Makalah

Penyakit Ginjal
“Chronic Kidney Disease”

Disusun untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah Penyakit- Penyakit Dalam
yang Menyertai Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang diampu oleh Ni Made Dwi
Purnamayanti, S.Si.T., M. Keb

Oleh :

Ni Putu Harista Diandari (P07124218006)

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
SARJANA TERAPAN KEBIDANAN
2019
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Penyakit ginjal menjadi salah satu sorotan yang harus diwaspadai oleh
orang-orang. Chorionic Kidney Disease (CKD) adalah suatu penyakit pada
yang merusak ginjal dan menurunkan kemampuannya untuk menjaga tubuh
tetap sehat. Penyakit ginjal kronis bisa dikatakan suatu keadaan abnormal
pada ginjal yang tidak bekerja sesuai dengan funginya.
Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kondisi ireversibel di mana fungsi
ginjal menurun dari waktu ke waktu. Penyakit ini biasanya berkembang
secara bertahap dan progresif atau tidak mungkin sembuh yang terjadi
selama bertahun-tahun, dan pasien kerap kali tidak menyadari bahwa
penyakit tersebut menjadi semakin parah. Secara global, lebih dari 500 juta
orang mengalami CKD.
Menurut National Kidney Foundation (2004), 26 juta orang dewasa
Amerika telah mengalami CKD, dan jutaan orang lain beresiko terkena CKD.
Perhimpunan nefrologi indonesia menunjukkan 12,5 persen dari penduduk
indonesia mengalami penurunan fungsi ginjal, itu berarti secara kasar lebih
dari 25 juta penduduk mengalami CKD. Prevalensi CKD terutama tinggi pada
orang dewasa yang lebih tua, dan ini pasien sering pada peningkatan risiko
hipertensi.
Pada wanita, pandangan bahwa seseorang yang menderita penyakit
ginjal kronis sebaiknya menghindari kehamilan, sudah ada sejak lama. Bayi
dipercaya akan mengalami cacat dan ibu hamil dengan CKD dianjurkan
melakukan terminasi pada kehamilannya.
Ketika insiden penyakit ginjal kronis meningkat dan wanita mengalami
kehamilan pada usia yang lebih lanjut, manajemen penyakit ginjal dalam
kehamilan menjadi semakin relevan dengan parktik ahli nefrologi.
Wanita dengan gangguan ginjal menghadapi beberapa tantangan dalam
kehamilan karena meningkatnya tuntutan fisiologis pada ginjal dan risiko
untuk pengembangan penyakit, potensi teratogenik obat, dan peningkatan
risiko komplikasi seperti preeklampsia dan kelahiran prematur.
Tantangan yang ditimbulkan oleh proses penyakit yang mendasari dalam
kehamilan, seperti penyakit autoimun atau diabetes mellitus, mengharuskan
tim lintas disiplin untuk memastikan ibu dan janin dalam kondisi yang baik.
Tingkat cedera ginjal akut pada kehamilan umumnya menurun di seluruh
dunia, tetapi tetap menjadi masalah kesehatan masyarakat yang signifikan di
negara-negara berkembang. Pada kehamilan juga pertama kalinya seorang
wanita akan didiagnosis penyakit ginjal dan hipetensi.
Pada wanita hamil yang menderita CKD penting untuk memperhatikan
diet sehat dan gaya hidup yang senantiasa memberi kesejahteraan bagi ibu
dan janin.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas Mata Kuliah “Penyakit-
Penyakit Dalam yang Menyertai Kehamilan, Persalinan, dan Nifas”
sebagai salah satu bagian dalam pengambilan nilai Mata Kuliah serta
dapat dijadikan materi pembelajaran yang dapat dipelajari maupun
dipahami oleh mahasiswa, dan juga makalah ini dapat menjadi bukti dari
tugas yang telah diberikan serta membantu dosen sebagai pengambilan
pertimbangan nilai mahasiswa.
2. Tujuan Khusus
a. Memahami apa itu Choronic Kidney Disease
b. Memahami fungsi fisiologis ginjal.
c. Memahami mengenai factor penyebab CKD pada kehamilan.
d. Memahami gejala dan tanda CKD.
e. Memahami pengaruh CKD dalam kehamilan, persalinan, dan
nifas.

