DEMAM BERDARAH

DENGUE (DBD)
H. Rustam Siregar
Bagian IKA FK UNS/ RSUD
Dr. Moewardi Surakarta
2007

DBD:
suatu penyakit infeksi virus yang
menimbulkan demam akut disertai
dengan manifestasi perdarahan yang
cenderung menimbulkan renjatan
yang dapat menyebabkan kematian

Etiologi
Virus : DEN 1
DEN 2 *
DEN 3 *
DEN 4

Vektor : Nyamuk AEDES EGYPTI

3

FENOMENA GUNUNG ES

DSS (Dengue shock syndrome)

DHF

Silent dengue infection

Diagnosis DBD
Kriteria WHO
(97)

Klinis:
Panas mendadak terus menerus 2-7 hari
tanpa sebab yang jelas
tipe demam
bifasik
Manifestasi perdarahan, salah satu
tergantung:

Uji torniquet +
Petechiae, echymosis, atau purpura
Perdarahan mukosa gastrointestinal
Hematemesis dan melena

Hepatomegali
Kegagalan Sirkulasi
5

Laboratorium
Trombositopenia
AT <
100.000
Hemokonsentrasi
HCT >
20% dibandingkan dengan masa
konvalescens yang dihubungkan
dengan HCT yang sesuai dengan
umur, jenis kelamin, dari populasi
6

Diagnosis
2 Kx + 1 Lab
Diagnosis DBD dapat ditegakkan
bila didapatkan minimal 2 kriteria
klinis disertai 1 kriteria laboratoris
(hemokonsentrasi). Demam
merupakan gejala yang harus ada.

Menghitung Hari
Hari
Senin
Selasa
Rabu
Kamis
Jumat
I
II
III
IV
V
12.00
12.00

12.00

12.00

12.00

Meskipun ada sekitar 10 tipe panas

demam karena infeksi Dengue,
tetapi secara umum gambaran suhu
badan dapat diklasifikasi seperti
gambar berikut:
Masa inkubasi
5-9 hari

Masa akut

Masa kritis

1-4 hari

1-2 hari

Masa penyembuhan
1-2 hari

41
40
39
38
37

8
9

Klasifikasi Infeksi Virus Dengue

(DD/DBD)
DD/DBD

Derajat

DD

Gejala

Keterangan

Demam disertai satu/lebih

gjl: nyeri kepala, nyeri retro
orbita, mialgia, artralgia

Rawat jalan

DBD

Gejala tsb di atas,

+ uji torniquet positif

Rwt observasi do
puskesmas/RS tipe D/C

DBD

II

Gejala tsb di atas,

+ perdarahan spontan

Rawat inap di
puskesmas/ RS tipe D/C

DBD

III

Gejala tsb di atas,

+kegagalan sirkulasi

Rawat inap di RS tipe

C/B/A

DBD

IV

Syok berat disertai TD &

nadi tak terukur

Rawat di RS B/A

10

Patogenesis DHF
Dengue sensitized
support virus
Virus
B lymphocyte
growth
propordia +
C1,4,2,3
limpoblast
antibodi
and plasma cell
C3b activation of
C3a,C5a
liver
immune adherence kalikrein-kinin
anaphylatoxin
injured platelet

kinins

removed by RE cells
increase vascular
Grade I
thrombocytopenia
Grade II
Bleeding Extravasation
of fluid
coagulation defect
hypotention
Grade III
shock
intravascular
Grade IV
clot

