Anda di halaman 1dari 14

SKENARIO 4.

Tekanan Darah tinggi saat Hamil

Seorang ibu 42 tahun memiliki 3 orang anak yang masih kecil dan sekarang sedang hamil 8 bulan, memeriksakan ke
poliklinik kandungan RSUD. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 160/110 mmHg, frekuensi nadi 94x/menit,
frekuensi nafas 20x/menit, dan protein urin +2. Pasien mengatakan jika dalam satu minggu ini berat badannya naik
sebanyak 2 kg, sering nyeri kepala, nyeri ulu hati, dan kedua tungkai bengkak. Sebelum hamil pasien tidak punya
riwayat hipertensi. Pada pemeriksaan kehamilan didapatkan tinggi fundus uteri 2 jari di atas pusat. Pemeriksaan
leopold anak letak kepala, belum masuk PAP, punggung kanan. Dokter juga menyarankan pemeriksaan USG untuk
mengetahui kesejahteraan janin, dan dirawatinapkan. Sebelumnya ibu hanya melakukan ANC sekali di bidan p ada
saat umur kehamilan 4 bulan, dan dinyatakan sehat, sehingga tidak pernah periksa lagi.

Sasaran belajar :
1. Mampu menjelaskan definisi & klasifikasi (hipertensi dalam kehamilan)
2. Mahasiswa menjelaskan faktor resiko preeklampsi
3. Mahasiswa menjelaskan patogenesis & patofisiologi preeklampsi
4. Mahasiswa menjelaskan anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yamg benar untuk
menegakkan diagnosis
5. Mahasiswa mampu menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding
6. Mampu menjelaskan manajemen preeklampsi eklampsi
7. Mengetahui komplikasi preeklampsi eklampsi Commented [U1]: revisi

PETUNJUK TUT0R

Step 1 . Clarify unfamiliar terms


Mahasiswa mengidentifasi kata-kata yang artinya kurang jelas/ sulit, sehingga ada persamaan persepsi pengertian
dalam mengartikan kata yang sulit tersebut. Misalnya :
Fundus uteri : bagian uterus proximal, dibagian ini kedua tuba falopi masuk uterus.
PAP : (Pintu Atas Panggul) suatu bidang yang dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacral 1,
linea innominata (terminalis), dan pinggir atas simfisis
ANC : (Antenatal Care) pemeriksaan kehamilan yang diberikan oleh bidan atau dokter kepada ibu
selama masa kehamilan untuk mengoptimalisasikan kesehatan mental dan fisik ibu hamil,
sehingga mampu menghadapi persalinan, nifas, persiapan memberikan ASI, dan kembalinya
kesehatan reproduksi secara wajar
Pu-ka : (Punggung kanan) punggung janin berada diperut sebelah kanan ibu
Proteinuri :adanya protein di dalam urin manusia yang jumlahnya melebihi dari normal.
Step 2. Define the problem(s)
Problem (masalah), bisa berupa istilah, fakta, fenomena, yang oleh kelompok diskusi masih perlu dijelaskan. Tutor
dapat mendorong seluruh anggota kelompok untuk memberi kontribusi dalam diskusi .Sangat mungkin ada
perbedaan perspektif dalam menilai masalah, sehingga dalam step ini mahasiswa dapat membandingkan dan
mengelompokkan pendapat sehingga akan memperluaskan horison intelektual. Misalnya :
1. apakah hubungan antara tekanan darah, kadar proteinuria, dan kaki bengkak pada ibu?
2. mengapa dokter menggali informasi terhadap riwayat hipertensi pada ibu?
Dan sebagainya
Step 3. Brainstorm possible hypotheses or explanation
Mahasiswa mencoba membuat formulasi, berdiskusi tentang berbagai kemungkinan yang sesuai dengan masalah.
Membuat hipotesis sebagai dasar pemikiran tanpa asumsi benar/ salah, atau sebagai langkah awal untuk mencari
informasi lebih lanjut.
Diskusi tetap dalam tingkat hipotesis, belum masuk ke dalam hal-hal rinci yang teoritis
Mencatat seluruh hipotesis yang ada.
Tinjauan kasus :
Dari hasil diskusi mahasiswa dapat mengarahkan bahwa kasus skenario yang dibahas merupakan kasus preeklamsi
dan eklamsi. Hal ini ssuai dengan tanda dan gejala yang muncul seperti kondisi hipertensi,umur kehamilan 8 bulan,
kadar proteinuria, ditambah dengan kedua tungkai bengkak. Umur ibu 42 tahun merupakan kehamilan risiko tinggi.
Adanya 2 jari di atas pusat pada usia 8 bulan mengarah kepada IUGR (intra Uterin Growth Retardation). IUGR
merupakan salah satu komplikasi dari preeklampsi. ANC ibu ini hanya sekali yaitu pada usia kehamilan 4 bulan,
diharapkan mahasiswa berdiskusi mengenai ANC yang benar.

