LAPORAN KASUS SEMINAR

PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN MULTIPLE FRAKTUR DI

RUANG TRAUMA CENTER RSUP DR MJAMIL PADANG

OLEH :

KELOMPOK G

AZLINA FITHRA SARI

WIWIT NOVELA

FAHZIMA

YOLANDA TRI KURNIA

DEWI ANGGRAINI

HAMIDAH AMATULLAH

REZA RAHMATUN SAHUMI

WILDAYATI MUSFIRA

TESYA KURNIA
 PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2021

LAPORAN KASUS

1. DATA DEMOGRAFI PASIEN

Nama : Ny. E
No. MR : 01.10.11.10
Tanggal lahir : 03-06-2006
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan : Pelajar SMP
Alamat : Kampung Pondok Pematang lunang pesisir selatan
Penanggung Jawab : Tn. A
Tanggal MRS : 15-03-2021
Waktu : 11.50 Wib
Tanggal Pengkajian : 15-03-2021 jam 07.00 wib
Diagnosa medis : Fraktur Gateazi dextra + Fraktur Intertocanter femur dextra
commuted unnable +open fraktur femur sinistra 1/3 tengah grade II

2. DATA DASAR
a. Kesadaran
klien sadar – kesadaran composmentis, klien sadar dengan lingkungan sekitarnya
GCS = 15
b. Tanda-tanda vital
TD : 110/80 mmHg
 RR :20x/menit
HR : 80x/menit

S : 36,6

Terdapat nyeri : Iya

Nyeri pada kedua kaki dan tangan kanannya seperti berdenyut-denyut dan
nyeri bertambah berat ketika pasien berusaha menggerakan ekstremitas tangan
kanannya, saat dikaji skala nyeri 1 sampai 10 klien menjawab skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul dengan durasi 2 jam
c. Tinggi badan dan berat badan
TB : 148 cm
BB : 45 kg

d. Alasan masuk rumah sakit

Nyeri pada paha kiri 12 jam sebelum masuk rumah sakit, klien terjatuh saat
mengendarai motor
e. Keluhan Utama
Klien masuk ke RSUP Mdjamil padang melalui IGD tanggal 15 maret 2021 pukul
11.50 wib , klien di rujuk dari RSUD Painan, keluhan nyeri pada paha kiri

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
Saat dilakukan pengkajian tanggal 15-03-2021 pukul 07.00 diruang bedah trauma
center RSUP M DJAMIL PADANG, klien mengeluh badannya masih terasa
lemah , nyeri pada kedua kaki dan tangan kanannya seperti berdenyut-denyut dan
nyeri bertambah berat ketika pasien berusaha menggerakan ekstremitas tangan
kanannya, saat dikaji skala nyeri 1 sampai 10 klien menjawab skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul dengan durasi 2 jam, klien juga mengatakan kurang nafsu makan,
pada tangan kiri terpasang infus RL : 20 tts/menit macro. Pemeriksaan tanda tanda

vital : TD=110/80 mmHg, RR= 18x/menit, HR=80x/menitm, S=36,6

b. Riwayat Kesehatan Dahulu

 Sebelumnya klien tidak pernah mengalami penyakit yang sama dan tidak ada
mengalami penyakit lain seperti hipertensi, dm, atau penyakit lainnya.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga mempunyai penyakit
keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi dan penyakit lainnya.

Genogram :

Keterangan :

= Perempuan

= Laki-laki

= Klien

Pada genogram tersebut terlihat pada klien anak pertama dari dua bersaudara dan paman
klien serumah dengan klien. Kedua orang tua klien masih ada.
4. PENGKAJIAN FUNGSIONAL GORDON
a. Pola Persepsi dan penanganan kesehatan
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan bisa berjalan dengan baik seperti
biasanya serta berkumpul dengan orang tua atau keluarga dirumah . jika ada
anggota keluarga yang sakit , mereka akan pergi berobat ke pelayanan kesehatan

b. Pola Nutrisi dan Metabolisme

Selama dirumah sakit klien makan dengan diet ml 3x sehari berupa nasi, lauk dan
buah, pasien mengatakan kurang nafsu makan , pasien hanya menghabiskan 4
sendok dari porsi yang diberikan. selama sakit klien minum 1.200 cc air putih per
hari.