histamin release

permeability (RL+)
hemoconcentration

acidosis tissue death

11

Patogenesis Perdarahan pada DBD

Secondary heterologus dengue infection

Replikasi virus

Anamnestic antibody response

Kompleks virus antibodi

Agregasi trombosit

Aktivasi komplemen

Aktivasi koagulasi

Plasma
Penghancuran Trombosit
oleh RES

Pengeluaran Platelet
faktor III

Aktivasi faktor Hageman

Anafilatoksin

Trombositopenia

Gangguan fungsi
trombosit

Koagulopati
konsumtif

Sistem kinin

Penurunan faktor
pembekuan

Kinin

Peningkatan
permeabilitas
kapiler

FDP meningkat
Perdarahan masif

syok
12

Patogenesis terjadinya Syok pada DBD

Secondary heterologous dengue infection
Replikasi virus

Anamnestic antibody response

Kompleks virus-antibodi

Aktivitas kompelemen
Komplemen
Anafilatoksin (C3a.C5a)
Histamin dalam urin meningkat
Permeabilitas kapiler meningkat
Ht meningkat
> 30% pada kasus
syok 24-48 jam

Perembesan plasma
Hipovolemia

Natrium menurun
Cairan dalam rongga serosa

Syok
Asidosis

Anoksia

Meninggal

13

TTATALAKSANA KASUS
TERSANGKA
EDEMAM BERDARAH DENGUE
DBD

Tersangka DBD
Demam tinggi, mendadak, terus menerus < 7 hari
tidak disertai infeksi saluran nafas bagian atas, badan
lemah & lesu.

Ada
kedaruratan

Tidak ada
kedaruratan

Tanda syok muntah terus

menerus, kesadaran menurun
Kejang, muntah darah,
berak darah, berak hitam, melena

Uji Tourniquet
(+)

Jumlah trombosit
< 100.000/ul

Jumlah trombosit
>
100.000/ul

Periksa uji tourniquet

Uji Tourniquet
(-)

Rawat jalan
Parasetamol
Kontrol
tiap hari sampai
demam hilang

Rawat Inap
(Lihat Bagan 3)
14

Rawat Jalan :
Minum banyak 1,5-2 liter/hr
Parasetamol
Kontrol tiap hari sampai demam
turun
periksa Hb, Ht, trombosit

Nilai tanda klinis &

jumlah trombosit,
Ht bila masih
demam hari sakit
ke 3

perhatikan untuk orang tua

pesan bila timbul tanda syok,
yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan
dingin, nyeri perut, berak hitam
melena, oliguri/ kurang
Lab : Hb & Ht naik, Trombosit
turun

15

TANPA PENINGKATAN HEMATOKRIT

DBD Derajat I atau derajat II tanpa peningkatan hematokrit
Gejala Klinis :
Demam 2 - 7 hari
Uji Torniquet (+) atau perdarahan
spontan
Laboratorium :
Hematokrit tidak meningkat
Trombositopeni (ringan)
Pasien Masih dapat minum
Beri minum banyak 1-2 liter/hari
atau 1 sd.mkn tiap 5 menit.
Jenis minuman ; air putih, teh
manis, sirup, jus buah, susu, oralit
Bila suhu > 38,5 derajad Celcius
beri parasetamol
Bila kejang beri obat antikonvulsif
sesuai berat badan

Monitor gejala klinis dan

laboratorium
Perhatikan tanda syok
Palpasi hati setiap hari
Ukur diuresis setiap hari
Awasi perdarahan
Periksa Hb, Ht, trombosit
tiap 6-12 jam.

Pasien tidak dapat minum

Pasien muntah terus
menerus
Pasang infus NaCl 0,9 % : Dekstrosa 5 %
(1:3) tetesan rumatan sesuai berat
badan
Periksa Hb, Ht, trombosit tiap 6-12 jam.