Step 4. Make a systematic inventory of the various explanations found in step 3.


Merupakan pengorganisasian penjelasan terhadap masalah/ pengetahuan, yang ditulis secara skematik. Bukan
berupa skema dari skenario, namun skema berupa hasil diskusi dari kelompok, bisa berupa patofisilogi, perjalanan
penyakit , arah diagnosis dan sebagainya. Contoh :
Faktor risiko

Tanda & gejala Preeklamsi/


Komplikasi
eklamsi

pemeriksaan
Step 5. Define learning objectives (sasaran belajar)
Kelompok menyusun inti tujuan belajar/ sasaran belajar.
Pada skenario ini sasaran belajarnya :

1. Mampu menjelaskan definisi & klasifikasi (hipertensi dalam kehamilan)


2. Mahasiswa menjelaskan faktor resiko preeklampsi
3. Mahasiswa menjelaskan patogenesis & patofisiologi preeklampsi
4. Mahasiswa menjelaskan anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yamg benar untuk
menegakkan diagnosis
5. Mahasiswa mampu menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding
6. Mampu menjelaskan manajemen (awal & tatalaksana umum) preeklampsi eklampsi
7. Mengetahui komplikasi preeklampsi eklampsi Commented [U2]: revisi
8. Mengetahui pelayanan ANC
Namun dalam diskusi tutorial bisa dimungkinkan untuk menambah sasaran belajar.

Step 6. Information gathering and private study.


Mahasiswa mencari informasi sesuai sasaran belajar yang sudah ditetapkan di step 5, baik mencari di buku, web
internet, dari pakar / perkuliahan dan sebagainya.
Hasil kegiatan tersebut dicatat oleh masing-masing anggota kelompok (students individual notes), termasuk sumber
belajarnya. Usahakan sumber pustaka masing-masing mahasiswa berbeda dan minimal 3. Catatan ini ditulis di buku
tutorial individu yang diberi sampul coklat.
Step 7. Share the results of information gathering and private study
Dilaksanakan pada pertemuan kedua. Mahasiswa mensintesis apa yg telah dipelajari, kemudian mendiskusikan
kembali.
TINJAUAN BELAJARdijelaskan dengan media gambar ataupun video
1. Mahasiswa mampu menjelaskan anamnesis dan pemeriksaan fisik kasus diatas
Diagnosis gangguan hipertensi yang menjadi penyulit kehamilan, dapat dibedakan menjadi 5 jenis penyakit
hipertensi, antara lain:
a. Hipertensi gestasional (dahulu hipertensi yang dipicu oleh kehamilan atau kehamilan transien)
b. Preeklamsia
c. Eklamsia
d. Preeklamsia yang terjadi pada pengidap hipertensi kronik (superimposed)
e. Hipertensi kronik