BAB II
 PEMBAHASAN

A. Penyakit Ginjal Kronik (Choronic Kidney Disease)

Penyakit ginjal kronik atau merupakan suatu spektrum dari berbagai
proses patofisiologi yang berkaitan dengan kelainan fungsi ginjal serta
penurunan progresif laju filtrasi glomerulus (LFG), yang pada umumnya
berakhir dengan gagal ginjal. Selanjutnya gagal ginjal adalah keadaan klinis
yang ditandai dengan penurunan fungsi ginjal yang ireversibel, diikuti dengan
penimbunan sisa metabolism protein dan gangguan keseimbangan cairan
dan elektrolit, yang pada derajat tertentu memerlukan terapi pengganti ginjal
permanen, berupa dialisis atau transplantasi ginjal.
Chronic kidney disease atau penyakit ginjal kronik didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal untuk sedikitnya 3 bulan dengan atau tanpa penurunan
Glomerulus Filtration Rate (GFR) (Nahas & Levin, 2010). Menurut Terry &
Aurora, 2013 CKD merupakan suatu perubahan fungsi ginjal yang progresif
dan ireversibel. Pada gagal ginja kronik, ginjal tidak mampu mempertahankan
keseimbangan cairan sisa metabolisme sehingga menyebabkan penyakit
gagal ginjal stadium akhir
Gagal ginjal yaitu hilangnya kemampuan ginjal untuk mempertahankan
volume dan komposisi cairan tubuh dalam keadaan asupan makanan normal.
Gagal ginjal biasanya dibagi menjadi 2 kategori, yaitu akut dan kronik. CKD
atau gagal ginjal kronik merupakan perkembangan gagal ginjal yang progresif
dan lambat (biasanya berlangsung bertahun-tahun), sebaliknya gagal ginjal
akut terjadi dalam beberapa hari atau minggu (Price & Wilson, 2006).
CKD atau gagal ginjal kronik didefinisikan sebagai kondisi dimana ginjal
mengalami penurunan fungsi secara lambat, progresif, irreversibel, dan
samar (insidius) dimana kemampuan tubuh gagal dalam mempertahankan
metabolisme, cairan, dan keseimbangan elektrolit, sehingga terjadi uremia
atau azotemia (Smeltzer, 2009).

