nama Pemeriksaan BTA 3X Hasil Nilai Rujukan

BTA Sewaktu (I) Negatif Negatif
BTA Pagi Negatif Negatif
BTA Sewaktu (II) Negatif Negatif
 FOTO THORAX PA

Kesan: Proses spesifik TB Paru Duplex Aktif

 DIAGNOSIS

• TB Paru

• Drug Induced Liver Injury

 FOLLOW UP
TANGGAL FOLLOW UP
30/10/19 S: Keluhan Utama: Muntah berkurang,
Nyeri Ulu hati (+,) batuk (+)
Kes: Compos Mentis
TTV: TD:95/60mmHg, HR 86 x/i, RR 22
x/i, T 36,5,𝑜 𝐶.
Mata: SI (+/+)
Paru: Suara nafas vesikuletr +/+,
Vesikuler Di Kedua Lapang Paru,
Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, Simetris, Supel, BU
3x/15’’ , Nyeri Tekan (+) epigastrium
PLANNING
- IVFD Asering 20Tpm
- Drip SNMC 2 x 1 amp
dalam D5 100cc
- Inj. Ondancentrone 3x4
mg (iv)
- Inj.Omeprazole 2x40mg
(iv)
- Sucralfate syr 3 x I C
(P.O)
- Hepa-Q 3 x 1 tablet
(P.O)
- Etambutol 1x1000mg
- Streptomisin 1x750mg
(IM)
- OAT yang lain Tunda
 FOLLOW UP

TANGGAL FOLLOW UP PLANNING

01/10/19 S: Keluhan Utama: Nyeri Ulu hati (+,) batuk (+) - Terapi Lanjut
Sampai O: Kes: Compos Mentis
11/10/19 TTV: TD:110/70mmHg, HR 90 x/i, RR 20 x/i, T 36,5,𝑜 𝐶.

Mata: SI (-/-)
Paru: Suara nafas vesikuletr +/+, Vesikuler Di Kedua
Lapang Paru,
Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, Simetris, Supel, BU 3x/15’’ , Nyeri

Tekan (+) epigastrium .

Hasil OT/PT tanggal 4/10/19  SGOT: 150 dan SGPT:

396  Terapi Lanjut dan cek OT/PT setiap 3 hari
Hasil OT/PT tanggal 7/10/19  SGOT : 44, SGPT: 212
Hasil OT/PT tanggal 9/10/19  SGOT: 26, SGPT: 80
 FOLLOW UP

TANGGAL FOLLOW UP PLANNING

12/10/19 S: Keluhan Utama: Nyeri Ulu
hati (+,) batuk (+)
Kes: Compos Mentis
TTV: TD:110/60mmHg, HR 70
x/i, RR 20 x/i, T 36,5,𝑜 𝐶.
Mata: SI (-/-)
Paru: Suara nafas vesikuletr +/+,
Vesikuler Di Kedua Lapang Paru,
Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
- IVFD Asering
20Tpm
- Drip SNMC 2 x 1
amp dalam D5 100cc
(STOP)
- Inj. Ondancentrone
3x4 mg (iv) (STOP)
- INH 1 x 300 mg

Abdomen : Datar, Simetris, Supel,

BU 3x/15’’ , Nyeri Tekan (-)
epigastrium
 FOLLOW UP

TANGGAL FOLLOW UP PLANNING

17/10/19 S: Keluhan Utama: Batuk Berkurang
Kes: Compos Mentis
TTV: TD:110/60mmHg, HR 87x/i, RR 20
x/i, T 36,5,𝑜 𝐶.
Mata: SI (-/-)
Paru: Suara nafas vesikuletr +/+, Vesikuler
Di Kedua Lapang Paru,
Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, Simetris, Supel, BU
3x/15’’ , Nyeri Tekan (-) epigastrium
- IVFD Asering 20Tpm
- Sucralfate syr 3 x I C (P.O)
- Hepa-Q 3 x 1 tablet (P.O)
- Etambutol 1 x 1000 mg
- Streptomicin 1 x 750mg
(IM)
- INH 1 x 300 mg
- Rifampisin 1 x 450 mg
- Omeprazole 2 x 1 caps AC
- Vitamin B6 1 x 1 tabet

Hasil OT/PT (20/10/19)

