Demam Berdarah Dengue

dr. Yulia Iriani, SpA

Etiologi DBD
Virus DEN serotipe I, II, III, IV Faktor risiko virus untuk patogenesis DBD:
Strain virus (genotipe)
Potensial epidemi: tingkat viremia, infektivitas

Serotipe virus
Risiko DBD paling besar untuk DEN-2, diikuti oleh DEN-3, DEN-4 dab DEN-1

Manifestasi Klinis Infeksi Dengue

Infeksi Virus Dengue

Asimtomatik

Simtomatik

Demam dengan gejala tidak khas

Demam Dengue Tanpa perdarahan Dengan perdarahan yg tidak biasa Plasma leakage Tanpa shock

DBD

Dengan shock (DSS)

Patogenesis DBD

Perjalanan Klinis DBD

DHF Warning Sign

Definisi Kasus Infeksi Dengue

Demam Dengue
Demam Dengue probable
Sakit kepala, nyeri retro orbita, myalgia, athralgia Ruam Manifestasi perdarahan Leukopenia, dan Serologi mendukung, atau Pada lokasi dan waktu yang sama terdapat kasus dengue confirmed

Demam Dengue confirmed

Konfirmasi kasus dengan pemeriksaan lab (isolasi virus dengue, perubahan titer Ab 4 kali, terdeteksi Ag virus dengue atau sukuens genom)
Dengue haemorrhagic fever: Diagnosis, treatment, prevention and control. WHO 1997

Demam Berdarah Dengue

Demam Berdarah Dengue
Demam atau riwayat demam akut, 2-7 hari, umumnya bifasik Perdarahan atau tendensi perdarahan, dibuktikan dengan minimal satu dari keadaan berikut:
Tourniquet test positif Petekie, ekimosis, atau purpura Perdarahan mukosa sal cerna, tempat injeksi atau tempat lainnya Hematemesis atau melena

Trombositopeneia (100,000 per mm3) Bukti plasma leakage, ditandai minimal oleh satu keadaan berikut: Peningkatan hematokrit 20% diatas nilai rata-rata untuk usia, jenis kelamin dan populasi Penurunan hematokrit setelah tatalaksana volume-replacement treatment 20% nilai dasar Bukti plasma leakage lainnya seperti efusi pleura, asites, dan hipoproteinemia
Dengue haemorrhagic fever: Diagnosis, treatment, prevention and control. WHO 1997

Dengue Shock Syndrome

Dengue Shock Syndrome
Seluruh kriteria DBD + bukti kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan:
Nadi cepat dan lemah serta tekanan nadi yang menyempit (< 20 mmHg), atau
Hipotensi sesuai usia dan kulit yang lembab dan dingin serta restlessness

Derajat DBD
Derajat I : Demam + gejala konstitusional non spesifik + tourniquet test positif Grade II : Grade I + perdarahan spontan Grade III : Kegagalan sirkulasi (nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit atau hipotensi + kulit dingin dan lembab serta restlessness Grade IV : Profound shock (tekanan darah tak terukur, nadi tak teraba)
Dengue shock syndrome = Grade III atau IV

Tatalaksana DBD

Strategi Penatalaksanaan DBD

Terapi: suportif Obat-obatan: sesuai indikasi DBD: Plasma leakage Volume replacement
Pemilihan jenis cairan 25% pasien DBD shock memerlukan cairan koloid

Strategi Penatalaksanaan DBD

Plasma leakage (perembesan plasma)
selama 24-48 jam, hari sakit ke 3-7

Time of fever defervesence

saat suhu reda perpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)

Strategi Penatalaksanaan DBD

Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan Perlu monitor berkala Hasil tidak memuaskan
Perbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolit Perdarahan?