Sebelum Sakit Selama Dirawat

MakanP agi: Makan Pagi:
Lontong habis 1 porsi / Bubur ayam habis 1
4 sendok / 1/4 porsi makan
Porsi
Makan Siang:
Makan Siang:
Diet ML TKTP
Nasi+ Lauk+sayur
4 sendok / 1/4 porsi makan
Makan Malam
Makan malam
Nasi + Lauk+sayur
4 sendok/ 1/4 porsi makan

c. Pola Eliminasi
Selama 2 hari rawatan pasien belum ada BAB, klien BAK menggunakam kateter
urin yang terpasang mulai tanggal 15-03-2021, warna urin kuning jernih, berbau
khas, tidak ada nyeri saat BAK.
Pola Defekasi Pola Urinasi
Selama dirawat 2 hari belum bab Klien terpasang kateter urin.
Saat dikaji urin pasien terdapat 1800 ml/24 jam
warna kuning

d. Pola Aktivitas dan olahraga

Selama dirawat, aktivitas klien dibantu keluarga dan perawat

0 1 2 3 4
Makan / minum √
Mandi √
Berpakaian/berdandan √
Toileting √
Mobilisasi ditempat √
tidur
Berpindah √
Berjalan √
Menaiki tangga √
Pemeliharaan rumah √

0= mandiri
1= dengan alat bantu
2= bantuan dari orang lain
3= bantuan peralatan dari oranglain
4= tergantung atau tidak mampu
e. Pola Istirahat dan tidur
Klien mengatakan tidurnya terganggu karena rasa nyeri yang dirasakan, tidur pada
siang dan malam hari hanya 5-6 jam sehari.
f. Pola Kognitif Persepsi
Klien sangat responsif saat diajak berbicara dan mengungkapkan perasaan baik
saat berkomunikasi, klien biasanya menggunakan bahasa daerah dalam
kesehariannya. Nyeri pada kedua kaki dan tangan kanannya, nyeriseperti
berdenyut-denyut dan nyeri bertambah berat ketika pasien berusaha menggerakan
ekstremitas tangan kanannya, saat dikaji skala nyeri 1 sampai 10 klien menjawab
skala nyeri 5, nyeri hilang timbul dengan durasi 2 jam.
g. Pola Peran Hubungan
 Klien merupakan seorang pelajar SMP yang berprestasi sekolahnya. Klien
mengatakan harapan untuk cepat dioperasi agar cepat sembuh dan bisa mngikuti
pelajaran disekolah serta bermain bersama temannya.
h. Pola seksual dan reproduksi
Klien sudah mendapatkan menstruasi pada kelas 7 SMP dan tidak ada keluhan.
i. Pola koping dan toleransi stress
Klien sangat menyayangi kedua orang tua dan saudara-saudaranya. Jika ada
masalah akan berdiskusi dengan orangtuanya. Klien percaya bahwa penyakitnya
akan sembuh setelah diobati.
j. Pola keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam dan mengerjakan ibadah sangat memberikan
ketenangan pada hatinya.

Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

Tanggal 15 maret 2021 Hematologi Klinik Nilai normal

Hemoglobin 9.1 g/dl 12.0 – 14.0

Leukosit 15.27 10^3/m^3 5.0 – 10.0

Trombosit 238 10^3/m^3 150 – 400

Hematokrit 28 % 37.0 – 43.0

Eritrosit 3.21 10^6/ul 4.00 – 4.50

Tanggal 17 maret 2021 Hematologi Klinik Nilai Normal

Hemoglobin 6.3 g/dl 12.0 – 14.0

Leukosit 10.01 10^3/m^3 5.0 – 10.0

Hematokrit 18 % 37.0 – 43.0

Trombosit 98 10^3/m^3 150 – 400

b. Radiologi 15-maret-2021
 1) Radiografi femur bilateral proyeksi AP dan Lateral
Hasil = fraktur 1/3 tengah os femur kiri dengan displacement
= fraktur intertrochanter femur kanan
2) Radiografi pelvis proyeksi AP
Hasil fraktur intertrochanter femur kanan
3) Radiografi wrist joint kanan AP dan lateral
Hasil = fraktur distal radius kanan dengan pergeseran bagian distal ke volar
- Dislokasi distal ulna kanan
4) Radiografi antrebrachii kanan proyeksi AP dan lateral
Hasil
– fracture 1/3 distal os radius kanan dengan pergeseran bagian distal ke volar.
- Dislokasi distal ulna kanan

