LAPORAN PENDAHULUAN

CA NASOFARING

STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Oleh :

NAAFI WIJAYANTI

I4B020079

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2021
 BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kanker nasofaring merupakan karsinoma sel skamosa yang mula-
mula terlihat sebagai masa yang barulserasi dan emgerosi. Kanker
nasofaring, menginvasi ke daerah kengkorak dan bermetastase ke nodus
limfatikus dakam stadium dini. Sehingga sering terlihat sebagai benjolan
metastasis di leher atau sebagian paralisis saraf otak tersendiri.

Karsinoma nasofaring adalah keganasan padanasofaring yang berasal

dari epitel mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.
Karsinoma nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di THT.
Sebagian besar klien datang ke THT dalam keadaan terlambat atau stadium
lanjut.
Kersinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh fidaerah
nasofaring dengan presiksi di fossa rossenmuller dan atap nasofaring.
Karsinoma nasofaring merupakan tumog ganas didaerah kepala dan leher
yang terbanyak ditemukan di Indonesia. (Efianty & Nurbaiti 2011)
B. TUJUAN
Mengetahui pengertian, etiologi, patofisiologi, klasifikasi,
manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan penunjang, pathway,
pencegahan, penatalaksanaan, pengkajian, diagnosa keperawatan dan
intervensi dari ca nasofaring............................................................
 BAB II. LANDASAN TEORI

A. PENGERTIAN

Kanker nasofaring merupakan karsinoma sel skamosa yang mula-

mula terlihat sebagai masa yang barulserasi dan emgerosi. Kanker nasofaring,
menginvasi ke daerah kengkorak dan bermetastase ke nodus limfatikus
dakam stadium dini. Sehingga sering terlihat sebagai benjolan metastasis di
leher atau sebagian paralisis saraf otak tersendiri.
Karsinoma nasofaring adalah keganasan padanasofaring yang berasal
dari epitel mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.
Karsinoma nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di THT.
Sebagian besar klien datang ke THT dalam keadaan terlambat atau stadium
lanjut.
Kersinoma nasofaring merupakan tumor ganas yang tumbuh fidaerah
nasofaring dengan presiksi di fossa rossenmuller dan atap nasofaring.
Karsinoma nasofaring merupakan tumog ganas didaerah kepala dan leher
yang terbanyak ditemukan di Indonesia. (Efianty & Nurbaiti 2011)
B. ETIOLOGI
1. Kontak dengan zat karsinogenik
Kontak denga zat karsinogenik yag terlalu sering dapat mengakibatkan
munculnya kanker,antara lain:gas kimia, asap industri
2. Keturunan
Kejadian KNF mayoritas ditemukan pada kerturunan ras mongoloid
dibandimgkan dengan ras lainnya.
3. Radang kronis di daerah nasofaring
Terjadinya perdangan di daerah nasofering dapat membuat mukosa
nasofaring menjadi lebih rentan terhadap mikroorganisme.
4. Faktor lingkungan
Adanya kebiasaan diberikannya pengawet pada ikan asin, maka dapat
memberikan efek mutagenic bagi masyarakat
5. Keadaan sosial ekonomi yang rendah dan PHBS yang buruk
Kedaan lingkungan yang tidak kondusif bagi kesehatan yang dapat
tercermin dari ventilasi yang kurang baik, sehingga sirkulasi udara
menjadi terhambat.
6. Genetik
7. Umur
8. Lansia menjadi lebih rentan dikarenakan penurunan fungsi organ.
9. Daya tahan tubuh pasien yang menurun
10. Kebiasaan mengkonsumsi ikan bakar dan ikan asin
C. KLASIFIKASI
1. Ukuran tumor (T)
T0 :tidak tampak tumor
T1 :Tumor terbatas pada satu lokasi saja
T2 :Tumor terdapat pada dua lokasi ataun lebih tetapi masih terbatas pada
rongga nasofaring
T3: Tumor telah kaluar dari rongga nasofaring
T4: Tumor yang telah keluar dari rongga nasofaring merusak tulang
tengkorak atau syaraf- syaraf otak
2. Reginal limfe nodus (N)
N0: Tidak ada pembesaran
N1: Terdapat pembesaran tetapi homolatral dan masih bias digerakan
N2: Terdapat pembesaran di kontralateral dan masih bias digerakkan
N3: Terdapat pembesaran baik, homolateral, kontralateral, bilalateral yang
sudah melekat pada jaringan sekitar
3. Metatase jauh (M)
Mo: Tidak terdapat metatase jauh
M1: Metatase jauh
4. Stadium Tumor Nasofaring, antara lain:
Stadium 0 :sel-sel kanker masih beada dalam batas nasopaing, biasanya
bisa disebut dengan nasopharynx in situ
Stadium I (T1, N0, M0): sel kanker menyebar pada bagian nasopharing
Stadium II (T2, N0, M0): sel kanker sudah menyebar pada lebih dari
nasopharing ke rongga hidung. atau dapat pula menyebar di kelenjar
getah bening pada salah satu sisi leher
Stadium III (T2/ T2/T3 dan N1, M0 atau T3 N0 M0): kanke ini sudah
menyerang pada kelenjar getah bening di semua sisi leher
Stadium IV (T4 dan N0/N1 dan M0 atau T1/T2/T3/T4 dan N0/N1/N2/N3 dan
M1 kanker ini sudah menyebar di syaraf dan tulang sekitar wajah.
D. MANIFESTASI KLINIS