ANAMNESIS
Oleh karena itu anamnesis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adalah:
identitas : usia > 40 tahun
riwayat obsteri & ginekologi : nulipara, multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya, Multipara
dengan kehamilan oleh pasangan baru, Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih,
kehamilan multiple, Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau embrio
riwayat penyakit dahulu : diabetes mellitus tergantung insulin(IDDM), hipertensi kronik, penyakit ginjal,
sindrom antifosfolipid
obesitas sebelum kehamilan
riwayat keluarga : Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan
Pada kasus didapatkan :
Identitas: Umur pasien 42 tahun. Usia ibu >40tahun merupakan salah satu factor resiko preeklamsia
Keluhan utama: tungkai bawah bengkak
Tungkai bawah bengkak dalam bahasa kedokteran dikenal dengan nama edema. Dahulu tanda-tanda
preeklamsia adalah hipertensi, edema dan proteinuria. Dalam perkembangannya edema tidak lagi digunakan
sebagai kriteria diagnostik karena kelainan ini terjadi pada banyak wanita hamil normal sehingga tidak lagi
sebagai faktor pembeda.
Onset: pada preeklamsia biasanya gejalanya muncul pada triwulan ke-3
Lokasi: pada tungkai bawah
Kronologis:
Kualitas: edema ini bisa timbul terus-menerus atau hilang timbul
Kuantitas: pada pasien ini edema hanya timbul di tungkai bawah, bisa juga ditanyakan apakah ada bengkak
pada jari tangan, palpebra, atau wajah? Bengkak pada pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan
normal, sehingga tidak begitu berarti untuk penegakan diagnosis preeklamsia
Faktor memperberat dan memperingan: bila dengan istirahat bengkak hilang atau tidak, pada preeklamsia
kemungkinan tidak akan menghilang dengan istirahat.
Gejala penyerta: disini anamnesis harus tajam, karena untuk menyingkirkan preeklamsia berat. Sakit kepala
didaerah frontal? Diplopia? Penglihatan kabur? Nyeri didaerah epigastrium? Mual? Muntah? Kejang?
Oliguria?penurunan kesadaran?
Pada anamnesis obstetric dibutuhkan juga:
Riwayat haid?
Riwayat Pernikahan?
Riwayat Obstetri: nullipara? Multipara dengan riwayat kehamilan sebelumnya dengan preeklampsia?
Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru? Multipara dengan jarak kehamilan sebelumnya
10tahun?
Riwayat ANC?
Pada pasien ini riwayat ANC hanya 1x saat umur kehamilan 4bulan.
Pelayanan ANC yang terencana:
- Umur Kehamilan 0-28mgg : tiap 4 minggu
- Umur kehamilan 28-36mgg : tiap 2 minggu
- Umur kehamilan 36-lahir : tiap minggu
Pelayanan ANC yang dianggap BAIK minimal:
- Trimester I : 1x
- Trimester II : 1x
- Trimester III : 2x
Kegiatan pelayanan ANC Meliputi:
- Diagnosis klinik Bumil
- Prenatal Breast care
- Imunisasi Bumil
- Penyuluhan Bumil
- Senam hamil/Stimulasi Partus
Di lapangan ANC minimal 7T: tinggi,timbang,tensi,tinggi fundus uteri,tablet zat besi,tetanus
imunisasi,tercatat
Riwayat KB?
Riwayat penyakit lain:
- Hipertensi kronik
- Riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan
- Kehamilan multipel
- IDDM (Insulin dependent diabetes mellitus)
- Penyakit ginjal
- Sindrom antifosfolipid
- Obesitas sebelum hamil
- Kehamilan dengan inseminasi donor sperma/oosit/embrio.

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada kehamilan meliputi pemeriksaan generalis dan pemeriksaan obstetric
a. Pemeriksaan Generalis
Keadaan Umum: pasien tampak? Kemudian kesadaran pasien? (kualitatif & kuantitatif)
Tanda Vital:
TD = 160/110mmHg
Untuk menegakkan diagnosis preeklamsia, kenaikan tekanan sistolik harus 30mmHg tekanan darah yang
biasa ditemukan, atau mencapai 140mmHg. Kenaikan tekanan darah diastolic sebenarnya lebih dapat
dipercaya. Apabila tekanan diastolic naik 15mmHg dari biasanya atau menjadi90mmHg, maka diagnosis
hipertensi dapat dibuat. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2x dengan jarak waktu 6jam pada
keadaan istirahat.
Nadi= 96x/menit
RR=20x/menit
IMT:3 5kg/m2
Status internus: pemeriksaan ini dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Mata : penurunan visus ?
Thorax : pemeriksaan paru perhatikan adakah edema paru dan jantung adakah gagal jantung?
Extremitas : pitting edema? tanda pendarahan ? akral dingin ? crt<2 ?
status neurologis (komplikasi PEB)
b. Pemeriksaan Obstetri
Meliputi:
Inspeksi: abdomen membujur memanjang
Palpasi: Leopold I-IV
Leopold I: pada pasien ini TFU 2 jari diatas pusat pada usia kehamilan 8 bulan. Seharusnya ukuran TFU
pada umur kehamilan 32 mgg pertengahan antara pusat dan processus xiphoideus. Jadi pada pasien
kemungkinan terjadi IUGR

