DEMAM DENGUE

Case Report

Disusun oleh:

Sarah Anjani Putri 130112170565

Rian Defit 130112170665

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN

RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN

BANDUNG

2018
ANAMNESIS
Pasien datang dengan keluhan demam sejak 4 hari sebelum masuk RS. Demam dirasakan
mendadak tinggi, terus menerus terjadi sepanjang hari. Keluhan disertai dengan mual dan
muntah yang terjadi setiap pasien makan berisi makanan sebanyak 3-4x/hari sejak 4 hari sebelum
masuk RS. Pasien menemukan ada bintik-bintik merah di seluruh tubuhnya sejak 3 hari sebelum
masuk RS. Pasien juga mengalami nyeri kepala sejak 3 hari sebelum masuk RS yang sifatnya
hilang timbul. Pasien tidak mengeluhkan pegal otot atau sendi dan nyeri belakang mata. Keluhan
mimisan, muntah darah, atau BAB berdarah tidak ditemukan. Tidak ada keluhan batuk pilek,
kejang, sesak napas, perut cembung, dan penurunan kesadaran. BAB dan BAK pasien normal.
Ini merupakan pertama kali pasien mengalami keluhan seperti ini. Pasien sudah mencoba
minum paracetamol namun tidak ada perbaikan pada kondisinya. Pasien belum ke dokter
sebelumnya. Karena keluhannya, pasien dibawa ke IGD RSUD Majalaya dan diberikan infus dan
paracetamol selanjutnya pasien diobservasi dan direncanakan untuk dirawat.
Keluarga pasien tidak ada yang menderita keluhan yang sama. Tapi, teman sekolah pasien
ada yang dirawat karena demam berdarah seminggu yang lalu. Pada lingkungan rumah pasien
tidak pernah dilakukan fogging. Pasien sering jajan makanan di dekat sekolahnya yang kurang
bersih dan jarang cuci tangan.
Pasien merupakan anak kedua dari tiga bersaudara. Imunisasi yang sudah dilakukan antara
lain Hepatitis B, polio, Hemoinfluenza B, DPT, BCG, dan campak sudah dilakukan tepat waktu.
Tidak ada keluhan mengenai keterlambatan pertumbuhan atau perkembangan. Setiap harinya
pasien mengonsumsi nasi dan lauk pauk yang dimasak di rumah dan jajanan dekat sekolahnya.

PEMERIKSAAN FISIS
Keadaan Umum
Sakit sedang
Compos mentis
T : 100/70 mmHg
N : 120x/menit
R : 28x/menit
S : 38,1O C
Antropometri
• BB: 45 kg
• TB: 155 cm
• BMI: 18,75
 • Status gizi:
• BMI/U: normal range
• Kepala & leher
• Konjungtiva tidak anemis
• Sklera tidak ikterik
• KGB tidak membesar
• Mata cekung tidak ada
• Mukosa mulut tidak kering
• Thoraks
• VBS ka=ki
• gerak dan bentuk simetris
• Wheezing -/-; Rhonci -/-
• COR: S1 S2 reguler, tidak ada murmur

• Abdomen
• Datar, lembut, hepar dan lien tidak teraba
• BU (+)
• Skin turgor cepat
• Ektremitas:
• ptechiae
• Akral hangat
• CRT <2’’

DIAGNOSIS BANDING
• Demam dengue
• Demam typhoid
• ISK
USULAN PEMERIKSAAN
• Darah rutin ( Hct, trombosit )
• IgG & IgM antidengue

DIAGNOSIS KERJA
Demam dengue

PEMBAHASAN

DEFINISI
Infeksi virus dengue (tipe 1,2,3,atau 4) yang ditularkan melalui gigitan nyamuk dari genus
Aedes (Aedes aegypti atau Aedes albopticus)