Pemeriksaan Fisik

Organ Gambaran

Tanda-tanda Viral TD= 150/80 N=80 x/i RR=20 x/i S : 36.6 c

Kulit Terdapat luka, teraba hangat

Leher Tidak ada pembesaran kelenjer tiroid dan getah bening

Trachea Lurus, tidak ada deviasi tranche

Karatid bruid Teraba

Muka Kelihatan pucat dan wajah terkadang meringis

Mata Kunjungtiva anemis, sclera tidak ikterik

Hidung Simetris kiri dan kanan, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak
ada pendarahan, tidak ada lesi/polip
Mutut
Mukosa bibir kering, pucat tidak ada sianosis

Paru-paru
Thoraks
 I : normochest, simetris kiri dan kanan

P : pergerakan simetris kiri dan kanan fremitus sama kiri dan kanan

P : sonor dikedua lapang paru

A : vesikuler ki/ka, Rochi -/-, wheezing -/-

Jantung

I : ictus cordis tidak terlihat

P : ictus cordis teraba di RIC 4 dan 5, mid klavikula sinistra

P:

Abdomen I : tidak ada distensi, lesi dan bentuk datar

A : terdengar bising usus 15 x/i

P : tidak ada nyeri tekan, tidak pembengkakak pada hepar dan limfa

Ekstremitas atas P : timpani

Sinistra : pergerakan bebas, tugor baik, CRT <2 detik, terpasang

IVFD RL : 20 tts/menit

Dextra : terpasang back slab anterbhachi dan terasa nyeri

Ekstremitas bawah
Dextra-sinistra: terpasang skin traksi dengan beban masing-masing 3
kg
Genetalia
Terpasang kateter, tidak ada keluhan
 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

/TGL
15/03/21 Data Subjektif: Agen cidera Nyeri Akut
-
Klien mengatakan nyeri pada kedua fisik
kaki dan tangan kanannya seperti
berdenyut-denyut
-
Klien mengatakan nyeri bertambah
berat ketika pasien berusaha
menggerakan ekstremitas tangan
kanannya,
-
Klien mengatakan skala nyeri 5
-
Klien mengatakan nyeri hilang
timbul dengan durasi 2 jam
Data Objektif
-
Klien tampak meringis
-
Pasien takut untuk menggerakan
kedua kaki dan tangan kananya
-
Skala nyeri 5
-
TD : 110/80 mmHg
-
RR : 20x/menit
-
N: 80x/menit
-
S: 36,60C
Data Subjektif: Gangguan Hambatan
-
Klien mengatakan nyeri pada tangan muskuloskletal MobilitasFisik
kanan dan kedua kaki apabila
digerakan
-
Klien mengatakan kedua kaki dan
tangan kanannya takut untuk
digerakan, tangan terasa kaku
Data Objektif:
-
Kedua ekstremitas bawah klien
terpasang skin traksi dengan beban 3
kg
-
Tangan kanan klien terpasang back
slab antebrachii
-
Klien tampak berbaring di tempat
tidur
-
Klien tampak tidak mau
menggerakan kedua kaki dan
tangannya
-
Pemeriksaan Radiografi : fraktur 1/3
tengah os femur kiri dengan
displacement, fraktur intertrochanter
femur kanan, fraktur distal radius
kanan dengan pergeseran bagian
distal ke volar, Dislokasi distal ulna
kanan
Rabu, Data Subjektif: Pertahanan Resiko infeksi
17/03/21 -
klien mengatakan badan terasa tubuh sekunder :
lemah dan sedikit pusing penurunan
 Data Objektif: hemogoblin
-
Klien tampak lemah dan pucat
-
Konjungtiva pucat
-
Leukosit : 10.000 mm3
-
Hb : 6,3 g/dl
-
TD : 100/70 mmHg
-
Trombosit : 98.000
-
Terdapat luka terbuka

B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri Akut b.d Agen cidera fisik

2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Gangguan muskuloskletal
3. Resiko infeksi b.d Pertahanan tubuh sekunder : penurunan hemogoblin

