Dr H Nadrizal, SpPD, FINASIM

Saya demam tinggi sejak 1 hari yg lalu

Saya pergi ke RS pada hari pertama demam
Mereka memeriksa IgM/IgG anti dengue
hasilnya (-)
Dokter berkata ini bukan demam dengue (DF)
 Saya demam tinggi sejak satu mgg yg lalu
Saya minum parasetamol
Saya tidak sehat
Saya pergi ke RS pagi ini
Mereka memeriksa NS 1 antigen saya hasilnya
(-)
Dokter berkata ini bukan demam dengue (-)
 Adalah penyakit infeksi yg disebabkan oleh
virus dengue dgn manifestasi klinis demam,
nyeri otot/sendi, lekofeni, ruam,
limfadenopati, trombositofenia dan diatesis
hemorhagik
 Sampai saat ini masih diperdebatkan
Berdasarkan bukti, mekanisme imunopatologis
berperan kuat atas terjadinya DHF/DSS
Respons imun yg berperan : respons humoral,
respons seluler, monosit/makrophage
(opsonisasi) dan aktivasi C3a dan C5a
Salah satu teori adalah teori sekunder infeksi
dari Halstead (1973)
Kurane dan Ennis (1994) merangkum beberapa
teori
Virulence and viral load
Immune complex disease
T-cell mediated
Antibody dependent
enhacement
Complement VASCULAR
Autoimmune disease ENDOTHELIAL
Apoptosis
Innate imunity
Cytokine tsunami
Genetic
 Teori diajukan oleh Halstead (1973)
DHF terjadi bila seseorang terinfeksi ulang
virus dengue dg tipe yg berbeda
Reinfeksi menyebabkan reaksi anamnestik
antibodi sehingga mengakibatkan konsentrasi
komplek imun yg tinggi
 Secondary heterologus dengue infections

Virus Replication Anamnestic Antibody response

Virus Antibody complex

Platelet Aggregation Coagulation Activation Complement Activation

Impaired platelet Platelet Factor
function III release Plasmin
Platelet Removal by RES Activated Hageman Anaphylatoxy

Consumptive Kininogen

Thrombocytopeni Kinin Vascular permeability

Clotting factors

Excessive FDP
Shock
 Infeksi Virus Dengue

Makrofaghe Kompleks Virus-

Antibody non
netralisasi

T-helper
T-Seluler
C3a & C5a

Limfokin
Interferon

Disfungsi Endotel
Monosit
Kebocoran Plasma

TNF , IL-1, IL-6,

PAF, histamin
 Peran NS1 (protein non struktural)

Mengaktivasi komplemen sehingga terjadi

peningkatan kompleks anafilatoksin C5a dan
Sc5b9 yg berperan dalam kebocoran plasma
Tingginya kadar NS 1 berkorelasi kuat dengan
derajat DHF
Ditemukan awal dari infeksi
 Anti-NS1 antibody

Complement Cross react with Cross react with

Activation endothelial cell platelet
 Patofisiologi DHF adalah kebocoran plasma
dan hemostasis abnormal
Bukti kebocoran plasma : peningkatan HCT
secara mendadak, efusi pleura, ascites,
hipoproteinemia dan penurunan volume
plasma
Perbaikan syok setelah diberikan terapi yg
tepat dan adekuat menunjukkan adanya
gangguan permiabilitas vaskuler
 Perubahan vaskuler
Trombositopathia
Koagulopathia
Depressi sumsum tulang
 Vaskuker : vasodilatasi, kongesti, hemorhagi
perivaskuler dan edem dinding arteri
Proliferasi retikuloendotelial
Jaringan limfoid menunjukan peningkatan
aktivitas limfosit B
Hepar ditemukan adanya nekrosis pada sel
hepatik dan kuffer
 Dengue Virus Infection