Leopold II: Pu-ka, punggung kanan


Leopold III: Letak kepala
Leopod IV: Belum masuk PAP
His:+/-
Auskultasi: DJJ normal 120-160x/menit.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Proteinuria
Proteinuria ditetapkan bila ekskresi protein di urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik >
positif 1. Pemeriksaan urin dipstik bukan merupakan pemeriksaan yang akurat dalam memperkirakan
kadar proteinuria.
b. pemeriksaan darah rutin
c. pemeriksaan fungsi hati
d. pemeriksaan fungsi ginjal
e. pemeriksaan USG(berat janin, djj, plasenta), doppler, CTG
f. pemeriksaan neurologis yang sesuai pasien

2. Mahasiswa mampu menjelaskan klasifikasi & definisi hipertensi pada kehamilan


Berdasarkan Report on the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood
Pressure in pregnancy (AJOG Vol.183 : S1, July 2000)
a. Hipertensi Gestasional
- Didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg untuk pertama kalinya pada kehamilan
- tidak disertai dengan proteinuria
- tekanan darah kembali normal < 12 minggu pasca persalinan
- diagnose akhir hanya dapat dibuat postpartum
- mungkin memperlihatkan tanda-tanda lain preeklamsia, misalnya nyeri epigastrium atau
trombositopenia
b. Preeklampsia
Adanya hipertensi spesifik yang disebabkan kehamilan disertai dengan gangguan sistem organ lainnya
pada usia kehamilan diatas 20 minggu.
Kriteria Minimal Preeklampsia
- Hipertensi :Tekanan darah sekurang-kurangnya 140 mmHg sistolik atau 90 mmHg diastolik pada dua
kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakanblengan yang sama
- Protein urin :Protein urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik > positif 1
Jika tidak didapatkan protein urin, hipertensi dapat diikuti salah satu dibawah ini:
- Trombositopeni :Trombosit < 100.000 / mikroliter
- Gangguan ginjal :Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin
serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya
- Gangguan Liver :Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya nyeri di daerah
epigastrik / regio kanan atas abdomen
- Edema Paru
- Gejala Neurologis :Stroke, nyeri kepala, gangguan visus
- Gangguan Sirkulasi
- Uteroplasenta :Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan adanya absent or
reversed end diastolic velocity (ARDV)
Kriteria Preeklampsia berat (diagnosis preeklampsia dipenuhi dan jika didapatkan
salah satu kondisi klinis dibawah ini :
- Hipertensi :Tekanan darah sekurang-kurangnya 160 mmHg sistolik atau 110 mmHg diastolik pada dua
kali pemeriksaan berjarak 15 menit menggunakan lengan yang sama
- Trombositopeni :Trombosit < 100.000 / mikroliter
- Gangguan ginjal :Kreatinin serum diatas 1,1 mg/dL atau didapatkan peningkatan kadar kreatinin
serum dari sebelumnya pada kondisi dimana tidak ada kelainan ginjal lainnya
- Gangguan Liver :Peningkatan konsentrasi transaminase 2 kali normal dan atau adanya
- nyeri di daerah epigastrik / regio kanan atas abdomen
- Edema Paru
- Gejala Neurologis :Stroke, nyeri kepala, gangguan visus
- Gangguan Sirkulasi
- Uteroplasenta : Oligohidramnion, Fetal Growth Restriction (FGR) atau didapatkan adanya absent or
reversed end diastolic velocity (ARDV)
c. Eklampsia
Kejang-kejang yang tidak disebabkan oleh hal lain pada preeklampsia disertai koma atau penurunan
kesadaran
d. Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia
- Timbulnya proteinuria 300 mg/24 jam pada wanita hamil yang sudah mengalami hipertensi
sebelumnya. Proteinuria hanya timbul setelah kehamilan 20 minggu.
- Terjadi peningkatan proteinuria atau tekanan darah atau hitung trombosit <100.000/mm 3 secara
mendadak pada wanita dengan hipertensi dan proteinuria sebelum gestasi 20minggu
e. Hipertensi kronik
Ditemukannya tekanan darah 140/90 mmHg, sebelum kehamilan atau sebelum kehamilan 20 minggu
dan tidak menghilang setelah 12 minggu pasca persalinan.

