PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEGAWATDARURATAN

MATERNAL DAN PERINATOLOGI

By : sri nengsi destriani

 PENDOKUMENTASIAN

Adalah segala sesuatu yang ditulis atau dicetak

dan dapat dijadikan bukti tindakan kebidanan

Dokumentasi dalam asuhan kebidanan adalah

suatu pencatatan yang lengkap dan akurat
terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam
pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan
kebidanan).
 TUJUAN PENDOKUMENTASIAN

1. Mengidentifikasi status kesehatan pasien

2. Mengkomunikasikan status kesehatan klien pada tim
kesehatan lain
3. Sebagai dokumen yang legal alias sebagai landasan hukum
4. Memberikan informasi terkait pembiayaan.
5. Sebagai materi penelitian yang memberikan data tentang
penerapan standar asuhan keperawatan.
6. Sebagai objek audit untuk meningkatkan pelayanan
kesehatan 
 PRINSIP PENDOKUMENTASIAN

1. Akurat, singkat, lengkap, dapat dibaca, tidak bertele tele, dan tidak membuat
malah interpretasi
2. Objektif Dari Klien, Berupa Yang Kita Lihat, Dengar, Bau, Dan Rasakan,
Bukan Kesimpulan Dari
3. Mencatat Waktu Kejadian, Kejadian Dibuat Secara Kronologis, Dan
Mencantumkan Nama Jelas Serta Tanda Tangan Yang Membuatnya.
4. Menggunakan Singkatan Baku Sesuai Kebijakan RS dan mudah dimengerti
5. Menggunakan tinta hitam (bukan pensil). 
6. Jika ada kesalahan dalam menulis tidak boleh dihapus tapi dicoret dan diberi
paraf.
7. Kolom tidak dibiarkan kosong
8. Menggunakan Bahasa Indonesia yang baik.
9. Menempelkan stiker identitas disetiap lembaran dokumentasi
 SOAP
Subjektif (Subjective), Tujuan (Ojective),

Penilaian (Assessment) dan Rencana (Plan)

adalah suatu metode yang berguna untuk dokumentasi

suatu masalah yang  banyak digunakan untuk penyedia
layanan kesehatan.
 S = DATA SUBJEKTIF/SUBJECTIVE

1. Tanyakan gejala yang dirasakan oleh pasien

2. Riwayat keluarga dan/atau riwayat kesehatan pasien.

Ex :
3. ibu mengatakan keluar air-air dari kemaluan sejak pukul
20.00 wib malam tadi
4. Ibu mengatakan bayinya krang bergerak
5. Ibu mengatakan tidak ada nyeri perut atau keluar darah dari
kemaluan
 O = DATA OBJEKTIF/OBJECTIVE

Data yang di dapat dari pemeriksaan baik itu pemeriksaan Kesadaran,

keadaan umum, TTV, TB, BB, Lila, pemeriksaan panggul, pemeriksaan
fisik maupun pemeriksaan penunjang (labor, RO, USG, EKA, Lakmus dan
lain-lain)
Ex :
1. Pemeriksaan TD, RR, Nadi, suhu
2. Pemeriksaan leopold,
3. Pemeriksaan DJJ
4. pemeriksaan dalam
5. Pemeriksaan protein urine, reduksi, hb, lakmus, USG
 A = PENILAIAN/ASSESMENT

Kesimpulan dari data subjektif dan objektif sehingga terbentuklah diagnosa

pasien tersebut

Ex :
1. Ny “A” umur 24 tahun G3P2A0 umur kehamilan 34 minggu, Janin
Tunggal Hidup, Intra Uteri, Inpatu kala I fase aktif dengan KPSW 12
jam
 P = PERENCANAAN/PLAN
Penatalaksanaan yang dilakukan
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan…..(jelakan semua pemeriksaan yang
data penting dengan jelas dan tepat)
Evaluasi : ibu mengerti dengan penjelasan yang ada
2. Memeriksa DJJ bayi di 2 jadi bawah pusat sebelah kiri dengan
menggunakan dopler selama 1 menit.
Evaluasi : DJJ 130 x/menit bunya kuat dan teratur
3. Melakukan pemasangan infus Drip induksi 10 unit gtt 20 tetes
permenit sesuai dengan intruksi dokter, setelah 5 menit melakukan
pemeriksaan DJJ
Evaluasi : infus terpasang dengan tetesan 20 tetes permenit, DJJ 135
x/menit berbunyi dengan kuat dan teratur
4. dan lain……lain
TERIMA KASIH
TUGAS UNTUK PRAKTIK
PERTEMUAN 15