- SGOT: 30, SGPT: 27
 FOLLOW UP

TANGGAL FOLLOW UP PLANNING

20/10/2019 S: Keluhan Utama: Batuk Berkurang
Kes: Compos Mentis
TTV: TD:110/60mmHg, HR 87x/i, RR 20
x/i, T 36,5,𝑜 𝐶.
Mata: SI (-/-)
Paru: Suara nafas vesikuletr +/+, Vesikuler
Di Kedua Lapang Paru,
Rhonki (+/+), Wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, Simetris, Supel, BU
3x/15’’ , Nyeri Tekan (-) epigastrium
- IVFD Asering 20Tpm
- Sucralfate syr 3 x I C (P.O)
- Hepa-Q 3 x 1 tablet (P.O)
- Etambutol 1 x 1000 mg
- Streptomicin 1 x 750mg
(IM)
- INH 1 x 300 mg
- Rifampisin 1 x 450 mg
- Omeprazole 2 x 1 caps AC
- Vitamin B6 1 x 1 tabet

Hasil OT/PT (20/10/19)

SGOT : 36
SGPT : 24
 FOLLOW UP
TANGGAL FOLLOW UP PLANNING
22/10/2019 S: Keluhan Utama: Tidak ada keluhan - IVFD Asering 20Tpm
Kes: Compos Mentis (AFF)
TTV: TD:110/75mmHg, HR 83x/i, RR 20 x/i, - Sucralfate syr 3 x I C
T 36,5,𝑜 𝐶. (P.O)
- Hepa-Q 3 x 1 tablet
Mata: SI (-/-) (P.O)
Paru: Suara nafas vesikuletr +/+, Vesikuler Di - Etambutol 1 x 1000 mg
Kedua Lapang Paru, - Streptomicin 1 x 750mg
Rhonki (+/+), Wheezing (-/-) (IM)
- INH 1 x 300 mg
Abdomen : Datar, Simetris, Supel, BU 3x/15’’ - Rifampisin 1 x 450 mg
, Nyeri Tekan (-) epigastrium - Omeprazole 2 x 1 caps
AC
- Vitamin B6 1 x 1 tabet
- Bio-Curliv 3 x 1
- BOLEH PULANG
 TINJAUAN PUSTAKA & PEMBAHASAN
 DEFINISI

• Drug Induced Liver Injury (DILI) ➜ jejas hati o/

krn keadaan inflamasi yg diakibatkan o/ obat2n
maupun supplement mknn.

• Salah satunya OAT yg mrpkn hepatotoksisitas yg

terjadi akibat konsumsi OAT.
 • Kriteria definisi DILI o/ krn OAT mnrt American
Thoracic Society ➡ Pe↑ alanin aminotransferase
(ALT) atau aspartate aminotransferase (AST) ≥ 5x
Batas Atas Normal (BAN) tnp disertai gejala/pe↑
ALT atau AST ≥ 3x BAN disertai dengan gejala
(mual, muntah, nyeri perut kanan atas,
anoreksia) atau disertai adanya gejala ikterik.

Kepustakaan : Chen M, et al. Drug-Induced Liver Injury: Interactions Between Drug Properties and
Host Factors. 2015. Journal of Hepatology Elsevier. Germany. vol 63 p503-14
 • Dalam klasifikasi berdasarkan gejala klinis,
radiologis & hasil pemeriksaan bakteriologis &
riwayat pengobatan sebelumnya.

• Klasifikasi ini dipakai untuk menetapkan strategi

pengobatan dan penanganan pemberantasan TB,
yaitu pada TB paru BTA Positif dan TB paru pada
BTA Negatif.

Kepustakaan : Christina W M.Kes, Mohammad Subuh MPPM, Sigit Priohutomo MPH. Pedoman
Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementrian Kesehatan RI.2014
 1. TB paru BTA positif adalah :

 Dengan atau tanpa gejala klinis

 BTA positif mikroskopis positif 2
 BTA posiitf mikroskopis positif
 BTA positif mikroskopis positif biakan
positif radiologis positif
 Gambaran radiologis sesuai dengan TB
paru.

Kepustakaan : Christina W M.Kes, Mohammad Subuh MPPM, Sigit Priohutomo MPH. Pedoman
Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementrian Kesehatan RI.2014
 2. TB paru BTA negatif yaitu:

 Gejala klinis dan gambaran radiologis sesuai

dengan TB paru aktif
 Bakteriologis (sputum BTA) negatif,
Mikroskopis negatif, biakan, klinis dan
radiologis positif 
Mikroskopis negatif, biakan,
klinis dan radiologis positif.