Gejala dan tanda yang sering ditemukan pada penderita kanker nasofaring,
antaralain:
1. Gelaja telinga
- Sumbatan pada tuba eustachius atau kataralis.
Pasien sering mengeluh rasa penuh ditelinga, rasa kadang-kadang
berdengung disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini
merupakan gejala awal.
- Radang telinga tengahsampai perforasi membrane timpani.
Keadaan ini merupakan kelainan lanjutan yang terjadi akibat
penyumbatan muara tuba dimana rongga telinga aka terisi cairan yang
semakin lama makin banyak, sehingga dapat menyebabkan perforasi
gendang telinga dengan akibat gangguan pendengaran.
2. Gejala hidung
- Epiktasis
Dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan
dapat terjadi perdarahan hidung yang ditunjukan dengan keluarnya darah
secara berulang-ulang dengan jumlah yang sedikit dan kadang-kadang
bercampur dengan ingus, sehingga berwarna kemerahan

3. Sumbatan hidung

Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke

dalam rongga hidung dan menutupi koana.gejala menyerupai pilek
kronis,kadang-kadang disertai dengan ganggguan penciuman dan ingus
kental.
4. Gejala lanjutan
- Pemberasaran kelenjar limfe leher.
Sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan
mengenai otot dibawahnya. Kelenjar yang terus melekat pada otot dan
sulit untuk digerakan. Gejala ini dapat menjadi gejala yag lebih lanjut.
- Gejala akibat perluasan tumor ke jaringan sekitar.
Dikarenakan nasofaring berhubunga dengan rongga terngkorak
melalui beberapa lubang, maka gangguan syaraf dapat juga terganggu.
Jika tumor menjalar melalui foramen laserum akan memgenai syaraf
otak ke III,IV,VI dan dapat mengenai syaraf tak ke V, sehingga dapat
terjadi penglihatan ganda (diplopia). Proses karsinima lebih lanjut akan
mengenai syaraf otak IX,X,XI jika menjalar melalui foramen jugular
 dan menyebabkan syndrome Jackson.bila sudah mengenai seluruh
syaraf otak disebut sindrom unilateral dapat juga disertai dengan
destruksi tulang tengkorak. Jika keadaannya seperti itu menjadikan
prognosis menjadi buruk.
- Gejala akibat metastasis
Sel-sel kanker dapat ikut bersama aliran darah dan mengenai bagian
organ tubuh yang jauh dari nasofaring.Organ yang paling seting terkena
adalah tulang, hati dan paru.
E. PATOFISIOLOGI
Kanker nasofaring dapat disebabkan oleh banyak hal. Salah satu dari
penyebab dari kanker nasofaring ini adalah adanya virus eipstein yang dapat
menyebabkan ca nasofering. Sel yang terinfeksi noleh sel EBV akan dapat
menghasilkan sel-sel tertentu yang berfungsi untuk mengadakan proliferasi
dan mempertahankan kelangsungan virus dalam sel host. Protein tersebut
dapat digunakan sebagai tanda adanya EBV, seperti EBNA-1, dan LPM-1,
LPM-2A dan LPM-2B. EBV dapat mengaktifkan dan
memmapakan zat kasinogenik yang menyebabkan stimulasi pembelahan sel
abnormal yang tidak terkontrol sehingga tejadilah defeensiasi dan polifeasi
potein laten, sehingga memicu petumbuhan sel kanker pada nasofaring
terutama pada fossa rossenmuller. Dinding tumor biasanya rapuh sehingga
oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi perdarahan hidung yang
ditunjukan dengan keluarnya darah secara berulang-ulang dengan jumlah
yang sedikit dan kadang-kadang bercampur dengan ingus, sehingga berwarna
kemerahan. Sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan
tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana.gejala menyerupai pilek
kronis,kadang- kadang disertai dengan ganggguan penciuman dan ingus
kental. Sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan
mengenai otot dibawahnya. Kelenjar yang terus melekat pada otot dan sulit
untuk digerakan.
Nasofaring berhubungan dengan rongga terngkorak melalui beberapa lubang,