Ht naik dan atau

trombositopeni

Infus ganti ringer (RL) (RAD)

( tetesan disesuaikan, lihat
Bagan 4 )

16

Perbaikan klinis dan laboratoris

Pulang (kriteria pulang)

Tidak demam selama 24 jam tanpa
antipiretik
Nafsu makan membaik
Secara klinis tampak perbaikan
Hematokrit stabil
Tiga hari setelah syok teratasi
Jumlah trombosit > 50.000/l
Tidak dijumpai distress pernapasan
(disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)

17

TATALAKSANA
KASUS DBD
derajat I & II
dengan
Peningkatan
Hemokonsentrasi
> 20%

DBD Derajat I dengan peningkatan Ht > 20%

Cairan awal
RL/RA/NaCl 0,9% atau RLD5/ NaCl
0,9% + D5, 6-7 ml/kgBB/jam
Monitor tanda vital/nilai Ht dan trombosit tiap 6 jam
Perbaikan

Tidak ada perbaikan

Tidak gelisah
Nadi kuat
Tekanan darah stabil
Diuresis cukup
(1 ml/kgBB/jam)
Ht turun
(2 kali pemeriksaan)
Tetesan dikurangi
5 ml/kgBB/jam

Masuk ke protokol syok

Gelisah
Distres pernapasan
Frekuensi nadi naik
Ht tetap tinggi/naik
Diuresis kurang/tidak ada

Tanda vital memburuk

Ht meningkat
Masuk ke protokol syok

Perbaikan
Sesuaikan tetesan
3 ml/kgBB/jam
IVFD stop pada 24-48 jam
Bila tanda vital/Ht stabil
Diuresis cukup
Ket : RA = Ringer Aseatat

18

**** Mengikuti prosedur teratasi

Beri dekstrose minimal 150 mg per 24 jam lewat oral/enteral/parenteral

Bila ada indikasi dapat diberikan FFP, trombosit atau kriopresipitat

Bila terjadi syok berulang dapat diulangi skema di atas dengan

mengingat dosis maksimal koloid

Dosis maksimal koloid sintetik :

-

HES (pentastarch) 6% 30 ml/kg/hari

HES 10% 20 ml/kg/hari

HES (tetrastarch, Voluven) 50 ml/kg/hari

Dekstran : 1,5 g/kg/hari

Gelatin : tidak ada

HES BM 200.000 : Haes Steril 6%/Haes Steril 10%/Fima Hes 200/Hemo

Hes

HES BM 130.000 : Voluven

HES BM 40.000 : Expafusin

Gelatin : Gelofusin/Gelafundin/Haemaccel

Nilai CVP tidak dapat dipakai secara absolut untuk menentukan

kecukupan volume yang lebih penting perubahan nilai (naik-turunnya)

19

TATALAKSANA
SYOK DBD PADA
ANAK

1.Oksigenasi (O2 1 41/menit) nasal canul

2.Cairan :
Cairan : kristaloid atau koloid
10-20 ml/kgBB
secepatnya

EVALUASI

Secepatnya

TERATASI****
Kritaloid 10 ml/kg 1 jam
O2 1 4 L/menit nasal
AGD Elektrolit*
Hb, Ht, trombosit, leukosit,
Golongan darah, Cross match
Pantau tanda vital dan balans cairan
Stabil 6 jam

7 ml/kg mg/jam

TDK TERATASI ***

Lanjutkan cairan
Kristaloid (15-20 ml/kgBB) dan atau
koloid
10-20 ml/kg BB (sesuai dengan dosis
maksimal koloid**)
ATAU
Plasma 10-20 ml/kgBB
O2 2-4 L/menit
AGD elektrolit*
Hb, Ht, trombosit, leukosit, urea,
kreatinin, Golongan darah, cross match
Pantau tanda vital dan balance cairan
EVALUASI

Kristaloid
5 ml/kg BB/jam
ht stabil dalam dua kali
pemeriksaan (setiap 6 jam)

TERATASI****

TDK TERATASI***

Ht turun

Ht tetap tinggi/naik
20

Kristaloid
5 ml/kg BB/jam
ht stabil dalam dua kali
pemeriksaan (setiap 6 jam)