Kepustakaan : Christina W M.Kes, Mohammad Subuh MPPM, Sigit Priohutomo MPH. Pedoman
Nasional Pengendalian Tuberkulosis. Kementrian Kesehatan RI.2014
 TINJAUAN PUSTAKA &PEMBAHASAN

Pada kasus Tn.S / 43 Th :

• Anamnesa → Muntah, mual, icterus & nyeri ulu

hati.
• Pada pemeriksaan fisik → sklera ikterik (+/+).
Abdomen : datar simetris, nyeri tekan (+) regio
epigastrika.
• Pemeriksaan Lab. kimia darah → SGOT 300 U/L,
SGPT 129 U/L.
• Pemeriksaan Sputum BTA 3X SPS → Negatif
 PEMERIKSAAN THORAX PA

Kesan Proses spesifik TB Paru Duplex Aktif

 TINJAUAN PUSTAKA &PEMBAHASAN
 Klasifikasi Etiologi Dan Faktor Resiko

Hepatotoksisitas akibat obat secara umum dibagi

menjadi 2 kategori:
1. Hepatotoksisitas intrinsik → Direc/diprediksi
cnth zat kimia industri/lingkngn/toksin → jejas
hati
2. Hepatotoksisitas idiosinkratik → Indirec/tidak
dpt diprediksi → Disbbkan o/ faktr dari
Host/pasien itu sndri berupa genetik,
hormon,gender salah satunya Obat Anti
Tuberkulosis
Kepustakaan : Verma S, Kaplowitz N. Hepatotoxicity of Antitubercular Drugs. In: drug-induced liver disease. 3rd ed. Los
Angeles: Elsevier Inc.; 2013. h. 483–499.
 PATOGENESIS

Ilustrasi yang menggambarkan mekanisme terjadinya DILI,yang

meliputi metabolism obat, kerusakan hepatosit, aktivasisistem imun dan
menghasilkan terjadinya kerusakan jaringan. CYP (Cytochrome P450),
IFN (Interferon), IL (Interleukin), NL (Natural Killer Cell), NKT
(Natural Killer T Cell), danTNF (Tumor Necrosis Factor).11

Kepustakaan: Bayupurnama, Putut. Hepatotoksisitas Imbas Obat. Ajar Ilmu Penyakit Dalam Universitas
Indonesia Jilid I. Balai Penerbit FK-UI. Jakarta. 2006.
 DIAGNOSIS

Diagnosis DILI bergantung pada:

1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik, dan
3. Pemeriksaan penunjang
4. Serta ketajaman analisis seorang dokter terhadap
kondisi klinis dan biokimia pasien yang berhubungan
dengan penggunaan obat yang mengakibatkan
kerusakan hepar akibat obat tertentu, dan eksklusi
seluruh penyebab lain dari kerusakan hepar akut.
 DIAGNOSIS
Rujukan Nilai cut-off DILI dan Kriteria stop obat

American Thoracic Society (ATS) ALT > 200 IU/L, atau ALT >120 IU/L dengan

gejala

British Thoracic Society (BTS) ALT atau AST > 200 IU/L, peningkatan bilirubin

European Respiratory Society (ERS), ALT atau AST > 200 IU/L, Ikterik

WHO, Internasional Union Against

Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)

Hong Kong Tuberculosis Service (HKTBS) ALT > 200 IU/L, bilirubin > 40mol/L

Kepustakaan : Chen M, et al. Drug-Induced Liver Injury: Interactions Between Drug Properties and Host
Factors. 2015. Journal of Hepatology Elsevier. Germany. vol 63 p503-14
 PEMBAHASAN

Pada kasus Tn. S / 43 Th ini:

1. Anamnesa didapati gejala muntah, mual, icterus & nyeri
ulu hati.
2. Pemeriksaan fisik ditemukan sklera ikterik (+/+),
abdomen datar simetris, nyeri tekan (+) regio
epigastrika.
3. Pada pemeriksaan laboatorium kimia darah ditemukan
SGOT 300 U/L, SGPT 129 U/L.
4. Pemeriksaan Rontgen Thorax PA didapat hasil
Fibroinfiltrat pada kedua lapang paru terutama bagian
atas kanan, kesan proses spesifik TB Paru Duplex Aktif.
 yang dimana sudah sesuai dengan literatur diatas
bahwa pasien ini ditegakkan diagnosis DILI pada
pendeeita TB Paru
 PENATALAKSANAAN

• Tatalaksana DILI yang paling penting → segera

menghentikan obat yg dicurigai sbg penyebab,
diantara OAT lini I, Rejimen Pirazinamide yg
paling hepatotoksik & sebaiknya dihindari
penggunaannya dan evaluasi pemeriksaan fungsi
hati.