EPIDEMIOLOGI
Infeksi virus dengue merupakan masalah kesehatan global dengan peningkatan angka
kejadian di berbagai negara dapat menimbulkan kematian sekitar 1% dalam tiga dekade terakhir.
Penyakit dengue ditemukan di daerah tropis dan subtropis. Diperkirakan setiap tahun sekitar 50
juta manusia terinfeksi virus dengue yang membutuhkan dirawat inap dimana 90% diantaranya
merupakan pasien anak-anak.
Indonesia bersama dengan negara Asia Tenggara lainnya merupakan kategori endemik dari
infeksi dengue. Hal itu berarti penyakit dengue merupakan alasan utama rawat dan salah satu
penyebab kematian anak.
ETIOLOGI DAN FAKTOR RISIKO
Virus dengue adalah golongan arthropod borne virus grup B, yang termasuk kelas flavivirus,
famili flaviviridae. Virus dengue memiliki 4 serotipe, DEN-1, DEN-2, DEN-3,DEN-4. Virus
dengue memiliki struktur protein: core (C), membran-associated (M), envelope (E), dan
nonstructural protein. Transmisi virus melalui vektor,ditularkan oleh gigitan spesies nyamuk
aedes, diantaranya Aedes aegypti, Aedes albopictus, Aedes polynesiensis, Aedes scutellaris
complex. Masa inkubasi virus adalah 4-10 hari, dengan multiplikasi di kelenjar saliva.
Faktor risiko untuk demam dengue antara lain orang yang tinggal di daerah dengan iklim
tropis atau subtropis. Biasanya saat musim hujan juga menjadi faktor risiko dari infeksi dengue
karena banyaknya tempat untuk nyamuk berkembang biak. Daerah yang padat dan riwayat
perjalanan ke daerah endemik juga menjadi faktor risiko infeksi dengue.

Grading
DF/DHF GRADE SIGN & SYMPTOMS LABORATORY
DF Fever with 2 following signs :  Leucopenia
 Headache ( WBC < 5000
 Retro-orbital pain cells/mm3 )
 Myalgia  Thrombocytopenia
 Arthralgia/bone pain ( <150.000
 Rash cells/mm3 )
 Hemorrhage  Rising hematocrit
manifestations ( 5% - 10% )
 No evidence of plasma  No evidence of
leakage plasma loss

DHF 1 Fever & hemorrhagic  Thrombocytopenia

manifestation ( positive < 100.000
tourniquet test ) and evidence of cells/mm3
plasma leakage  Hematocrit rising
> 20%
DHF 2 As grade 1 plus spontaneous  Thrombocytopenia
bleeding < 100.000
cells/mm3
 Hematocrit rising
> 20%
DHF 3 As grade 1 or 2 plus circulatory  Thrombocytopenia
failure ( weak pulse, narrow < 100.000
pulse pressure, hypotensive, cells/mm3
restless  Hematocrit rising
> 20%
DHF 4 As grade 3 plus profound shock  Thrombocytopenia
with undetectable BP & pulse < 100.000
cells/mm3
 Hematocrit rising
> 20%

PATOGENESIS DAN PATOFISIOLOGI

Patogenesis infeksi dengue berhubungan dengan faktor dari virus, seperti serotipe, jumlah,
dan virulensi. Faktor pejamu yaitu usia, genetik, status gizi, penyakit komorbid dan interaksi
antara birus dan pejamu juga mempengaruhi. Yang terakhir, faktor eksternal seperti lingkungan,
musim, curah hujan, suhu, dan kepadatan penduduk mempunyai andil pula dalam perjalanan
penyakit dengue.
Sistem imun pejamu sangat berpengaruh dalam patomekanisme infeksi dengue. Pada infeksi
primer dengue, sistem imun akan membentuk kekebalan seumur hidup yang sifatnya spesifik
untuk serotype penyebab. Kekebalan ini ada dalam bentuk kekebalan humoral dengan perantara
IgG yang spesifik terhadap protein NS1 dari serotype penyebab infeksi primer.
Saat terjadi infeksi sekunder dengan serotype yang berbeda, maka akan terjadi kekebalan
silang yang dibentuk antibody untuk serotype lain. Hal ini akan membentuk sebuah kompleks
imun yang akan mengaktifkan kaskade komplemen. Adanya sistem komplen akan menghasilkan
C3a dan C5a yang secara langsung akan meningkatkan permeabilitas dinding vascular sehingga
dapat terjadi kebocoran plasma dan perdarahan pada infeksi dengue.