Kristaloid
3 ml/kg BB/jam

24-28 jam setelah

syok teratasi, tanda
vital/Ht stabil,
diuresis cukup

INFUS STOP

Ht turun

Ht tetep tinggi / naik

Transfusi darah segar

10 ml/kg BB

Koloid 20 ml/kg BB

EVALUASI
TERATASI****

TIDAK TERATASI

Pertimbangkan
pemakaian inotropik
dan koloid HES BM
100.000 300.000 kD

21

CATATAN:
*
**

***

RL.RA NS
1. HES BM 200.000
2. HES BM 130.000
3. HES BM 40.000
4. Gelatin
5. Dekstran
Pasang kateter vena sentral (CVC) di ICU jika tersedia sarana dan tenaga
terlatih
- CVP dipertahankan 15-18 smH2O atau 8-12 mmHg
- Bilamana CVP sudah tinggi tetapi tanda-tanda syok masih ada
maka dapat diberikan inotropik
- Indikasi kontra pemberian zat inotropik : hipovolemia

Protokol pemberian zat isotropik/zat vasoaktif

1.
Dopamin 5 mg/kg/men dititrasikan sampai 10 g/kg/mendengan sasaran
MAP > 60 mmHg
2.
Jika MAP tetap di bawah 60 mmHg, maka dopamin di stop, diganti
dobutamin 5 g/kg/men dikombinasikan dengan norepinefrin 0,05-0,1
g/kg/men dan dapat dititrasikan hingga dobutamin 10 g/kg/men dan
norepinephrin dititrasikan kenaikannnya setiap 0,01 g/kg/men hingga
dosis nerepinephrin 1 g/kg/men
3.
Jika MAP masih tetap dibawah 60 mmHg, maka regimen diatas diganti
dengan epinephrin 0,1 g/kg/men dititrasikan setiap 0,1

g/kg/men hingga 2 g/kg/men

22

**** Mengikuti prosedur teratasi

Beri dekstrose minimal 150 mg per 24 jam lewat oral/enteral/parenteral

Bila ada indikasi dapat diberikan FFP, trombosit atau kriopresipitat

Bila terjadi syok berulang dapat diulangi skema di atas dengan

mengingat dosis maksimal koloid

Dosis maksimal koloid sintetik :

-

HES (pentastarch) 6% 30 ml/kg/hari

HES 10% 20 ml/kg/hari

HES (tetrastarch, Voluven) 50 ml/kg/hari

Dekstran : 1,5 g/kg/hari

Gelatin : tidak ada

HES BM 200.000 : Haes Steril 6%/Haes Steril 10%/Fima Hes 200/Hemo

Hes

HES BM 130.000 : Voluven

HES BM 40.000 : Expafusin

Gelatin : Gelofusin/Gelafundin/Haemaccel

Nilai CVP tidak dapat dipakai secara absolut untuk menentukan

kecukupan volume yang lebih penting perubahan nilai (naik-turunnya)

23

Dengan renjatan yang tidak dapat teratasi maksimal 2

jam
Renjatan berulang
Renjatan dengan perdarahan hebat
Renjatan dengan penyulit seperti :
Kegagalan pernapasan
Ensofalopati
Gagal jantung dll

Indikasi intubasi trakeal

Frekuensi napas > 30 x/menit (dewasa)
Anak-anak disesuaikan dengan usia
Tanda-tanda klinis hipoksemia
24

Interpretasi AGD

Bila BE > - 5 (pH normal atau turun) menandakan bahwa

resusitasi cairan tidak atau belum adekuat kecuali bila telah
diberikan NS > 30 ml/kg dimana bisa terjadi asidosis,
hiperkloremik. Dalam hal ini jangan memberikan biknat tetapi
atasi hipovolemia