• Pada sebagian besar kasus, jejas hati akan

menyembuh sendiri setelah obat dihentikan.
• Pada kasus Tn. S / 43 Th ini segera dilakukan
penghentian obat karena gejala muntah, mual,
icterus dan nyeri ulu hati serta gangguan
peningkatan fungsi hati o/ krn OAT, terutama
rejimen Pirazinamid pd pasien ini, yang dikonsumsi
selama 7 hari.
• Dan dpt disimpulkan Pirazinamid merupakan
OAT kategori I yg pling hepatotoksik sehingga
menyebabkan reaksi DILI pd pasien ini &
berdasarkan evaluasi dari pem. fungsi hati yg
berkala dg sambil pasien tetap diterapi dg rejimen
S,E,H,R tnp menggunakan rejimen Z fungsi hati &
gejala klinis berangsur2 membaik.
• Selanjutnya tatalaksana yg diberikan pd kasus Tn. S / 43
Th ini:

• Diberikan rejimen Streptomisin sbg pengganti Z (karena

merupakan rejimen yang menimbulkan DILI pd pasien ini
sehingga rejimen pirazinamid ini dihentikan),
• Kemudian dilanjutkan dg pemberian Etambutol selama 2
bulan pertama difase awal, diikuti dengan pemberian
rejimen INH dan Rifampisin selama 6 bulan tahap
lanjutan sambil memantau pemeriksaan laboratorium
fungsi hati.
• Sehingga tatalaksana pada pasien ini sesuai dengan
literatur.
 PROGNOSIS

• Pada pasien Drug Induced Liver Injury

akan semakin baik apabila penetapan
diagnosis dilakukan seawal mungkin.

• Secara garis besar pasien dengan

riwayat DILI akan membaik secara
klinis dengan memperbaiki kerusakan
hati yang di nilai dari test fungsi hati
yang abnormal.
• Pada kasus ini prognosis pasien Tn.S/43
th adalah Dubia Ad Bonam.

• Hal ini dikarenakan ketepatan

mendiagnosis secara dini &
penatalaksaan yg tepat sehingga tidak
timbul komplikasi yang lebih berat.
 KESIMPULAN

• Telah dilaporkan kasus seorang pria berusia 43 tahun

saat masuk RS pertama kali dg batuk bercampur darah.

• Batuk darah dirasakan selama 4 hari, terasa semakin

memberat  2 hari ini. Pasien juga mengeluh batuk
yang sudah dirasakan sejak 2 bulan ini, suka berkeringat
di malam hari serta merasa berat badannya menurun
(pakaiannya melonggar).

• Setelah itu pasien dirawat dan didiagnosis dengan TB

Paru Duplex lewat pemeriksaan foto Rontgen thoraks
dan cek sputum BTA 3X hasil Negatif kemudian di
programkan OAT Kategori I sejak tanggal 23/9/2019 dan
dipulang pada tanggal 25/9/2019.
 KESIMPULAN

• Kemudian os masuk lagi ke RS pada tanggal 29/9/2019

dg keluhan muntah2, mual serta nyeri ulu hati yg sudah
mulai dirasakan os selama  4 hari sejak mulai
mengkonsumsi Obat Anti Tuberkulosis.

• Pada pemeriksaan fisik dijumpai sklera ikterik,

abdomen terdapat nyeri tekan di region epigastrium
serta pada thoraks terdengar Rhonki basah halus +/+
dikedua lapang paru. Pada pemeriksaan laboatorium
ditemukan Hb 10,0 gr%, SGOT 300 U/L, SGPT 129
U/L.
• Rotgen Thorax didapati hasil kesan proses
spesifik aktif TB Paru Duplex Aktif.

• Berdasarkan data yg didpt ➜ didiagnosis sbg

DILI o/ krn TB akibat rejimen Pirazinamid.

• Menurut tinjauan pustaka dari gejala klinis &

pemeriksaan penunjang serta pemberian terapi
memenuhi kriteria DILI.

• Prognosis kasus ini ialah quo ad vitam et

sanationam et fungsionam dubia ad bonam.
TERIMA KASIH