maka gangguan syaraf dapat juga terganggu. Jika tumor menjalar melalui
foramen laserum akan memgenai syaraf otak ke III,IV,VI dan dapat mengenai
syaraf tak ke V, sehingga dapat terjadi penglihatan ganda (diplopia). Proses
 karsinoma lebih lanjut akan mengenai syaraf otak IX,X,XI jika menjalar
melalui foramen jugular dan menyebabkan syndrome Jackson.bila sudah
mengenai seluruh syaraf otak disebut sindrom unilateral dapat juga disertai
dengan destruksi tulang tengkorak. Sel-sel kanker dapat ikut bersama aliran
darah dan mengenai bagian organ tubuh yang jauh dari nasofaring. Organ
yang paling sering terkena adalah tulang, hati dan paru.
F. KOMPLIKASI
1. Hipotiroidsme
2. Hilangnya jangkauan gerak
3. Hipoplasia struktur otak dan tulang
4. Kehilangn pendengaran sensorineural (nasir, 2009).
G. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Nasofaringoskopi
2. Biopsi nasofaring Dilakukan dengan 2 cara
yaitu; hidung dan mulut.
3. Serulogi IgA anti EA dan IgA anti Untuk mengetahui infeksi
VCA virus E-B
4. CT Scan Berfokus pada daerah
kepada dan leher untuk
mengetahui keberadaan
tumor.
5. Kuret daerah lateral nasofaring Hanya pada keadaan
nekrosis
H. PENCEGAHAN
1. Pemberian vaksin
2. Mengurangi konsumsi ikan asin
3. Makan makanan yang bernutrisi
4. Mengurangi serta mengontrol stress
5. Berolahraga secara teratur
6. Health education mengenai lingkungan yang sehat
7. Membiasakan hidup secara sehat (tirtamijaya, 2009)
I. PENATALAKSANAAN
1. Radioterapi :
Merupakan penatalaksanaan pertama untuk KNF. Radiasi diberikan
kepada seluruh stadium (I,II,III,IV lokal) tanpa metastasis jauh dengan
sasaran radiasi tumor primer dan KGB leher dan supraklavikula.
Macam pemberian radioterapi : radiasi eksterna , radiasi interna dan
radiasi intravena
2. Kemoterapi
Diberikan pada stadium lanjut atau pada keadaan kambuh
 Macam kemoterapi : kemoterapi neodejuvan,kemoterapi
adjuvan,kemotrapi konkomitan
3. Imunoterapi
Dengan diketahuinya kemungkinan penyebab dari karsinoma nasofaring
adalah virus epistein bar, maka pada penderita KNF dapat diberikan
imunoterapi
4. Operasi / pembedahan
Tindakan operasi berupa diseksi leher radikal dan nasofaringektomi.
- Diseksi leher dilakukan jika masih ada sisa kelenjar pasca radiasi atau
adanya kekambuhan kelenjar dengan syarat bahwa tumor primer sudah
dinyatakan bersih yang dibuktikan dengan pemeriksaan radiologi dan
serologi.
- Nasofaringektomi merupakan suatu operasi paliatif yang dilakukan pada
kasus yang kambuh atau adanya residu pada nasofaring yang tidak
berhasil diterapi dengan cara lain
J. PENGKAJIAN
1.    Identitas
Nama :X
Umur : Paling sering 30 – 50 tahun
Jenis kelamin : 3 x Lebih banyak pada pria
Alamat : Lingkungan tempat tinggal dengan udara yang penuh asap
dengan ventilasi rumah yang kurang baik akan
meningkatkan resiko terjadinya tumor nasofaring serta
lingkungan yang sering terpajan oleh gas kimia, asap
industry, asap kayu, dan beberapa ekstrak tumbuh-
tumbuhan.
Pekerjaa : Seseorang yang bekerja di pabrik industry akan beresiko
terkena tumor nasofaring, karena akan sering terpajan
gas kimia, asap industry, dan asap kayu.
2.    Keluhan Utama
Biasanya di dapatkan adanya keluhan suara agak serak, kemampuan
menelan terjadi penurunan dan terasa sakit waktu menelan atau nyeri dan
rasa terbakar dalam tenggorok.Pasien mengeluh rasa penuh di telinga,
rasa berdengung kadang-kadang disertai dengan gangguan
pendengaran.Terjadi pendarahan dihidung yang terjadi berulang-ulang,
 berjumlah sedikit dan bercampur dengan ingus, sehingga berwarna
kemerahan
3.   Riwayat Penyakit Dahul
Kaji tentang penyakit yang pernah dialami klien sebelumnya yang ada
hubungannya dengan penyait keturunan dan kebiasaan atau gaya hidup
4.   Riwayat Penyakit Sekarang