PaO2 yang baik tidak selalu menjamin oksigenasi jaringan baik

PaO2 yang baik dengan pemberian O2 yang tinggi tidak

menyingkirkan kemungkinan edema paru

Indikasi pemberian komponen darah

HP bila APTT > 1,5 kali normal

Trombosit : bila < 20.000/mm3 dan ada perdarahan, diberikan

sampai 50.000/mm3

Kriopresipitat : bila fibrinogen di bawah 100 mg/dL

25

PROTAP PENATALAKSANAAN DBD BAGI PERAWAT

intervensi Keperawatan yang dilakukan tenaga keperawatan pada
pasien DBD di Rumah Sakit sesuai tahapan berikut ini:
TAHAP I : IGD/POLI
1. Anamnesa
a. Keadaan umum
b. Tanda-tanda vital
2. Observasi
a. Hb., Ht., Trombosit, Lekosit
b. Tanda-tanda perdarahan
* Torniquet (+)
* Petechie, purpura, Ekimosis, Hematom
* Perdarahan gusi
* Perdarahan saluran cerna
* Hematuria

26

c. Tanda-tanda syok
* Nadi lemah, cepat dan kecil sampai tak teraba
* Tekanan nadi turun menjadi 20 mmHg atau kurang
* Kulit teraba dingin dan lembab terutama daerah akral
seperti ujung hidung, jari dan kaki
d. Trombositopenia (100.000/mm3 atau kurang)
e. Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dengan melihat
peninggian nilai hematokrit sebesar 20% atau lebih
dibandingkan fase konvalesen
3. Monitor
4. Dokumentasi hasil observasi
5. Laporkan hasil observasi kepada tim medis

27

6. a. Pulang

Pendidikan Kesehatan
- Tanda-tanda DBD (+)

kembali kontrak ke pelayanan

kesehatan terdekat
- Anjurkan minum banyak
- Kompres bila suhu > 380C
b. Rawat

- Pemasangan Infus
- Pemenuhan Kebutuhan cairan oral/parental
- Persiapan Ruang Rawat

28

TAHAP II : RUANG RAWAT

1. Dirawat tanpa syok dan perdarahan
a. Trombosit lebih dari 100-150.000
* Monitor kebutuhan cairan
* Monitor Hb, Ht, Trombosit, lekosit /24 jam
* Observasi tanda-tanda vital/6 jam
* Kompres bila suhu > 380C
* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
b. Trombosit < 100.000
* Monitor kebutuhan cairan

29

b. Trombosit lebih dari < 100.000

* Monitor kebutuhan cairan
* Monitor Hb, Ht, Trombosit, lekosit/12 jam
* Observasi tanda-tanda vital/3 jam
* Kompres bila suhu > 380C
* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

30

2. Dirawat dengan perdarahan tanpa syok

* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan
* Observasi tanda-tanda vital setiap jam
* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit setiap jam
* Pemberian heparin/PACK RED CELL/TROMBOSIT/sesuai program
therapy tiap 4-6 jam
* Kompres bila suhu > 380C
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien

31

3. Dirawat dengan syok tanpa perdarahan

* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan
* Observasi tanda-tanda vital setiap 15 menit
* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit tiap 4-6 jam
* Mempersiapkan & monitor hasil pemeriksaan laboratorim
* Monitor pemberian Oksigen
* Beri obat sesuai dengan program therapy
* Kompres bila suhu > 380C
* Perhatikan pemenuhan kebutuhan sehari-hari
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
32

4. Dirawat dengan syok dan perdarahan

* Monitor pemenuhan kebutuhan cairan
* Observasi tanda-tanda vital secara terus menerus setiap 15 menit
* Monitor Hb, Ht, trombosit, lekosit tiap 4-6 jam
* Mempersiapkan & monitor hasil pemeriksaan laboratorim
* Monitor pemberian tranfusi darah
* Monitor pemberian Oksigen
* Pemberian obat sesuai dengan program therapy
* Kompres bila suhu > 380C
* Pemenuhan kebutuhan sehari-hari
* Beri dukungan psikososial pada pasien dan keluarga
* Dokumentasikan semua tindakan dan respon pasien
33