RENCANA KEPERAWATAN

No NANDA NOC NIC

1 Nyeri akut 1. Kontrol nyeri Manajemen nyeri
berhubungan Setelah dilakukan tindakan a. Lakukan pengkajian
dengan agen keperawatan diharapkan nyeri secara
cedera fisik pasien dapat mengontrol nyeri komprehensif
dengan kriteria hasil : termasuk lokasi,
a. Mengenali kapan nyeri karakteristik, durasi,
terjadi frekuensi, kualitas
b. Menggunakan tindakan dan faktor
pencegahan baik persipitasi
farmakologi, maupun non ketidaknyamanan
farmakologi b. Gunakan teknik
c. Melaporkan nyeri komunikasi
terkontrol terapeutik untuk
mengetahui
2. Tingkat nyeri pengalaman nyeri
Setelah dilakukan tindakan pasien
keperawatan diharapkan c. Evaluasi
tingkat nyeri pasien dapat pengalaman nyeri
menjadi berkurang dengan masa lampau
kriteria hasil : d. Evaluasi bersama
a. Nyeri yang dilaporkan pasien dan tim
sudah berkurang kesehatan lain
b. Ekspresi nyeri tidak ada tentang
c. Mampu beristirahat ketidakefektifan
d. Frekuensi nafas normal kontrol nyeri masa
e. Tekanan darah normal lampau
e. Bantu pasien dan
3. Status kenyamanan keluarga untuk
Setelah dilakukan tindakan mencari dan
keperawatan diharapkan menemukan
pasien dapat merasakan dukungan
kenyamanan dengan kriteria f. Kontrol lingkungan
hasil : yang dapat
a. Kesejahteraan fisik mempengaruhi nyeri
terpenuhi seperti suhu
b. Kesejahteraan psikologis ruangan,
terpenuhi pencahayaan
c. Dukungan sosial dari g. Kurangi faktor
keluarga. persipitasi nyeri
h. Pilih dan lakukan
4. Tanda-tanda Vital penanganan nyeri
Setelah dilakukan tindakan (farmakologis dan
keperawatan diharapkan tanda- non farmakologis)
tanda vital pasien menjadi i. Kaji tipe sumber
normal dengan kriteria hasil : nyeri untuk
a. Suhu tubuh menentukan
b. Irama pernafasan intervensi
c. Tekanan darah sistolik j. Berikan analgetik
d. Tekanan darah distolik untuk mengurangi
e. Tekanan nadi nyeri
k. Evaluasi keefektivan
kontrol nyeri

Pemberian analgetik
a. Tentukan lokasi,
karakteristik,
kualitas dan derajat
nyeri sebelum
pemberian obat
b. Cek instruksi dokter
tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
c. Pilih analgetik yang
diperlukan atau
kombinasu dari
analgetik ketika
pemberian lebih dari
satu
d. Tentukan pilihan
analgetik tergantung
tipe dan beratnya
nyeri
e. Tentukan analgetik
pilihanm rute dan
beratnya nyeri
f. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgetik pertama
 kali
g. Berikan analgetik
tepat waktu,
terutama saat nyeri
hebat
h. Evaluasi efektivitas
analgetsic, tanda dan
gejala
i. Monitor vital sign
sebelum dan
sesudah pemberian
analgesic pertama
kali
j. Berikan analgesik
tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
2. Hambatan a. Joint Movement: Active Exercise therapy :
mobilitas fisik & mobility Level Ambulation
berhubungan Kriteria hasil : a. Monitoring vital
dengan gangguan 1. Klien meningkat dalam sign sebelum dan
muskuloskletal aktivitas fisik sesudah latihan dan
2. Mengerti tujuan dan lihat respon pasien
peningkatan mobilisasi saat latihan
3. Memperagakan b. Konsultasikan
penggunaan alat bantu dengan terapi fisik
mobilisasi tentang rencana
ambulasi sesuai
b. Transfer Performance dengan kebutuhan
Kriteria hasil : c. Bantu klien untuk
1. Memverbalisasikan menggunakan
perasaan dalam tongkat saat berjalan
meningkatkan kekuatan dan cegah terhadap
dan kemampan berpindah cedera
d. Kaji kemampuan
pasien dalam
mobilisasi
e. Latih pasien dalam
pemenuhan
kebutuhan ADl,
secara mandiri
sesuai kemampuan
f. Dampingi dan bantu
pasien saat
mobilisasi dan bantu
pemenuhan
kebutuhan