B. Perubahan Fisiologi Ginjal pada Kehamilan

Secara fisiologi, ginjal mengalami perubahan hemodinamik, tubulus ginjal,
dan perubahan endokrin selama kehamilan. Adaptasi ginjal untuk kehamilan
diantisipasi sebelum konsepsi, yaitu menjelang akhir setiap siklus menstruasi,
laju filtrasi glomerulus (GFR) akan meningkat 10-20%. Jika kehamilan terjadi,
GFR terus meningkat, sehingga pada kehamilan 16 minggu, nilai GFR 55%
di atas nilai GFR pada seseorang yang tidak hamil.3 Kenaikan ini dimediasi
melalui peningkatan aliran darah ginjal pada trimester kedua yang mencapai
maksimum 70-80% di atas nilai yang tidak hamil, sebelum turun pada saat
aterm menjadi sekitar 45% di atas nilai yang tidak hamil
Pada awal kehamilan terjadi peningkatan aliran darah ginjal
menyebabkan peningkatan laju filtrasi Glomerulus hingga 50-70% diatas
normal di dua trimester awal dan tetap 40% di atas normal pada trimester
ketiga. Peningkatan aliran darah ginjal ini disebabkan adanya peningkatan
curah jantung dan penurunan resistensi vaskuler ginjal akibat vasodilatasi
vaskularisasi ginjal.
Ginjal juga bertindak sebagai organ endokrin yang memproduksi
erythropoietin, vitamin D aktif dan renin. Produksi dari ketiga hormon tersebut
meningkat selama kehamilan normal, tetapi efek mereka akan ditutupi oleh
perubahan lain. Pada awal kehamilan, vasodilatasi perifer meningkatkan
renin-aldosteron yang menyebabkan ekspansi volume plasma, sehingga
tekanan darah turun pada kehamilan 12 minggu. Ekspansi volume plasma
menyebabkan peningkatan masa sel darah merah yang akan memicu
anemia fisiologis. Demikian pula, vitamin D aktif yang beredar dua kali lebih
banyak dibandingkan yang tidak hamil.
Proteinuria akan sedikit meningkat pada kehamilan normal, namun
peningkatan yang lebih dari 260 mg/ 24 jam harus dipertimbangkan sebagai
suatu keadaan yang abnormal. Sebagai konsekuensi dari peningkatan
fisiologis proteinuria ini, ambang batas untuk proteinuria tinggi pada
kehamilan telah ditetapkan pada tingkat ekskresi protein yang lebih tinggi
yaitu 300 mg / hari. Peningkatan proteinuria ini telah dikaitkan dengan
hiperfiltrasi, tetapi mungkin juga disebabkan oleh perubahan permeabilitas
glomerulus.
Anatomi ginjal juga mengalami perubahan selama kehamilan.1 Ukuran
ginjal membesar sekitar 1- 1,5 cm akibat peningkatan volume vaskuler dan
kapasitas sistem pengumpul (collecting system). Ginjal tampak lebih besar
(plethoric kidneys) pada ultrasonografi dan disertai pembesaran pada pelvis
ginjal, traktus urinarius dan dilatasi ureter, yaitu perubahan yang normal pada
kehamilan yang tampak seperti obstruksi (Aprilia, 2019)
C. Gejala dan Tanda CKD
Tanda dan gejala penyakit ginjal kronis berkembang seiring waktu jika
kerusakan ginjal berlangsung lambat. Tanda dan gejala penyakit ginjal
meliputi:
1. Mual
2. Muntah
3. Kehilangan selera makan
4. Kelelahan dan kelemahan
5. Masalah tidur.
6. Sering berkemih
7. Ketajaman mental menurun
8. Kedutan dan kram otot
9. Pembengkakan kaki dan pergelangan kaki
10. Gatal terus-menerus.
11. Nyeri dada
12. Napas tersengal, karena penumpukan cairan di paru-paru.
13. Tekanan darah tinggi (hipertensi) yang sulit dikendalikan.

Tanda dan gejala penyakit ginjal sering tidak spesifik, yang berarti mereka
juga dapat disebabkan oleh penyakit lain. Karena ginjal sangat mudah
beradaptasi dan mampu mengimbangi kehilangan fungsi, tanda dan gejala
mungkin tidak muncul sampai terjadi kerusakan permanen.

D. Patofisiologi
Patofisiologi penyakit ginjal akibat kehamilan masih belum diketahui.
Patofisiologi CKD pada awalnya dilihat dari penyakit yang mendasari,
namun perkembangan proses selanjutnya kurang lebih sama. Penyakit ini
menyebabkan berkurangnya massa ginjal. Sebagai upaya kompensasi,
terjadilah hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa yang
diperantarai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factor.
Akibatnya, terjadi hiperfiltrasi yang diikuti peningkatan tekanan kapiler dan
aliran darah glomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, hingga
pada akhirnya terjadi suatu proses maladaptasi berupa sklerosis nefron yang
masih tersisa. Sklerosis nefron ini diikuti dengan penurunan fungsi nefron
progresif, walaupun penyakit yang mendasarinya sudah tidak aktif lagi
 (Suwitra, 2009).
Diabetes melitus (DM) menyerang struktur dan fungsi ginjal dalam
berbagai bentuk. Nefropati diabetik merupakan istilah yang mencakup semua
lesi yang terjadi di ginjal pada DM (Wilson, 2005).
Hipertensi juga memiliki kaitan yang erat dengan gagal ginjal. Hipertensi
yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan-perubahan struktur
pada arteriol di seluruh tubuh, ditnadai dengan fibrosis dan hialinisasi
(sklerosis) dinding pembuluh darah. Salah satu organ sasaran dari keadaan
ini adalah ginjal (Wilson, 2005). Ketika terjadi tekanan darah tinggi, maka
sebagai kompensasi, pembuluh darah akan melebar. Namun di sisi lain,
pelebaran ini juga menyebabkan pembuluh darah menjadi lemah dan
akhirnya tidak dapat bekerja dengan baik untuk membuang kelebihan air
serta zat sisa dari dalam tubuh. Kelebihan cairan yang terjadi di dalam tubuh
kemudian dapat menyebabkan tekanan darah menjadi lebih meningkat,
sehingga keadaan ini membentuk suatu siklus yang berbahaya (National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease, 2014).
Gangguan hipertensi pada kehamilan sering terjadi, terjadi pada 6%
sampai 8% kehamilan. Diagnosis banding kejadian hipertensi selama
kehamilan termasuk hipertensi kronis, hipertensi gestasional, atau
preeklamsia (suarez, dkk, 2019).