3. Mahasiswa menjelaskan faktor resiko preeklampsi


a. Usia
peningkatan risiko preeklampsia hampir dua kali lipat pada wanita hamil berusia 40 tahun atau lebih baik
pada primipara maupun multipara. Usia muda tidak meningkatkan risiko preeklampsia secara bermakna.
b. Nulipara
nulipara memiliki risiko hampir 3 kali lipat
c. Kehamilan pertama oleh pasangan baru
Kehamilan pertama oleh pasangan yang baru dianggap sebagai faktor risiko, walaupun bukan nulipara
karena risiko meningkat pada wanita yang memiliki paparan rendah terhadap sperma
d. Jarak antar kehamilan
Studi yang melibatkan 760.901 wanita di Norwegia, memperlihatkan bahwa wanita multipara dengan
jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih memiliki risiko preeklampsia hampir sama dengan
nulipara.3 Robillard, dkk melaporkan bahwa risiko preeklampsia semakin meningkat sesuai dengan
lamanya interval dengan kehamilan pertama (1,5 setiap 5 tahun jarak kehamilan pertama dan kedua.
e. Riwayat preeklampsia sebelumnya
Riwayat preeklampsia pada kehamilan sebelumnya merupakan faktor risiko utama, risiko dapat
meningkat hingga 7 kali lipat. Kehamilan pada wanita dengan riwayat preeklampsia sebelumnya
berkaitan dengan tingginya kejadian preeklampsia berat, preeklampsia onset dini, dan dampak perinatal
yang buruk.
f. Riwayat keluarga preeklampsia
Riwayat preeklampsia pada keluarga juga meningkatkan risiko hampir 3 kali lipat. Adanya riwayat
preeklampsia pada ibu meningkatkan risiko sebanyak 3.6 kali lipat.
g. Kehamilan multipel
Studi yang melibatkan 53.028 wanita hamil menunjukkan, kehamilan kembar meningkatkan
risikopreeklampsia hampir 3 kali lipat. Analisa lebih lanjut menunjukkan kehamilan triplet memiliki risiko
hampir 3 kali lipat dibandingkan kehamilan duplet. kehamilan ganda memiliki tingkat risiko yang lebih
tinggi untuk menjadi preeklampsia dibandingkan kehamilan normal.
h. Donor oosit, donor sperma dan donor embrio
Kehamilan setelah inseminasi donor sperma, donor oosit atau donor embrio juga dikatakan sebagai faktor
risiko. Satu hipotesis yang populer penyebab preeklampsia adalah maladaptasi imun. Mekanisme dibalik
efek protektif dari paparan sperma masih belum diketahui. Data menunjukkan adanya peningkatan
frekuensi preeklampsia setelah inseminasi donor sperma dan oosit, frekuensi preeklampsia yang tinggi
pada kehamilan remaja, serta makin mengecilnya kemungkinan terjadinya preeklampsia pada wanita
hamil dari pasangan yang sama dalam jangka waktu yang lebih lama. Walaupun preeklampsia
dipertimbangkan sebagai penyakit pada kehamilan pertama, frekuensi preeklampsia menurun drastis
pada kehamilan berikutnya apabila kehamilan pertama tidak mengalami preeklampsia. Namun, efek
protektif dari multiparitas menurun apabila berganti pasangan. Adanya peningkatan risiko preeklampsia
sebanyak 2 (dua) kali pada wanita dengan pasangan yang pernah memiliki istri dengan riwayat
preeklampsia.
i. Obesitas sebelum hamil dan Indeks Massa Tubuh (IMT) saat pertama kali ANC
Obesitas merupakan faktor risiko preeklampsia dan risiko semakin besar dengan semakin besarnya IMT.
Obesitas sangat berhubungan dengan resistensi insulin, yang juga merupakan faktor risiko preeklampsia.
Obesitas meningkatkan risiko preeklampsia sebanyak 2, 47 kali lipat, sedangkan wanita dengan IMT
sebelum hamil > 35 dibandingkan dengan IMT 19-27 memiliki risiko preeklampsia 4 kali lipat. Pada studi
kohort yang dilakukan oleh Conde-Agudelo dan Belizan pada 878.680 kehamilan, ditemukan fakta bahwa
frekuensi preeklampsia pada kehamilan di populasi wanita yang kurus (BMI < 19,8) adalah 2,6%
dibandingkan 10,1% pada populasi wanita yang gemuk (BMI > 29,0).
j. DMTI (Diabetes Mellitus Tergantung Insulin)
Kemungkinan preeklampsia meningkat hampir 4 kali lipat bila diabetes terjadi sebelum hamil
k. Penyakit Ginjal
Semua studi yang diulas oleh Duckitt risiko preeklampsia meningkat sebanding dengan keparahan
penyakit pada wanita dengan penyakit ginjal.
l. Sindrom antifosfolipid
Dari 2 studi kasus kontrol yang diulas oleh Duckitt menunjukkan adanya antibodi antifosfolipid (antibodi
antikardiolipin, antikoagulan lupus atau keduanya) meningkatkan risiko preeklampsia hampir 10 kali
lipat.
m. Hipertensi kronik
Didapatkan insiden preeklampsia superimposed sebesar 22% (n=180) dan hampir setengahnya adalah
preeklampsia onset dini (< 34 minggu) dengan keluaran maternal dan perinatal yang lebih buruk.