Merupakan informasi sejak timbulnya keluhan sampai klien dirawat di

RS. Menggambarkan keluhan utama klien, kaji tentang proses
perjalanan penyakit samapi timbulnya keluhan, faktor apa saja
memperberat dan meringankan keluhan dan bagaimana cara klien
menggambarkan apa yang dirasakan, daerah terasanya keluhan, semua
dijabarkan dalam bentuk PQRST. Penderita tumor nasofaring ini
menunjukkan tanda dan gejala telinga kiri terasa buntu hingga
peradangan dan nyeri, timbul benjolan di daerah samping leher di bawah
daun telinga, gangguan pendengaran, perdarahan hidung, dan bisa juga
menimbulkan komplikasi apabila terjadi dalam tahap yang lebih lanjut
5.   Riwayat Penyakit Keluarga

Kaji apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit tumor

nasofaring maka akan meningkatkan resiko seseorang untuk terjangkit
tumor nasofaring pula.
6.   Dasar – Dasar Pengkajian
a. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem Penglihatan
Pada penderita karsinoma nasofaring terdapat posisi bola mata klien
simetris, kelompak mata klien normal, pergerakan bola mata klien
normal namun konjungtiva klien anemis, kornea normal, sclera
anikterik, pupil mata klien isokor, otot mata klien tidak ada kelainan,
namun fungsi penglihatan kabur, tanda-tanda radang tidak ada, reaksi
terhadap cahaya baik (+/+). Hal ini terjadi karena pada karsinoma
nasofaring, hanya bagian tertentu yang mengalami beberapa gejala
yang tidak normal seperti konjungtiva klien yang anemis disebabkan
klien memiliki kekurangan nutrisi dan fungsi penglihatan kabur.
2. Sistem pendengaran
Pada penderita karsinoma nasofaring, daun telinga kiri dan kanan
pasien normal dan simetris, terdapat cairan pada rongga telinga, ada
nyeri tekan pada telinga. Hal ini terjadi akibat adanya nyeri saat
menelan makanan oleh pasien dengan tumor nasofaring sehingga
terdengar suara berdengung pada telinga.
3. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih tidak ada sumbatan, klien tampak sesak, tidak
menggunakan otot bantu nafas dengan frekuensi pernafasan 26 x/
menit, irama nafas klien teratur, jenis pernafasan spontan, nafas
dalam, klien mengalami batuk produktif dengan sputum kental
berwarna kuning, tidak terdapat darah, palpasi dada klien simetris,
perkusi dada bunyi sonor, suara nafas klien ronkhi, namun tidak
mengalami nyeri dada dan menggunakan alat bantu nafas. Pada
sistem ini akan sangat terganggu karena akan mempengaruhi
pernafasan, jika dalam jalan nafas terdapat sputum maka pasien akan
kesulitan dalam bernafas yang bisa mengakibatkan pasien mengalami
sesak nafas. Gangguan lain muncul seperti ronkhi karena suara nafas
ini menandakan adanya gangguan pada saat ekspirasi.
4. Sistem kardiovaskular
Pada sirkulasi perifer kecepatan nadi perifer klien 82 x/menit dengan
irama teratur, tidak mengalami distensi vena jugularis, temperature
kulit hangat suhu tubuh klien 360C, warna kulit tidak pucat,
pengisian kapiler 2 detik, dan tidak ada edema. Sedangkan pada
sirkulasi jantung, kecepatan denyut apical 82 x/ menit dengan irama
teratur tidak ada kelainan bunyi jantung dan tidak ada nyeri dada.
Tumor nasofaring tidak menyerang peredaran darah pasien sehingga
tidak akan mengganggu peredaran darah tersebut.
5. Sistem saraf pusat
Tidak ada keluhan sakit kepala, migran atau pertigo, tingkat
kesadaran pasien kompos mentis dengan Glasgow Coma Scale
(GCS) E: 4, M: 6, V: 5. Tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK,
 tidak ada gangguan sitem persyarafan dan pada pemeriksaan refleks