ADL
a. Berikan alat bantu
jika klien
 memerlukan
b. Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan.
3. Kerusakan Integritas jaringan : Pengecekan kulit :
integritas kulit Kulit dan membrane Aktivitas-aktivitas:
behubungan mukosa : 1. Periksa kulit dan
dengan faktor a. Suhu kulit tidak teganggu selaput lendir terkait
mekanik b. Elastisitas tidak terganggu dengan adanya
c. Ketebalan tidak terganggu kemerahan,
d. Perfusi jaringan tidak kehangatan ekstrim,
terganggu edema dan drainage
e. Pertumbuhan rambut pada 2. Amati warna,
kulit tidak terganggu kehangatan,
f. Integritas kulit tidak bengkak, pulsasi,
terganggu tekstur, edema, dan
g. Pigmentasi abnormal tidak ulserasi pada
ada ekstremitas
h. Lesi pada kulit tidak ada 3. Periksa kondisi luka
i. Jaringan parut tidak ada operasi
j. Pengelupasan kulit tidak 4. Monitor warna dan
ada suhu kulit
k. Wajah pucat tidak ada 5. Monitor kulit dan
l. Nekrosis tidak ada selaput lendir
m. Pengerasan kulit tidak ada terhadap area
perubahan warna,
memar, dan pecah
6. Monitor kulit untuk
adanya ruam dan
lecet
7. Monitor sumber
tekanan dan gesekan
8. Monitor infeksi,
terutama dari daerah
edema
9. Lakukan langkah-
langkah untuk
mencegah kerusakan
lebih lanjut
10. Ajarkan anggota
keluarga/pemberu
asuhan mengenai
tanda-tanda
kerusakan kulit.

CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Dx. impelementasi evaluasi
tanggal Kep

1 Senin, 1 1. Membina hubungan S : klien mengatakan nyeri

05/03/21 baik dengan klien masih terasa, masih
menggunakan berdenyut-denyut, klien
komunikasi terapeutik mengatakan skala nyeri 5
2. Memberikan lingkungan O:
yang nyaman dan - klien tampak meringis
tenang - TD : 110/80 mmHg
3. Melakukan pengkajian - HR : 81x/i
tingkat nyeri - RR : 20x/i
menggunakan numerik - S : 36,5 C
rating scale - skala nyeri : 5
4. Mengajarkan teknik A: masalah belum teratasi
melatih nafas dalam P : intervensi dilanjutkan
5. Menggunakan teknik - kaji skala nyeri
distraksi dengan - Ajarkan teknik relaksasi
mendengarkan musik dan distraksi
atau bacaan al-quran - ciptakan lingkungan
nyaman

2 Senin, 2 1. Mengkaji kemamuan S : klien mengatakan

15/03/21 mobilisasi masih susah untuk
2. Mengukur tanda-tanda bergerak
vital O:
3. Dampingin dan bantu - Aktivitas ADL lien di
klien dalam pemenuhan bantu oleh perawat dan
kebutuhan keluarga
- klien tampak masih sulit
untuk menggambarkan
keadaannya
- TD : 110/80 mmHg
- HR : 81x/i
- RR : 20x/i
- S : 36,5 C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- kaji kemampuan
mobilisasi
- monitor TTV
- Bantu aktivitas dan
kebutuhan klien

3 Senin. 3 1. Monitoring luka S : klien mengatakan

15/03/21 2. Melakukan monitoring terasa perih pada
kulit yang mengalami ekstremitas bawah dan
kemerahan
 3. Mengobervasi warna atas
suhu kulit O:
4. Menghindari tekaan - tampak luka lecet pada
pada kulit yang lecet kulit
dan luka - tampak lebam pada
ekstremitas kiri atas
-TD : 110/80 mmHg
- HR : 81x/i
- RR : 20x/i
- S : 36,5 C
A : masalah belum teratasi
p : intervensi dilanjutkan
- observasi keadaan luka
dan beban pada kulit
- monitor TTV

