KEPERAWATAN MATERNITAS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN ABORTUS

DI PUSKESMAN UJUNG BATU

Nama : SATRI YUNITA

NIM : 2041140

44
 PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
TENGKU MAHARATU PEKANBARU
2021

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES TENGKU MAHARATU PEKANBARU

KEPERAWATAN MATERNITAS
PENGKAJIAN GYNEKOLOGY

Tanggal Masuk : 12 Juli 2021 Jam Masuk : 09.00 wib

Ruang/Kelas : Akasia Kamar No : 201
Tgl Pengkajian : 12 juli 2021 Jam Pengkajian : 10.00

I. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny N Nama Suami : Tn. R
Umur : 24 tahun Umur : 30 tahun
Suku/Bangsa : Minang Suku/Bangsa : Minang
Agama : Islam Agama : Islam

45
 Pendidikan : Sarjana Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Ujung Batu Alamat : Ujung Batu

II. ALASAN KUNJUNGAN

Klien mengalami kecelakaan lalu lintas ketika hendak kepasar pukul 08.00 wib
menggunakan sepeda motor. Klien jatuh keaspal dalam keadaan duduk dan terhempas dari
sepeda motor sejauh 1 meter, klien ditemukan saksi dlaam keadaan tidak sadarkan diri
dengan posisi telentang, terlihat darah segar dari jalan lahir, dari keterangan keluarga usia
kehamilan 20 mgg. Dari pengkajian rumah sakit didapatkan TD 90/70 mmHg, Nadi 110
x/menit, suhu 36,1 C, RR 29 x/menit, nafas cepat dna dangkal.
III. KELUHAN UTAMA
Klien ditemukan saksi dalam keadaan tidak sadarkan diri dengan posisi terlentang, terlihat
darah segar pada kaki kiri, dari keternagan keluarga usia kehamilannya 29 minggu

IV. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menular dan menahun
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular dan menahun. Ibu
ANC pada kehamilan 6 minggu.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak ada yag menderita penyakit menular dan penyakit menurun.
4. Riwayat Perkawinan
Merupakan pernikahan pertama
5. Data Sosial Ekonomi
Merupakan keluarga yang mempunyai perekonomian cukup bagus.
6. Data Psikologis
Ibu merupakan individu yang tenang dan gampang bergaul dengan orang lain.

46
V. RIWAYAT MENSTRUASI
Haid : Teratur : ( ya ) Ya ( ) Tidak
Dismenore : ( ya ) Ya ( ) Tidak
Warna : Merah kehitaman
Lama : 5 hari
Bau : Amis
Lain-lain :-

VI. RIWAYAT KONTRASEPSI

1. Jenis Kontrasepsi yang digunakan : Tidak menggunakan kontrasepsi
2. Lama Penggunaan : Tidak menggunakan kontrasepsi
3. Keluhan : Tidak menggunakan kontrasepsi

VII. HASIL PEMERIKSAAN

1. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 90/70 mmHg
Nadi : 110b x/menit
Pernapasan : 29 x/menit
Suhu : 36,1 C
2. BB Sebelum sakit : 50 kg
BB Sekarang : 50 kg
TB : 148 cm
3. Kepala : Tidak terdapat kelainan
Mata : Sclera berwarna merah muda
Hidung : Tidak ada kelainan
Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut : Tidak ada kelainan
Gigi : Ditemukan caries dan lobang pada gigi geraham

47
 4. Leher : Tidak ada kelainan
5. Dada
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak jejas
Palpasi : Tidak ada terdapat krapitasi
Perkusi : Bunyi normal
Auskultasi : Ronchi
Pernapasan : Cepat dan dangkal
Jantung : Tachikardi
6. Abdomen
Inspeksi
Bekas Luka OP : -
Lain-lain :-
Auskultasi : Dalam batas normal
Bising Usus : Dalam batas normal
Palpasi : Dalam batas normal
Perkusi : Dalam batas normal
7. Genetalia : Perdarahan
8. Anus :Dalam batas normal
9. Ekstermitas atas / bawah
Dalam batas normal
10. Pola Nutrisi : makan 3 kali sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah.
11. Pola eliminasi
BAK : 5 – 6 kali sehari
BAB : 1 kali sehari
12. Pola Istirahat / Tidur
Tidur malam jam 9 malam dan bagun jam 5 pagi setiap hari nya
13. Data Lain-lain
Ibu mengatakan dirumah melakukan kegiatan sehari-hari yaitu memasak, menyapu dan
melakukan kegiatas olahraga ringan.