fisiologis klien normal. Tumor nasofaring juga bisa menyerang saraf
otak karena ada lubang penghubung di rongga tengkorak yang bisa
menyebabkan beberapa gangguan pada beberapa saraf otak. Jika
terdapat gangguan pada otak tersebut maka pasien akan memiliki
prognosis yang buruk.
6. Sistem pencernaan
Keadaan mulut klien saat ini gigi caries, tidak ada stomatitis lidah
klien tidak kotor, saliva normal, tidak muntah, tidak ada nyeri perut,
tidak ada diare, konsistensi feses lunak, bising usus klien 8 x/menit,
tidak terjadi konstipasi, hepar tidak teraba, abdomen lembek. Tumor
tidak menyerang di saluran pencernaan sehingga tidak ada gangguan
dalam sistem percernaan pasien.
7. Sistem endoktrin
Pada klien tidak ada pembesaran kalenjar tiroid, nafas klien tidak
berbau keton, dan tidak ada luka ganggren. Hal ini terjadi karena
tumor nasofaring tidak menyerang kalenjar tiroid pasien sehingga
tidak menganggu kerja sistem endoktrin.
8. Sistem urogenital
Balance cairan klien dengan intake 1300 ml, output 500 ml, tidak ada
perubahan pola kemih (retensi urgency, disuria, tidak lampias,
nokturia, inkontinensia, anunia), warna BAK klien kuning jernih,
tidak ada distensi kandung kemih, tidak ada keluhan sakit pinggang.
Tumor nasofaring tidak sampai melebar sampai daerah urogenital
sehingga tidak mengganggu sistem tersebut.
9. Sistem integumen
Turgor kulit klien elastic, temperature kulit klien hangat, warna kulit
pucat, keadaan kulit baik, tidak ada luka, kelainan kulit tidak ada,
kondisi kulit daerah pemasangan infuse baik, tekstur kulit baik,
kebersihan rambut bersih. Warna pucat yang terlihat pada pasien
menunjukkan adanya sumbatan yang ada di dalam tenggorokan
sehingga pasien terlihat pucat.
10. Sistem musculoskeletal
Saat ini klien tidak ada kesulitan dalam pergerakan, tidak ada sakit
pada tulang, sendi dan kulit serta tidak ada fraktur. Tidak ada
kelainan pada bentuk tulang sendi dan tidak ada kelainan struktur
tulang belakang, dan keadaan otot baik. Pada tumor ini tidak
menyerang otot rangka sehingga tidak ada kelainan yang
mengganggu sistem musculoskeletal.
b. Pola aktifitas sehari-hari
1. Pola Persepsi Kesehatan manajemen Kesehatan
Tanyakan pada klien bagaimana pandangannya tentang penyakit yang
dideritanya dan pentingnya kesehatan bagi klien? Biasanya klien yang
datang ke rumah sakit sudah mengalami gejala pada stadium lanjut,
klien biasanya kurang mengetahui penyebab terjadinya serta
penanganannya dengan cepat.
2. Pola Nutrisi Metabolic
Kaji kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet),
anoreksia, mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi
makanan,perubahan berat badan, perubahan kelembaban/turgor kulit.
Biasanya klien akan mengalami penurunan berat badan akibat inflamasi
penyakit dan proses pengobatan kanker.
3. Pola Eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi
urin, perubahan bising usus, distensi abdomen. Biasanya klien tidak
mengalami gangguan eliminasi.
4. Pola aktivas latihan
Kaji bagaimana klien menjalani aktivitas sehari-hari. Biasanya klien
mengalami kelemahan atau keletihan akibat inflamasi penyakit.
5. Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama
klien tidur dalam sehari? Biasanya klien mengalami perubahan pada
pola istirahat; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti
nyeri, ansietas.
6. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan
penglihatan,pendengaran, perabaan, penciuman,perabaan dan kaji
bagaimana klien dalam berkomunikasi? Biasanya klien mengalami