4. Mahasiswa menjelaskan patogenesis & patofisiologi preeklampsi


Patogenesis preeklamsia terbilang kompleks karena merupakan interaksi dari faktor genetik, plasenta,
imunologi serta beberapa sumber menyebutkan perbandinganVery Low Density Lipoprotein(VLDL) dan Toxicity
Preventing Activity (TxPA)juga mendasari terjadinya preeklampsia. Preeklamsia menunjukan dua gambaran
klinis yang dominan yaitu, proteinuria dan hipertensi karena organ target utamanya ginjal. Preeklamsia dibagi
menjadi dua stage, yaitu: (1) stage asimtomatik, ditandai dengan perkembangan plasenta yang abnormal pada
trisemester pertama, menyebabkan insufisiensi plasenta dan pelepasan banyak zat dari plasenta yang masuk ke
sirkulasi maternal; ( 2) tahap simtomatis, wanita hamil menunjukan gejala hipertensi, gangguan ginjal dan
proteinuria, serta beresiko untuk terjadi HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver function enzymes and low
platelets), eklamsia dan kerusakan end organ lain.
a. STAGE 1
Plasenta memainkan peranan utama dalam patogenesis penyakit ini. Pada pemeriksaan patologi pada
wanita preeklamsia terjadi penyempitan dan sklerosis serta gambaran infark pada arteri dan arteriol,
dengan karakteristik berkurangnya endovaskularisasi oleh cytotrophoblasts dan remodeling arteri spiral
uterina yang inadekuat(kegagalan remodelling). Secara makrokospis terlihat abnormalitas arteri uterina
dan abnormalitas dari morfologi plasenta. Sebelum gejala klinis dari preeklamsia muncul terjadi
peningkatan resistensi pembuluh darah uterus, konstriksi mekanik arteri uterina menyebabkan hipertensi,
proteinuria, beberapa kasus terdapat endoteliasis glomerular.
Plasenta perlu memperluas daerahnya melalui angiogenesis untuk tetap mempertahankan suply oksigen
dan nutrisi ke fetus. Variasi dari faktor pro- dan antiangiogenik berkerjasama untuk perkembangan
plasenta. Pada preeklamsia terjadi gangguan pada angiogenesis plasenta. Hal ini ditandai dengan gagalnya
sel cytotrophoblast berubah dari sel epitel menjadi sel endotel (pseudogenesis). Pada preeklamsi terjadi
kegagalan sel cytotrophoblast untuk berubah yang menyebabkan terjadinya iskemik.