TAHAP III : RENCANA PASIEN PULANG

1. Anjuran kepada orang tua/keluarga
* Kontrol setiap hari ke RS/Puskesmas
* Beri obat penurun panas (paracetamol) bila perlu
* Minum 4-6 gelas/hari dapat berupa air putih, jus buah atau oralit
* Apabila dijumpai tanda kegawatan segera kembali ke
RS/Puskesmas (badan dingin, muntah terus, kejang, perdarahan,
pasien tampak lemah)

34

2. Perawatan di rumah :
* Mencegah penyakit DBD
* Mengenali gejala DBD
* Melanjutkan pengobatan sesuai program
* Meningkatkan daya tahan tubuh
3. Kontrol ulang ke pelayanan kesehatan terdekat

35

SUSUNAN ORGANISASI KLB DBD

Direktur

Wakil Direktur Pelayanan Medik

KETUA TIM

KEPALA BIDANG PERAWATAN

Ka.SMF/UPF
Ka. Instalasi

PENANGGUNG JAWAB

ANAK

SUPERVISOR
DOKTER JAGA SENIOR

PANTIB

PENGAWAS

DEWASA

FARMASI/
APOTIK

BANK DARAH PMI

Gizi

Rumah
Tangga

Kepala
Perawat

Logistik

36

PESAN UNTUK ORANG TUA!!!

Pada pasien tersangka DBD yang dipulangkan perlu mendapat penjelasan
sebagai berikut :
*

Kontrol setiap hari ke Rumah Sakit/Puskesmas selama masih demam

Berikan obat penurun demam bila diperlukan, misalnya paracetamol,

tidak boleh diberikan obat yang mengandung asam salisilat seperti
aspirin, aspilet, asetosal
* Berikan minum 4-6 gelas per hari, disamping air putih dapat
diberikan teh manis, sirop, jus buah, atau oralit
*

Apabila sewaktu-waktu dijumpai tanda kegawatan, yaitu :

- anak tampak lemas
- badan dingin, terutama tangan dan kaki
- muntah terus-menerus
- kejang
- mimisan
- perdarahan lain

Baca formulir pesan yang diberikan oleh dokter.

37

Contoh formulir pesanan:

FORMULIR PESAN KEPADA ORANG TUA

Nama
: ..
No. Rek. Medik
: ..
Tanggal & jam datang ke IGD :
ISI PESAN
1. Kontrol ke Poliklinik ..
Hari/tgl
2. Segera kembali ke IGD membawa kartu pesanan ini, apabila timbul salah
satu gejala di bawah ini :
a. Muntah terus-menerus
b. Anak lemas
c. Tidak mau makan/minum
d. Tangan/kaki dingin atau disertai gelisah
e. Kejang
f. Mimisan, muntah darah, berak darah, atau tanda perdarahan lain

38

JUMLAH KASUS DEMAM BERDARAH

RS DR MOEWARDI
JANUARI DESEMBER 2004
Bulan

Jumlah

Meninggal

Januari

11

Februari

26

Maret

46

April

13

Mei

Juni

Juli

Agustus

September

Oktober

November

Desember

Jumlah

130

39

JUMLAH KASUS DEMAM BERDARAH

RS DR MOEWARDI
JANUARI NOPEMBER 2005
Meninggal
Dewasa

Anak

Bulan

Jumlah

Anak

Dewasa

Januari

Februari

17

17

Maret

20

18

April

26

25

Mei

14

11

Juni

13

12

Juli

13

13

Agustus

28

28

September

28

27

Oktober

12

11

Nopember

17

10

Jumlah

194

178

16

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

1
1
1
1
1
0
0
0
0
0

40

Tabel Kasus Demam berdarah Dewasa - Anak 2005

30
25
20
15
10
5
0

Total
Anak
Dewasa
Jan

Mar

Mei

Jul

Sept

Nopem

41

42

43