gangguan pada indra penciuman.
7. Pola persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang
dideritanya? Apakah klien merasa rendah diri? Biasanya klien akan
merasa sedih dan rendah diri karena penyakit yang dideritanya.
8. Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama
dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan
masyarakat sekitarnya? Biasanya klien lebih sering tidak mau
berinteraksi dengan orang lain.
9. Pola reproduksi dan seksualitas
mengalami gejala pada stadium lanjut, klien biasanya kurang
mengetahui penyebab terjadinya serta penanganannya dengan cepat.
10. Pola Nutrisi Metabolic
Kaji kebiasaan diit buruk ( rendah serat, aditif, bahan pengawet),
anoreksia, mual/muntah, mulut rasa kering, intoleransi
makanan,perubahan berat badan, perubahan kelembaban/turgor kulit.
Biasanya klien akan mengalami penurunan berat badan akibat inflamasi
penyakit dan proses pengobatan kanker.
11. Pola Eliminasi
Kaji bagaimana pola defekasi konstipasi atau diare, perubahan eliminasi
urin, perubahan bising usus, distensi abdomen. Biasanya klien tidak
mengalami gangguan eliminasi.
12. Pola aktivas latihan
Kaji bagaimana klien menjalani aktivitas sehari-hari. Biasanya klien
mengalami kelemahan atau keletihan akibat inflamasi penyakit.
13. Pola istirahat tidur
Kaji perubahan pola tidur klien selama sehat dan sakit, berapa lama
klien tidur dalam sehari? Biasanya klien mengalami perubahan pada
 pola istirahat; adanya faktor-faktor yang mempengaruhi tidur seperti
nyeri, ansietas.
14. Pola kognitif persepsi
Kaji tingkat kesadaran klien, apakah klien mengalami gangguan
penglihatan,pendengaran, perabaan, penciuman,perabaan dan kaji
bagaimana klien dalam berkomunikasi? Biasanya klien mengalami
gangguan pada indra penciuman.
15. Pola persepsi diri dan konsep diri
Kaji bagaimana klien memandang dirinya dengan penyakit yang
dideritanya? Apakah klien merasa rendah diri? Biasanya klien akan
merasa sedih dan rendah diri karena penyakit yang dideritanya.
16. Pola peran hubungan
Kaji bagaimana peran fungsi klien dalam keluarga sebelum dan selama
dirawat di Rumah Sakit? Dan bagaimana hubungan social klien dengan
masyarakat sekitarnya? Biasanya klien lebih sering tidak mau
berinteraksi dengan orang lain.
17. Pola reproduksi dan seksualitas
Kaji apakah ada masalah hubungan dengan pasangan? Apakah ada
perubahan kepuasan pada klien?. Biasanya klien akan mengalami
gangguan pada hubungan dengan pasangan karena sakit yang diderita.
18. Pola koping dan toleransi stress
Kaji apa yang biasa dilakukan klien saat ada masalah? Apakah klien
menggunakan obat- obatan untuk menghilangkan stres?. Biasanya klien
akan sering bertanya tentang pengobatan.
19. Pola nilai dan kepercayaan
Kaji bagaimana pengaruh agama terhadap klien menghadapi
penyakitnya? Apakah ada pantangan agama dalam proses penyembuhan
klien? Biasanya klien lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha
Kuasa.
20. pola kebersihan diri
Kaji bagaimana klien tentang tindakan dalam menjaga kebersihan diri.
K. Diagnosa keperawatan
 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi berlebihan.
2. Nyeri akut b/d agen injuri fisik (pembedahan).
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d
ketidakmampuan pemasukan nutrisi.
4. Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun.
5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d
misintepretasi informasi, ketidak familiernya sumber informasi.
L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Intervensi