E. Pengaruh CKD terhadap Kehamilan, Persalinan, dan Nifas

Risiko kerusakan ginjal selama kehamilan tetap menjadi perhatian.
Objektif Kehamilan dengan penyakit ginjal kronis (CKD) dianggap berisiko
tinggi. Pendeteksian CKD dilakukan sesuai dengan laju filtrasi glomerulus
(GFR). Banyak penelitian yang menggambarkan kehamilan dan hasil ginjal
pada wanita dengan CKD. Penting juga untuk di garis bawahi bahwa
beberapa wanita memiliki kehamilan yang tidak rumit, artinya setiap wanita
memiliki keadaan kehamilan yang berbeda-beda dan pembahasan risiko
medis dapat meningkatkan kecemasan seputar konsepsi dan kehamilan
pada Ibu dengan CKD.
Wanita hamil dengan CKD, dibandingkan dengan wanita hamil tanpa
CKD, berada pada risiko yang meningkat untuk peristiwa ibu dan janin yang
merugikan, termasuk preeklampsia, kelahiran prematur, berat badan lahir
rendah, dan peningkatan mortalitas secara keseluruhan.
 Ibu yang menderita peningkatan CKD juga dapat mengalami penurunan
fungsi ginjal. Dalam sebuah studi klasik oleh Jones and Hayslettof wanita
(dengan82 kehamilan) dengan kadar scr ≥ 1,4 mg / dL dalam kehamilan, 51%
wanita tidak mengalami perubahan GFR sebagai akibat dari kehamilan, tetapi
31% memiliki penurunan fungsi ginjal yang bertahan 6 bulan postpartum .
Wanita dengan kadar antepartum scr> 2,0 mg / dL berisiko sangat tinggi
untuk kehilangan fungsi ginjal sebagai konsekuensi dari kehamilan (Suarez,
dkk, 2019)
Wanita hamil dengan penyakit ginjal kronik dapat diklasifikasikan dalam
tiga kategori :
a. Wanita hamil dengan insufisiensi renal ringan (kreatinin serum <1,4
mg/dl) dan tanpa hipertensi
b. Wanita hamil dengan insufisiensi renal moderat/sedang ( kreatinin serum
1,4-2,8 mg/dl)
c. Wanita hamil dengan insufisiensi renal berat (kreatinin serum > 2,8 mg/dl)
Penurunan fungsi ginjal bisa terjadi akibat kehamilan pada pasien-pasien
dengan penyakit ginjal, dipengaruhi oleh derajat beratnya penyakit ginjal.
Kehamilan dihubungkan dengan penurunan fungsi ginjal permanen antara 0-
10% pada perempuan dengan LFG hanya menurun ringan (kreatinin serum <
1,5 mg/dl). Banyak wanita dengan penyakit ginjal kronis yang mengalami
kehamilan mempunyai disfungsi ginjal ringan dan kehamilan biasanya tidak
mempengaruhi prognosis pada penyakit ginjal tersebut.
Adapun efek samping CKD pada kehamilan ada dua yaitu pada ibu dan
pada bayi. Pada ibu efek samping yang dapat terjadi adalah :
1. Penurunan fungsi ginjal
2. Kambuhnya penyakit yang mendasarinya
3. Preeklamsia
4. Sindrom HELLP
5. Komplikasi dari penekanan imun
6. Kelahiran prematur
Sementara efek samping pada janin adalah :
1. Keguguran
2. Lahir mati
3. Kematian neonatal
4. Kelahiran prematur
 5. Mikrosomia
6. Berat badan bayi saat lahir rendah/ kurang (

Ibu dengan CKD yang sedang mempertimbbangkan kehamilan,

mengingat risiko ini, harus dievaluasi oleh dokter kandungan dan nefrologi
risiko tinggi sebelum menargetkan kehamilan, jika memungkinkan. Mereka
harus menerima konseling ekstensif mengenai risiko khusus untuk proses
penyakit dan fungsi ginjal mereka (Suarez, 2019).