1 Selasa, 1 1. Mempertahankan S : klien mengatakan

16/03/21 komunikasi terapeutik masih terasa nyeri pada
dan lingkungan yang ekstremitas, Skala nyeri :
nyaman 5
2. Mengkaji ulang skala O:
nyeri - wajah klien tampak
3. Memotivasi klien untuk meringis
menggunakan teknik - keadaan umum tampak
nafas dalam lemah
4. Memotivasi klien teknik - TD : 110/70 mmHg
distraksi sesuai - HR : 79 x/i
kebutuhan kien - RR : 19 x/i
5. Melakukan kolaborasi - S : 36,5 C
dalam pemberian - akral terasa hangat
analgetik A : masalah belum
terastasi
P : intervensi dilanjutkan
- kaji ulang skala nyeri
-pertahankan teknik
relaksasi dan distraksi
- pertahankan lingkungan
nyaman

2 Selasa. 2 1. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan

16/03/21 kemampuan mobilisasi masih takut untuk
2. Membantu pemenuhan bergerak
kebutuhan klien O:
3. Melibatkan keluarga - klien tampak sulit untuk
dalam pemenuhan menggerakkan badannya
kebutuhan klien - aktivitas dan kebutuhan
4. Mengukur TTV ADL klien di bantu oleh
perawat dan keluarga
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 79 x/i
 - RR : 19 x/i
- S : 36,5 C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- kaji kemampuan dan
kebutuhan mobilisasi
- bantu aktivitas klien
- libatkan keluarga dana
memenuhi kebutuhan
klien

3 Selasa, 3 1. Mengobservasi luka S : klien mengatakan

16/03/21 lecet masih terasa perih pada
2. Melakukan monitorik daerah ekstremitas yang
kulit yang kemerahan luka
3. Mengobservasi warna O:
dan suhu kulit - terdapat luka lecet dan
4. Mempertahankan daerah lebam pada kulit
luka dari tekanan ekstremitas
5. Mengukur TTV - keadaan umur klien
lemah
- TD : 110/70 mmHg
- HR : 79 x/i
- RR : 19 x/i
- S : 36,5 C
A : maslaah belum teratasi
P ; intervensi dilanjutkan
- monitoring kondisi luka
dari lebam
- monitor TTV
- pertahankan kebersihan
dan kelembapan kulit

1 Rabu, 1 1. Mempertahankan S : klien mengatakan

17/03/21 komunikasi terapeutik masih terasa nyeri pada
dan lingkungan yang ekstremitas, Skala nyeri :
nyaman 5
2. Mengkaji ulang skala O:
nyeri - wajah klien tampak
3. Memotivasi klien untuk meringis
menggunakan teknik - keadaan umum tampak
nafas dalam lemah
4. Memotivasi klien teknik - TD : 100/70 mmHg
distraksi sesuai - HR : 80 x/i
kebutuhan kien - RR : 21 x/i
5. Melakukan kolaborasi - S : 36,9 C
dalam pemberian - akral terasa dingin
analgetik A : masalah belum
terastasi
P : intervensi dilanjutkan
 - kaji ulang skala nyeri
-pertahankan teknik
relaksasi dan distraksi
- pertahankan lingkungan
nyaman

2 Rabu, 2 1. Melakukan pengkajian S : klien mengatakan

17/03/21 kemampuan mobilisasi masih takut untuk
2. Membantu pemenuhan bergerak
kebutuhan klien O:
3. Melibatkan keluarga - klien tampak sulit untuk
dalam pemenuhan menggerakkan badannya
kebutuhan klien - aktivitas dan kebutuhan
4. Mengukur TTV ADL klien di bantu oleh
perawat dan keluarga
- TD : 100/70 mmHg
- HR : 80 x/i
- RR : 21 x/i
- S : 36,9 C
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- kaji kemampuan dan
kebutuhan mobilisasi
- bantu aktivitas klien
- libatkan keluarga dana
memenuhi kebutuhan
klien

3 Rabu, 3 1. Mengobservasi luka S : klien mengatakan

17/03/21 lecet masih terasa perih pada
2. Melakukan monitorik daerah ekstremitas yang
kulit yang kemerahan luka
3. Mengobservasi warna O:
dan suhu kulit - terdapat luka lecet dan
4. Mempertahankan daerah lebam pada kulit
luka dari tekanan ekstremitas
5. Mengukur TTV - keadaan umur klien
lemah
- TD : 100/70 mmHg
- HR : 80 x/i
- RR : 21 x/i
- S : 36,9 C
A : maslaah belum teratasi
P ; intervensi dilanjutkan
- monitoring kondisi luka
dari lebam
- monitor TTV
- pertahankan kebersihan
dan kelembapan kulit