Symptomatic
Asymptomatic

Dengue Fever Dengue haemorrhagic fever

Undifferentiated
fever Syndrome
No Shock Dengue Shock

Without Syndrome
haemorrhage With unusual
haemorrhage

Dengue fever Dengue hemorhagik

Fever
 Bervariasi dari asimtomatik sampai
simtomatik
Pasien demam 2-7 hari
Fase kritis 2-3 hari, demam (-), risiko syok
besar bila tx tidak adekuat
Manifestasi perdarahan minor maupun mayor
Kebocoran plasma (ascites, efusi peura dll)
Abnormalitas laboratorium hematologi
 Berdasarkan kriteria WHO tahun 1997 DBD
ditegakkan apabila semua hal dibawah ini dipenuhi :
Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari
biasanya bifasik.
Terdapat minimal satu tanda perdarahan (uji
bendung, petekei,ekimosis atau purpura, perdarahan
mukosa, hematemesis, melena).
Trombositofenia (<100000/ul).
Peningkatan hematokrit > 20% dibandingkan standar.
Penurunan hematokrit > 20% setelah terapi cairan.
Tanda kebocoran plasma (efusi pleura, asites).
 Demam dengue
DBD I
DBD II
DBD III
DBD IV (DSS)
 1) Dengue dg tanpa tanda bahaya
2) Dengue dg tanda bahaya (simptom
warning)
3) Dengue berat (kebocoran plasma)
 Nyeri perut
Perdarahan spontan
Muntah berkepanjangan
Lethargi
Hepatomegali (>2 cm)
Kenaikan hematokrit
Penurunan trombosit yg cepat
 Darah rutin, apusan darah tepi.
Isolasi virus
IgM dan IgG antidengue
NSI
Ro thorak, USG
 Tidak ada terapi spesifik untuk demam dengue
yang adekuat, prinsip utama adalah terapi
suportif. PAPDI menyusun protokol yang
terbagi 5 kategori.
 Ditujukan untuk kasus DBD atau tersangka DBD di
IGD atau untuk memutuskan indikasi rawat. Seorang
tersangka DBD diperiksa Hb, Ht dan trombosit bila :
Hb, Ht dan trombosit normal atau antara 100 000-150
000 pasien dapat pulangkan dengan anjuran 24 jam
berikutnya periksa ulang Hb, Ht dan trombosit atau
bila keadaan memburuk segera kembali ke IGD.
Hb, Ht normal tetapi trombosit < 100 000 anjurkan
rawat.
Hb, Ht meningkat dan trombosit normal atau turun
juga anjurkan rawat.
 Keluhan DBD
(Kriteria WHO)

Hb, Ht
Trombo normal Hb. Ht normal Hb, Ht
Trombo 100.000- Hb, Ht normal meningkat
150.000 trombo < 100.000 Trombo
normal/turun

Observasi Rawat Rawat

Rawat jalan Observasi
Periksa Hb, Ht Rawat Jalan
Leuko, Tromb/24 jam Periksa Hb, Ht
Leuko, Tromb/24 jam
 Ditujukan untuk kasus tersangka DBD tanpa
perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok,
diberikan cairan kristaloid dengan rumus :
1500 + (20x (BB-20), bila :
Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100
000 jumlah cairan tetap seperti rumus.
Hb, Ht meningkat > 20% dan trombosit < 100
000 maka pemberian cairan ikuti protokol 3.
 Suspek DBD
Perdarahan Spontan dan Masif (-)
Syok (-)

-Hb, Ht normal -Hb, Ht meningkat 10-20% -Hb, Ht meningkat > 20%

-Tromb < 100.000
-infus kristaloid *
-Hb, Ht, Tromb tiap 24
Jam
-Tromb < 100.000
-infus Kristaloid*
-Hb, Ht, Tromb tiap 12 jam **
-Tromb < 100.000
Protokol pemberian
Cairan DBD dengan Ht
meningkat 20%

*Volume cairan kristaloid per hari yang diperlukan:

Sesuai rumus berikut 1500 + 20 x ( berat badan dalam kg - 20 )
contoh volume rumatan untuk berat badan 55 kg : 1500 + 20 x (55-20) = 2200 ml
(PAN American Health Organization: Dengue and DengueHemorrhagic Fever: Guidelines
for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 67

** Pemantauan disesuaikan dengan fase/hari perjalanan penyakit dan kondisi klinis

 Ditujukan untuk DBD dengan kenaikan Ht > 20% :
Terapi awal cairan kristaloid 6-7 cc/kgBB/jam, pantau setelah 4
jam. Bila terjadi perbaikan klinis dan Ht maka cairan infus
turunkan menjadi 5 cc/kgBB/jam. Dua jam kemudian dipantau
kembali bila tetap menunjukkan perbaikan maka cairan turunkan
menjadi 3 cc/kgBB/jam, bila dalam pemantauan 24-48 jam tetap
baik cairan dapat dihentikan.
Bila setelah pemberian 6-7 cc/kgBB/jam tidak membaik yang
ditandai Ht tetap tinggi maka cairan naikkan menjadi 10
cc/kgBB/jam, 2 jam kemudian pantau kembali bila menunjukkan
perbaikan cairan turunkan menjadi 5 cc/kgBB/jam tetapi bila
tidak cairan naikkan menjadi 15 cc/kgBB/jam. Bila keadaan
memburuk tangani sesuai protokol 4, sedangkan bila membaik
ulangi seperti diatas tadi.
 5 % defisit cairan

Terapi awal cairan intravena

Kristaloid 6-7 ml/kg/jam

PERBAIKAN
TIDAK MEMBAIK
Ht dan frekuensi nadi Evaluasi 3-4 jam Ht, nadi meningkat
turun, tekanan darah
Tekanan darah menurun <20 mmHg
membaik, produksi urin
Produksi urin menurun
meningkat TANDA VITAL
DAN
HEMATOKRIT
Kurangi infus Kristaloid 5 ml/kg MEMBURUK
Infus kristaloid
/jam
10 ml/kg/jam