PERJALANAN PENYAKIT DEMAM BERDARAH DENGUE

1. Fase febril (2-3 hari)

 Gejala spesifik → demam yang mendadak tinggi, nyeri kepala, nyeri otot seluruh
badan, nyeri sendi, kemerahan pada wajah (flushing) dan eritema kulit.
 Gejala nonspesifik → anoreksia, nausea dan muntah.
 Hasil Laboratorium → leukopenia, trombosit dan Hct normal.
 2. Fase kritis (4-6 hari)
 Gejala → Suhu tubuh mulai menurun sampai mendekati batas normal, akan tetapi
permeabilitas kapiler meningkat yang ditandai hematocrit meningkat disertai trombosit
turun.
 Pada pasien yang tidak mengalami peningkatan permeabilitas kapiler akan menunjukan
perbaikan klinis menuju kesembuhan.
3. Fase penyembuhan (48-72 jam)
Keadaan umum membaik, nafsu makan pulih, hemodinamik stabil dan diuresis cukup.
Nilai laboratorium hematokrit akan turun hingga normal dan trombosit akan meningkat
menuju normal.

MANIFESTASI KLINIS

Infeksi virus
dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam berdarah
Demam tidak khas Expanded dengue
Demam dengue dengue (kebocoran
(sindrom virus) syndrome
plasma)

Tanpa perdarahan DBD nonsyok

Sindrom syok
Dengan perdarahan
dengue

PEMERIKSAAN PENUNJANG
JENIS TES HARI DILAKUKAN
Deteksi antigen Terdeteksi pada hari ke 1-8
( NS1 rapid test )
Deteksi IgM Terdeteksi mulai hari ke 3-5, meningkat
sampai minggu ke 3, menghilang setelah 90
 hari
IgG Terdeteksi pada hari ke 14 ( Primer ) dan hari
ke 2 ( Sekunder )

DIAGNOSIS KLINIS
1. Demam dengue
Gejala demam ditambah dengan adanya ≥ 2 tanda dan gejala, antara lain:
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik
 Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekiem purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melenal maupun berupa
tourniquet positif
 Nyeri kepala, myalgia, artalgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah
 Leukopenia < 4000/mm3
 Trombositopenia <100000/mm3

2. Demam berdarah dengue

Demam disertai dengan ≥ 2 tanda dan gejala ditambah bukti perembesan plasma dan
trombositopenia cukup untuk menegakkan diagnosis DBD:
 Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik
 Manifestasi perdarahan baik spontan seperti petekiem purpura, ekimosis,
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melenal maupun berupa
tourniquet positif
 Nyeri kepala, myalgia, artalgia, nyeri retroorbital
 Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah
 Hepatomegal
 Kebocoran plasma:
o Peningkatan nilai hematocrit, >20% dari pemeriksaan awal atau data populasi
menurut umur
o Ditemukan adanya efusi pleura, asites
o Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
 Trombositopenia <100000/mm3
Tanda bahaya dapat digunakan untuk mengantisipasi kemungkinan terjadinya syok pada
penderita DBD:
Klinis:
 Demam turun tetapi keadaan anak memburuk
 Nyeri perut dan nyeri tekan abdomen
 Muntah menetap
  Letargi, gelisah
 Perdarahan mukosa
 Pembesaran hati
 Akumulasi cairan
 Oliguria
Laboratorium:
 Peningkatan kadar Hct bersamaan dengan penurunan cepat trombosit

3. Demam berdarah dengue dengan syok (SSD)

Memenuhi kriteria DBD dan ditemukan tanda dan gejala syok hipovolemik
terkompensasi maupun dekompensasi antara lain:
a. Syok terkompensasi:
 Takikardia
 Takipnea
 Tekanan nadi < 20 mmHg
 CRT > 2 detik
 Kulit dingin
 Produksi urun menurun
 Anak gelisah
b. Syok dekompensasi:
 Takikardia
 Hipotensi
 Nadi cepat dan kecil
 Pernapasan kusmaull atau hiperpne
 Sianosis
 Kulit lembab dan dingin
 Profound shock:nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur

4. Expanded dengue syndrome

 Kelebihan cairan
 Gangguan elektrolit
 Ensefalitis
 Ensefalopati
 Perdarahan hebat
 Gagal ginjal akut
 Haemolytic uremic syndrome
 Gangguan jantung
 Infeksi ganda
TATALAKSANA
Keadaan umum masih baik, tidak ada warning sign → dapat dirawat di rumah (Rawat Jalan )
 Istirahat yang cukup
 Cukup asupan cairan → susu, jus buah, cairan isotonik, cairan rehidrasi oral.
 Hindari kelebihan cairan pada bayi dan balita
 Jaga temperatur tetap di bawah 39 derajat.
 Pemberian parasetamol 10-15 mg/kgbb/dosis setiap 6 jam
 Jangan diberikan NSAID dan aspirin
 Kompres hangat

Dianjurkan ke rumah sakit jika terdapat tanda bahaya :

 Terjadi perburukan gejala klinis
 Muntah persisten
 Nyeri perut hebat
 Letargis atau gelisah
 Terdapat tanda perdarahan → epistaksis, feses/kotoran berwarna merah kehitaman,
muntah darah, urin berwarna kehitaman
 Tampaik pucat, tangan dan kaki terasa dingin
 Produksi urin menurun atau tidak ada dalam 4-6 jam terakhir
 Hasil lab → Hct tinggi, dengan atau tanpa penurunan nilai trombosit

Penanganan pasien dengue grade 1 & 2

Jenis cairan → kristaloid isotonik, hindari hipotonik
 Jumlah cairan yang diberikan → Maintenance ( untuk satu hari ) + 5 % deficit dalam 48
jam.
 Lama pemberian tidak boleh lebih dari 60 – 72 jam.
 Jumlah cairan yang diberikan untuk 1 hari harus diberikan dengan perhitungan atau
kecepatan dalam setiap 1 jam dan disesuaikan dengan kondisi klinis serta hasil
pemeriksaan nilai Hct.
 Pemberian transfusi suspensi trombosit diberikan jika ada perdarahan yang nyata atau
jika jumlah trombosit ‹10.000/mm
Penanganan dengue grade 3
Penanganan dengue grade 3
 Resusitasi cairan harus lebih cepat untuk meningkatkan tekanan darah
 Evaluasi hasil laboratorium harus dilakukan dengan cepat untuk menentukan ABCS dan
juga gangguan pada organ.
 10 ml/kg diberikan secara bolus dalam 10-15 menit. Ketika tekanan darah meningkat,
pemberikan cairan IV mengikuti algoritma penanganan DBD derajat 3.
 Jika shock belum teratasi, maka berikan lagi 10 ml/kg secara bolus.
 Jika masih belum teratasi, diberkan transfusi
 Pemberian inotropik dapat membantu meningkatkan tekanan darah jika penggantian
cairan sudah adekuat namun terdapat kontaktilitas jantung yang lemah dan kardiomegaly.

Komplikasi
 Gangguan pada SSP seperti kejang, spastisitas, penurunan kesadaran dan parese
sementara
 Terapi cairan yang berlebihan dapat menyebabkan efusi, asites
 Kerusakan hati akibat kegagalan sirkulasi yang berat
 Dapat terjadi gagal ginjal akut dan sindroma nefrotik uremia

KRITERIA DIAGNOSIS LABORATORIS

Probable dengue: diagnosis klinis diperkuat pemeriksaan serologi antidengue
Confirmed dengue: diagnosis klinis dengan deteksi genome virus Dengue dengan RT-PCR,
antigen dengue pada pemeriksaan NS1, atau didapatkan serokonversi pemeriksaan IgG dan IgM
pada pemeriksaan serologi berpasangan.

TANDA PERBAIKAN
 Nadi, tekanan darah, dan pernafasan stabil
 Suhu normal
 Tidak ada perdarahan
 Nafsu makan membaik
 Tidak ada keluhan mual atau nyeri perut
 Urin normal
 Hct normal

KRITERIA PULANG
 Bebas deman minimal 24 jam tanpa antipiretik
 Pada pasien SSD minimal 2-3 hari sesudah syok teratasi
 Nafsu makan membaik
 Secara klinis tampak perbaikan
 Tidak terdapat distress pernafasan akibat efusi pleura atau kelebihan cairan dan tidak
terdapat asites
 Jumlah trombosit minimal 50.000

SUMBER
 Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Infeksi Virus Dengue pada Anak IDAI
 WHO SEARO Dengue Guideline 2011