Indikasi rawat pasien DBD

Secara umum tidak semua pasien tersangka infeksi dengue perlu dirawat, mengingat hanya 1/3 kasus akan mengalami syok RRS: observasi 24 jam, beri cairan rumatan
Rawat inap apabila pada pemantauan
Ht berkala meningkat

Trombosit < 100.000 sel/mm3

Perdarahan spontan (selain petekie)

Tersangka DBD tanpa syok

(derajat I & II)
Minum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (muntah, anoreksia, demam tinggi) Air putih, juice buah, larutan oralit Antipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal kontra indikasi Observasi tanda vital & Hb, Ht, trombosit Indikasi cairan intravena
muntah terus menerus, tidak mau minum, kadar Ht serial meningkat dan trombosit menurun

Tata laksana Tersangka DBD derajat I & II

Dapat minum
Tidak dapat minum Muntah terus menerus

Minum banyak 2l/hari Parasetamol Antikonvulsif bila perlu Monitor klinis & lab Tanda syok Diuresis Perdarahan Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam

Infus D5%:NaCl 0.9%=3:1 Tetesan rumatan Periksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jam

Ht naik, trombosit turun

Perbaikan

Pulang

Infus ganti Ringer laktat

Tata laksana DBD derajat I & II

Cairan awal 6-7ml/kgBB/jam
Monitor tanda vital Hb,Ht,trombo tiap 6-12jam Perbaikan
Tidak gelisah Nadi kuat Tek drh stabil Ht turun Diuresis 2ml/kgBB/jam

Tidak ada perbaikan

Gelisah Distres nafas Frek nadi naik Ht tinggi Tek nadi <20mmHg Diuresis kurang

Tetesan dikurangi 5ml/kgBB/jam

Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam

Evaluasi 12-24jam

3ml/kgBB/jam Tatalaksana DSS Tanda vital tidak stabil

Stop dalam 24-48jam

Tatalaksana DSS
Goal:
Memperbaiki volume intravaskular Koreksi asidosis metabolik Mengatasi penyebab

Tatalaksana DSS
Tatalaksana Airway
supplemental oxygen

Sirkulasi
Sesuai dugaan etiologi
DBD: plasma leakage volume replacement

Gunakan cairan isotonik: NS, LR, AR atau koloid

NS dapat menyebabkan hyperchloremic acidosis

Monitoring

Tatalaksana DSS
Monitor ketat sampai masa bahaya berakhir
Keseimbangan cairan Tanda vital dan perfusi perifer (tiap 15-30 menit sampai pasien tidak shock, kemudian tiap 1-2 jam). Urine output (tiap jam sampai tidak shock, kemudian tiap 1-2 jam).

Tatalaksana DSS
Hematokrit (sebelum dan setelah bolus cairan sampai stabil, kemudian tiap 4-6 jam) Gula darah (sebelum resusitasi cairan dan diulang atas indikasi Gas darah vena atau arteri, laktal, CO2/bikarbonat total atas indikasi Fungsi organ lainnya (profil ginjal, profil hati, profil koagulasi, sesuai indikasi)

DBD syok

O2 2-4 l/menit Larutan isotonis 10-20ml/kgbb secepatnya (maksimal dalam 30 menit)

Evaluasi 30 menit, syok telah teratasi?

Ya Tetesan sesuaikan Tidak Lanjutkan cairan Koloid Koreksi asidosis Evaluasi 1 jam Tidak teratasi Teratasi Klinis stabil turun Stop cairan tidak >48 jam setelah syok teratasi transfusi Ht naik koloid

Evaluasi ketat

Inotropik

Tdk ada perbaikan

Tatalaksana DBD derajat III

Tatalaksana DBD derajat IV

Perdarahan pada DBD

Penyebab multifaktor Faktor yang berperan
trombositopenia kelainan pb.darah DIC

Penting diingat
perdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikan

Mencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan

Dugaan Terjadinya Perdarahan

Tanda klinik
Gelisah, kesakitan Hipokondrium kanan nyeri tekan Abdomen membuncit Lingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)

Monitor
Hb, Ht (menurun atau meningkat) Awasi pasca syok lama Penurunan Hb, Ht saat penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan

Kriteria Pulang

Passing of at least 3 days after recovery from shock

Positive Tourniquet test

Darah merembes pada bekas tusukan

Perdarahan pada DIC

Darah segar merembes dari jarum CVP

Perdarahan hebat (DIC) pada DSS

Perdarahan saluran cerna pada DSS

Pembesaran hati korelasi positif dengan perdarahan sal cerna

Convalescent rash