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

48
 1. Hasil Lab : (Hb 10,2)
2. USG : janin masih didalam uterus
3. Rongen : Dbn
4. Terapi yg didapat : O2 nasal canul, terpasang infus RL.

IX. STATUS GYNEKOLOGI

Hamil anak pertama, usis kehamilan 6 minggu. Keluar darah dari jalan lahir dan dari hasil
usg janin masih didalam uterus.

X. LAPORAN PATOLOGI
1. Diagnosa klinik
2. Cara pengambilan jaringan : Curetase
3. Gambaran makroskopis
Kesan
4. No Patologi
5. Gambaran Mikroskopis
6. Diagnosa Patologik
7. Dokter Ruangan
8. Dokter Ahli Patologi
: Abortus Iminent
: janin masih didalam uterus
: janin sudah tidak hidup lagi
:-
: .................................................................................
: .................................................................................
: dr. N, Sp.OG
: .................................................................................

XI. DATA TAMBAHAN

Konjungtiva anemis, pasien tampak pucat dan pasien tampak lemas.

Ujung Batu, 17 Juli 2021

49
 Preseptee

Satri yunita

ANALISA DATA

Nama Klien : Ny. N Ruangan : Akasia

Umur : 24 tahun No RM : 001574

No. Data Etiologi Masalah

1. DS : Kejadian kecelakaan Resiko syok
(hipovolemik)
- penolong mengakatan lalu lintas
korban mengalami
perdarahan hebat Benturan Abortus
- Penolong mengatakan keluar spontan Ansietas
darah segar dan Nyeri abdomen
menggumpal pada daerah
Gangguan rasa
jalan lahir nyaman Perdarahan
DO :
- Konjungtiva anemis
- Pasien tampak pucat
- Pasien lemah
Resiko syok
(hipovolemik)
2. Kejadian kecelakaan Kekurangan volume
cairan
lalu lintas

50
 Benturan Abortus
spontan Ansietas
Nyeri abdomen

DS :
- Penolong mengatakan
korban banyak
mengungeluarkan darah
DO :
- TD 90/70 mmHg
- nadi 110 x/meni

- suhu 36,10C

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

o

51
1 Resiko syok  Syok prevetion  Syok prevention
(hipovolemik)  Syok management 1. Monitor status sirkulasi,
berhubungan Kriteria hasil : warna kulit, suhu tubuh,
dengan 1. Nadi dibatas denyut jantung dan ritme,
perdarahan yang diharapkan nadi perifer dan kapiler
2. Irama jantung refill
dalam batas yang 2. Monitor suhu dan pernafasan
diharapkan 3. Monitor tanda awal syok
3. Irama 4. Monitor tanda dan gejala
pernapasan yang asites
diharapkan 5. Berikan cairan iv dan oral
 Hidrasi yang tepat
1. Indicator : 6. Ajarkan keluarga dan pasien
 Mata cekung tentang tanda dan gejala
tidak ditemukan datangnya syok.
 Demam tidak 7. Syok management
ditemukan 8. Monitor fungsi neurologis
 TD normal
1. Hematokrit DBN
2 Kekurangan  Fluid balace  . Fluid management
volume cairan  Hydration 1. Pertahankan cacatan intake
berhubungan  Nutritional status dan output yang akurat
dengan Kriteria hasil : 2. Monitor tekanan darah
perdarahan 1. Mempertahankan pasien
urine output sesuai 3. Monitor vital sign
dengan usia, BB, BJ,  Hyovolemia management
urine normal, HT 1. Berikan cairan IV dan
normal. monitor adanya tanda dan
2. Tekanan darah, nadi, gejala kelebihan volume
suhu tubuh dalam cairan

52
 CATATAN KEPERAWATAN

No Tgl dan Diagnosa Keperawatan Evaluasi Nama &

jam (SOAP) Tanda
tangan
1 12 juli 2021 Resiko syok S : keluarga
11.00 (hipovolemik) mengatakan pasien
berhubungan dengan tampak pucat dan
perdarahan panik
O : terdapat darah pada
jalan lahir
A : kekurangan cairan
P : pantau jumlah
perdarahan
Lakukan tampon
Kolabitasi dalam
pemberian terapy obat

12 juli 2021
2 Gangguan rasa nyaman S : pasien mengatakan
11.00
nyeri nyeri pada perut
bagian bawah dan
pinggang
O : skala yeri 6, pasien

53
 tampao meringis, Nadi
105 x/i
A : gangguan rasa
nyaman nyeri
P : pantau ttv
Atur posisi dan suasana
nayaman
Kolaborasi dalam
pemberian terapy obat.

54