F. Penatalaksanaan
Wanita dengan CKD harus memahami dampak jangka panjang yang
ditimbulkan terhadap fungsi ginjal bila terjadi kehamilan, namun apabila
seseorang merencanakan kehamilan, yang harus diperhatikan adalah untuk
menghindari obat-obatan yang bersifat fetotoksik, seperti ACE (angiotensin
converting enzyme) inhibitor dan ARB (angiotensin II receptor blocker).1
Asam folat 400 µg/hari juga sebaiknya diberikan dari sebelum kehamilan
hingga kehamilan 12 minggu. Aspirin dosis rendah (50-150 mg/hari)
dianjurkan untuk diberikan dari awal kehamilan untuk mengurangi risiko
preeklampsia dan memperbaiki kondisi perinatal.
Penyakit ginjal kronis mempunyai cakupan yang luas dari berbagai
bidang yaitu penanganan multidisiplin dari bidang obstetrik, nefrologi,
pediatrik. Monitor yang ketat sangat diperlukan tergantung dari tingkat
pemantauannya.
Pemantauan gejala klinis, laboratorium, maupun pemeriksaan USG harus
ditingkatkan seiring besarnya usia kehamilan. Hal-hal yang harus dipantau
dalam penatalaksaan CKD pada Ibu hamil adalah:
1. Urin
Setiap 4-6 minggu urin harus diperiksa apakah ada infeksi, dan
pemberian antibiotik profilaks dianjurkan setelah adanya infeksi
saluran kemih. Proteinuria ditatalaksana dengan menggunakan
tromboprofilaks Low Molecular Weight Heparin (LMWH) bila terdapat
protein lebih dari 1 gr/24 jam. Bila terjadi hematuria, pemeriksaan
mikroskopis silinder sel darah merah menandakan adanya penyakit
parenkim ginjal yang aktif, sedangkan morfologi sel darah merah yang
normal menandakan adanya kelainan urologi.
 2. Tekanan darah
Tekanan darah harus diperiksa secara teratur, dan target pencapaian
adalah diantara 120/70 mmHg dan 140/90 mmHg dengan pengobatan
antihipertensi. Tekanan darah yang rendah berhubungan dengan
restriksi perkembangan janin dan tekanan darah tinggi berhubungan
dengan kerusakan renovaskuler.
3. Fungsi ginjal
Serum kreatinin dan ureum harus diperiksa secara teratur,
frekuensinya tergantung dari stadium penyakit.
4. Darah lengkap
Pemeriksaan hemoglobin disertai pemeriksaan besi (feritin serum)
diperlukan untuk mempertahankan hemoglobin dalam batas 10-11
mg/dl.
5. USG ginjal
Pemeriksaan ini dilakukan mulai dari kehamilan 12 minggu untuk
melihat dimensi pelvikalis ginjal dan ulangi pemeriksaan bila terdapat
tanda-tanda obstruks