PERBAIKAN
PERBAIKAN
TIDAK MEMBAIK

Kurangi infus kristaloid 3 ml/kg/jam Infus

Kristaloid 15
PERBAIKAN ml/kg/jam

KONDISI MEMBURUK
Terapi cairan Tanda syok
dihentikan 24-48 jam
PERBAIKAN
Tatalaksana sesuai Protokol syok dan perdarahan
 Ditujukan untuk DBD dengan perdarahan
spontan :
Pemberian cairan tetap seperti pada DBD tanpa
syok.
Pemeriksaan vital sign sesering mungkin dan
Hb,Ht dan trombosit tiap 4-6 jam.
Heparin bila ada tanda Koagulasi intravaskuler
dissemenata (KID).
Transfusi komponen darah sesuai indikasi
 KASUS DBD:
Perdarahan Spontan dan Masif: -Epistaksis tidak terkendali
-Hematemesis melena
-Perdarahan otak
Syok (-)

Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pemeriksaan Hemostasis

(KID)
Golongan darah, uji cocok
serasi

KID
(+) KID (-)
Transfusi komponen darah:
Transfusi komponen darah:
*PRC (Hb<10 g/dL) *PRC (Hb<10 g %)
*FFP
*FFP
*TC (Tromb.<100.000)
*TC (Tromb.<100.000
*Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6
**Heparinisasi 5000-10000/24 jam drip
jam
*Pemantauan Hb, Ht, Tromb. Tiap 4-6 jam
*ulang pemeriksaan hemostasis 24
*ulang pemeriksaan hemostasis 24 jam
jam
kemudian
kemudian
Cek APTT tiap hari, target 1,5-2,5 kali
kontrol
 Ditujukan sindrom syok dengue, dimana syok harus segera diatasi
Cairan kristaloid pilihan pertama diberikan
Oksigen 2-4 lt/mnt
Periksa darah rutin, analisis gas darah, elektrolit serta ureum kreatinin.
Berikan 10-20 cc/kgBB/jam cairan evaluasi dalam 30 menit bila membaik yang di
tandai tekanan darah sistolik 100 mmHg dan tanda tanda klinis lainnya membaik
maka cairan kurangi menjadi 6-7 cc/kgBB/jam. Bila dalam 2 jam tetap baik
turunkan menjadi 5 cc/kgBB/jam dan 2 jam berikutnya tetap baik turunkan
menjadi 3 cc/kgBB/jam, setelah 24-48 jam tetap baik maka cairan dapat
dihentikan.
Bila syok tidak teratasi maka cairan dapat ditingkatkan 20-30 cc/kgBB/jam
kemudian evaluasi setelah 30 menit, bila tidak membaik berikan cairan koloid 10-
20 cc/kgBB/jam dan pantau setelah 30 menit bila tidak membaik pertimbangkan
pemasangan kateter vena sentral. Perhatikan nilai Ht bila rendah berarti terjadi
perdarahan internal dan berikan transufi 10 cc/kgBB yang dapat diulang sesuai
kebutuhan,
Bila syok sudah teratasi dalam 24-48 jam, klinis dan loboratorium membaik maka
pemberian cairan harus dihentikan untuk menghindari hipervolemi dan edem
paru.
 TERAPI SYOK PADA PASIEN DEWASA
Airway
Breathing : O2 1-2 l/mnt dengan kanul nasal; bila lebih
besar, gunakan masker sederhana
Circulation: bolus kristaloid/ koloid 10-20 mL/kg BB (bila
mungkin dalam waktu < 10 menit)
Pantau TD, tek. Nadi, nadi & diuresis setelah 15-30 menit

Tidak berespon,
renjatan masih terjadi
Respon (+)*

Tidak Kristaloid 20-30

berespon mL/kg BB bolus 20-
30 menit

Koloid hingga
maks 30 mL/kgBB
Ht meningkat Ht menurun

Koloid 10-20
Tidak mL/kgBB bolus Transfusi darah 10
Respon (+)* berespon mL/kgBB, dapat
dalam 10-15 menit
diulang bila perlu

CVP
 CVP

RESPON:
1. TD sistolik 100 mmHg
2. PP >20 mmHg Koloid, bila belum mencapai dosis
3. Frek. Nadi <100 x/mnt, vol maks atau kristaloid/gelatin (jika
cukup koloid telah mencapai dosis maks)
4. Akral hangat 10 mL/kgBB dalam 10 menit,
5. Diuresis 0,5-1 cc/kgBB/jam dapat diulang hingga 30
mL/kgBB; target CVP 15-18
cmH2O

hipovolemik normovolemik

Pantau kristaloid Tidak

selama 10-15 mnt berespon

Respon (+)* Atasi gangguan asam-

basa&elektrolit,
hipoglikemia,
anemia,infeksi sekunder
Peningkatan Peningkatan Obat
koloid & vasopresor secara inotropik,vasopresor
kristaloid bertahap ,vasodilator