o

Bersihan jalan Setelah dilakukan Airway Management/Manajemen

1 nafas tidak askep…jam jalan nafas :
efektif status respirasi: - Bebaskan jalan nafas.
b.d terjadi
sekres kepatenan jalan - Posisikan klien untuk
i nafas dengan memaksimalkan ventilasi
berleb Kriteria : - Identifikasi apakah klien
ihan - Tidak ada panas membutuhkan insertion airway.
Jika perlu, lakukan terapi fisik
- Cemas tidak ada (dada)
- Auskultasi suara nafas, catat
- Obstruksi daerah yang terjadi penurunan
1. tidak ada atau tidak adanya ventilasi
2. - Respirasi dalam - Berikan bronkhodilator, jika
batas normal 16- perlu
3. 20x/ mnt - Atur pemberian O2, jika perlu
- Pengeluaran
sputum dari jalan - Atur intake cairan agar seimbang
nafas paru bersih
- Atur posisi untuk mengurangi
dyspnea
- Monitor status pernafasan dan
oksigenasi
Airway Suctioning/Suction jalan
nafas
- Keluarkan sekret dengan dorongan
batuk/suctioning
- Lakukan suction pada
endotrakhel/nasotrakhel, jika
perlu
Setelah dilakukan Manajemen nyeri :
2 Nyeri akut b/d askep ….. jam klien
agen injuri fisik menunjukkan - Kaji tingkat nyeri secara
tingkat komprehensif termasuk lokasi,
kenyamanan dan karakteristik, durasi, frekuensi,
level nyeri: klien kualitas dan faktor presipitasi.
terkontrol dg KH: - Observasi reaksi nonverbal dari
- Klien melaporkan ketidaknyamanan.
nyeri berkurang - Gunakan teknik komunikasi
skala nyeri 2-3 terapeutik untuk mengetahui
- Ekspresi wajah pengalaman nyeri klien sebelumnya.
- Kontrol faktor lingkungan yang
tenang, klien mempengaruhi nyeri seperti suhu
 ruangan, pencahayaan, kebisingan.
mampu istirahat dan - Kurangi faktor presipitasi nyeri.
tidur
-V/S:(TD120/80 - Pilih dan lakukan penanganan
mmHg, N: 60-100 nyeri(farmakologis/non
x/mnt, RR: 16- farmakologis).
20x/ mnt) - Ajarkan teknik relaksasi, distraksi
untuk mengetasi nyeri..
- Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
- Evaluasi tindakan pengurang
nyeri/kontrol nyeri.
- Kolaborasi dengan dokter bila ada
komplain tentang pemberian
analgetik tidak berhasil.
- Monitor

penerimaan

klien
tentang manajemen nyeri.

Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi

3 Ketidakseimbang askep …. jam klien
an nutrisi kurang menunjukan status - kaji pola makan klien
dari kebutuhan nutrisi adekuat
tubuh b/ d intake - Kaji adanya alergi makanan.
dibuktikan dengan
nutisi in adekuat, BB stabil tidak terjadi - Kaji makanan yang disukai oleh
faktor biologis mal nutrisi, tingkat klien.
energi - Kolaborasi dg ahli gizi untuk
Adekuat, masukan penyediaan nutrisi terpilih sesuai
nutrisi adekuat dengan kebutuhan klien.
- Anjurkan klien
untuk
meningkatkan asupan nutrisinya.
- Yakinkan diet yang dikonsumsi
mengandung cukup serat untuk
mencegah konstipasi.
- Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi dan pentingnya bagi tubuh
klien.
Monitor Nutrisi
- Monitor BB setiap hari jika
memungkinkan.
- Monitor respon klien terhadap
situasi yang mengharuskan klien
makan.
- Monitor lingkungan selama makan.
- Jadwalkan pengobatan dan tindakan
tidak bersamaan dengan waktu klien
makan.
- Monitor adanya mual muntah.
Monitor adanya gangguan dalam
proses mastikasi/input makanan
misalnya perdarahan, bengkak dsb.
- Monitor intake nutrisi dan kalori.
 - Bersihkan lingkungan setelah
4 Risiko infeksi b/d Setelah dilakukan dipakai pasien lain.
imunitas tubuh askep…jam tidak - Batasi pengunjung bila perlu.
primer menurun, terdapat faktor risiko
prosedur invasive infeksi pada klien - Intruksikan kepada keluarga untuk
dibuktikan dengan mencuci tangan saat kontak dan
status imune klien sesudahnya.
adekuat: bebas dari - Gunakan sabun anti miroba untuk
gejala infeksi, angka mencuci tangan.
lekosit normal (4- - Lakukan cuci tangan sebelum dan
11.000), sesudah tindakan keperawatan.
- Gunakan baju dan sarung tangan
sebagai alat pelindung.
- Lakukan perawatan luka dan dresing
infus setiap hari.
- Tingkatkan intake nutrisi dan cairan.
- Berikan antibiotik sesuai program.
Proteksi terhadap infeksi
- Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal.
- Monitor hitung granulosit dan WBC.
- Monitor kerentanan terhadap infeksi.
- Pertahankan teknik aseptik untuk
setiap tindakan.
- Inspeksi kulit dan mebran mukosa
terhadap kemerahan, panas,
drainase.
- Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
- Ambil kultur jika perlu.
- Dorong istirahat yang cukup.
- Monitor perubahan tingkat energi.
- Dorong peningkatan mobilitas dan
latihan.
- Instruksikan klien untuk minum
antibiotik sesuai program.
- Ajarkan keluarga/klien tentang tanda
dan gejala infeksi.
- Laporkan kecurigaan infeksi.
Laporkan jika kultur positif.
Setelah dilakukan Teaching : Dissease Process
5 Kurang askep….jam,pengeta
pengetahuan huan klien - Kaji tingkat pengetahuan klien dan
tentang penyakit meningkat. Dg KH: keluarga tentang proses penyakit.
dan perawatan - Klien / keluarga - Jelaskan tentang patofisiologi
nya b/d kurang mampu penyakit, tanda dan gejala serta
terpapar dg menjelaskan penyebab yang mungkin.
informasi, kembali - Sediakan informasi tentang kondisi
terbatasnya penjelasan yang klien.
kognitif telah dijelaskan. - Siapkan keluarga atau orang- orang
- Klien / yang berarti dengan informasi
keluarga tentang perkembangan
kooperatif saat - klien. Sediakan informasi tentang
diagnosa klien.
Dilakukan tindakan. - Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang
 akan datang dan atau kontrol proses
penyakit.
- Diskusikan tentang pilihan tentang
terapi atau pengobatan.
- Jelaskan alasan dilaksanakannya
tindakan atau terapi.
- Dorong klien untuk menggali
pilihan-pilihan atau memperoleh
alternatif pilihan.
- Gambarkan komplikasi yang
mungkin terjadi.
- Anjurkan klien untuk mencegah efek
samping dari penyakit.
- Gali sumber-sumber atau dukungan
yang ada.
- Anjurkan klien untuk melaporkan
tanda dan gejala yang muncul pada
petugas kesehatan.
- Kolaborasi dg tim yang lain.

DAFTAR PUSTAKA

Efiaty Arsyad Soepardi & Nurbaiti Iskandar. Buku Ajar Ilmu Kesehatan :
 Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher. Jakarta : Balai Penerbit
FKUI; 2001
Brunner & Suddarth.2002. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC
Doenges, Marilynn E. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk
Perencanaan dan pendokumentasian Perawatan Pasien. Alih bahasa
I Made Kariasa. Ed. 3. Jakarta : EGC;1999
R. Sjamsuhidajat &Wim de jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi revisi.
Jakarta : EGC ; 1997
Moorhead, Sue, et.al. Nursing Outcomes Classification (NOC).Fourth
Edition. St. Louis Missouri : Mosby Elsevier