Ada beberapa faktor yang mendukung keberhasilan kehamilan pada

dialisis, yaitu usia <35 tahun, masih memiliki produksi urin residual, dialisis <5
tahun, tidak disertai hipertensi, dan diagnosis dini kehamilan agar intensitas
dialisis bisa ditingkatkan hingga > 20 jam per minggu. Selama kehamilan,
pasien rentan terhadap overload cairan, eksaserbasi hipertensi dan/ atau
superimposed pre-eklampsia serta polihidramnion. Risiko abortus tinggi pada
semua tahap kehamilan
Obat-obat yang dikonsumsi untuk ibu hamil penderita CKD tentunya
berbeda dengan pederita CKD tidak hamil. Metildopa, labetalol, nifedipin dan
hidralazin merupakan obat yang sering digunakan untuk mengatasi hipertensi
pada kehamilan. Semua obat tersebut aman dan dapat ditoleransi dengan
baik pada kehamilan. Rekomendasi pada penggunaan obat selama
kehamilan lebih didasarkan pada pengalaman dan konsensus dibandingkan
evidens
Anemia merupakan masalah yang sering terjadi pada kehamilan, terlebih
lagi pada wanita hamil dengan PGK. Target hemoglobin yang disarankan
adalah 10-11 mg/dl.
 Pemantauan kesejahteraan janin sangat penting karena penyakit ginjal
dihubungkan dengan IUGR (Intra Uterine Growth Restriction) dan saat yang
tepat untuk dilakukan intervensi tergantung perubahan status janin.
Persalinan prematur mungkin diperlukan jika :
1. Terdapat tanda-tanda distress janin
2. Fungsi ginjal menurun secara progresif
3. Hipertensi tidak terkontrol
4. Preeklamsia.
 BAB III
PENUTUP
A. Kesimpulan
Chorionic Kidney Disease (CKD) atau penyakit ginjal kronis adalah suatu
penyakit yang meyerang fugsi ginjal yang menyebabkan penurunan progresif
laju filtrasi glomerulus (LFG), yang menyebabkan terjadinya gagal ginjal.
Wanita hamil dengan CKD, dibandingkan dengan wanita hamil tanpa CKD,
berada pada risiko tinggi untuk peristiwa ibu dan janin yang merugikan,
termasuk preeklampsia, kelahiran prematur, berat badan lahir rendah, dan
peningkatan mortalitas secara keseluruhan. Wanita dengan CKD harus
memahami dampak jangka panjang yang ditimbulkan terhadap fungsi ginjal
bila terjadi kehamilan. Penatalaksanaan CKD dalam kehamilan mencakup
pengontrolan tekanan darah, pencegahan infeksi traktus urinarius,
penanganan anemia, elektrolit serta diet yang memenuhi syarat.

B. Saran
Seperti yang kita ketahui CKD adalah peyakit yang sangat sulit untuk
dihilangkan bahkan penyakit ini dapat menjadi permanen dan tentu saja
merugikan tubuh terutama pada wanita yang memiliki impian untuk hamil. Aa
baiknya bagi kita untuk melakukan pencegahan dengan cara menjaga
kebugaran tubuh dan memperhatikan diet yag kita konsumsi sehari-hari.
 DAFTAR PUSTAKA

Albertus, Audric. Risiko Kehamilan Pada Wanita Dengan Penyakit Ginjal Kronis,
https://www.alomedika.com/risiko-kehamilan-pada-wanita-dengan-
penyakit-ginjal-kronis, 28 November 2019 (22.26)
Aprilia, Dinda 2019, Penyakit Ginjal Kronis pada Kehamilan, Jurnal Fakultas
Kedokteran Universitas Adalas, 8(3) : 708-716
Coresh, Josep 2017, Update On The Burden Of CKD, J Am Soc Nephrol, 28(4):
1020–1022.
Fitzpatrick, Alyssa; Mohammadi, Fadak; Jesudason, Shilpanjali 2016, Managing
Pregnancy In Chronic Kidney Disease: Improving Outcomes For Mother
And Baby, International Journal Women’s Health, 8: 273–285
Gonzalez Suarez, Maria L; Kattah, Andrea; Grande, Joseph P; Garovic, Vesna
2019, Renal Disorders in Pregnancy: Core Curriculum 2019, American
Journal of Kidney Diseases, 73(1): 119-130
Martin, Mona 2017, Asuhan Keperawatan Pada pasien ckd, Fakultas Ilmu
Kesehatan UMP, Fakultas Ilmu Kesehatan UMP, 7-8.
Mayo Clinic. Chronic kidney disease,
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/chronic-kidney-
disease/symptoms-causes/syc-20354521, 29 November 2019 (21.36)
Piccoli, Giorgina Barbara; dkk, 2015, Risk of adverse pregnancy outcomes in
women with CKD, Journal of the American Society of Nephrology, 26(8) :
2011-2022
Zhang, Jing Jing; dkk, 2015, A Systematic Review and Meta-analysis Of
Outcomes Of Pregnancy In CKD, Clinical Journal of the American Society
of Nephrology, 10(11) : 1964-1978.