b. STAGE 2
Abnormalitas plasenta akibat kegagalan trophoblast meremodeling arteri spiral uterina menyebabkan
sekresi beberapa faktor ke sirkulasi ibu. Hal ini menyebabkan munculnya tanda dan gejala klinis
preeklamsia. Semua manifestasi klinis dari preeklamsia disebabkan oleh endotheliosis glomerular,
peningkatan permeabilitas vaskular, dan respon inflamasi sistemik yang pada akhirnya terjadi kerusakan
end organ atau hipoperfusi. Manifestasi klinis biasanya muncul setelah minggu ke 20 kehamilan.
Hipertensi
Pada kehamilan normal terjadi penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik karena penurunan
resistensi vaskular karena vasodilatasi. Hal ini disebabkan oleh hormon relaxin dari ovarium dibawah
pengaruh HCG yang meningkatkan regulasi NOS. Pada pasien dengan preeklamsia pembentukan
endotelial terganggu. Gangguan ini menyebabkan gangguan sekresi faktor vasoaktif, sehingga
menyebabkan faktor vasokonstriksi lebih predominan (endotelin, tromboxan A2) daripada faktor
vasodilator (NO dan prostacyclin). Namun teori ini masih menjadi perdebatan. Teori lain
mengungkapkan peran peningkatan curah jantung.
Hipotesis baru menunjukan adanya peran sistem Renin-Angiostensin-Aldosteron (RAS). Pada wanita
normal terjadi peningkatan hormon dalam sistem RAS namun tekanan darah tetap normal. Hal ini
dikarenakan penurunan sensitivitas terhadap angiostensin 2. Wanita yang mengalami preeklamsi
terbukti terjadi penurunan renin, angiostensin 1 dan angiostensin 2 dibandingkan dengan wanita
hamil normal, namun terjadi peningkatan sensitivitas vaskular terhadap RAS pada pasien dengan
preeklamsi. Belakangan ini, diketahui penyebab peningkatan sensitivitas reseptor angiostensin
karena adanya autoantibody terhadap IgG yang stimulasi reseptor AT1. Selain itu autoantibody juga
menstimulasu B2 reseptor untuk bradikinin yang meningkatkan produksi spesies oksigen reactive.
Spesies oksigen reaktif berpengaruh terhadap blok invasi cytotrofoblast berakibat pada implantasi
yang dangkal dan akhirnya menyebabkan beberapa gambaran klinis preeklamsi.
Penurunan GFR
Pada wanita hamil normal terjadi hiperfiltrasi glomerulus, karena terjadi penurunan dari tekanan
onkotik kapiler glomerulus. Penurunan tekanan onkotik disebabkan oleh 2 fenomena, yaitu : (1)
Hipervolemia karena hemodilusi berakibat penurunan konsentrasi protein plasma pada
mikrosirkulasi glomerulus; (2) Peningkatan renal plasma flow (RPF) rate. Sebaliknya, Pada wanita
dengan preeklamsi terjadi insufisiensi renal yang berhubngan lesi glomerulus (glomerular
endotheliosis). GFR wanita dengan preeklamsia 91 ml/min per 1,73 m2 jauh dibawah dibandingkan
dengan wanita hamil normal 149ml/min per 1,73 m2.
Proteinuria
Preeklamsia dibedakan dari hipertensi gestational dari adanya proteinuria, dan merupakan penyebab
tersering sindrom nefrotik pada kehamilan. Proteinuria yang signfikan sitandai dengan ekskresi
protein lebih atau samadengan 300 mg dalam 24 jam urin atau 1+ atau lebih dalam urin dipstik untuk
2 kali tes random dengan jarak minimal 4 jam. Mekanisme terjadinya proteinuria pada preeklamsi
belum dimengerti. Karena hasil dari pemeriksaan membran basal dan sel podosit masih normal.
Beberapa penelitian menunjukan bahwa hilangnya charge selectivity merupakan defek primer dari
filtrasi glomerulus pada kasus ini. Penelitian baru menunjukan adanya peranan faktor angiogenik
terhadap gangguan filtrasi glomerulus.
Coagulopathy dan HELLP Syndrome
Pada wanita denga preeklamsia kerusakan endotel akan bermanifestasi pada koagulopati melalui
peningkatan fibronektin, peningkatan agregasi platelet, waktu hidup platelet yang memendek, dan
penurunan antitrombin 3. Syndrome HELLP berkembang sampai 10 % wanita dengan preeklamsia.
Eklamsia
Eklamsia merupakan tingkat ekstrem dari preeklamsia, ditandai dengan spastisitas vaskular di
seluruh tubuh, kejang kronik pada ibu, sering diikuti dengan koma, penurunan hebat keluaran ginjal,
malfungsi hati, seringkali dengan hipertensi berat, dan keadaaan toksik umum pada tubuh. Biasanya
eklamsia terjadi segera sebelum kelahiran. kejang dan gejala neurologis terjadi kemungkinan karena
spasme cerebral, edema dan hipertensi berat yang mengganggu barir darah otak.

Faktor Angiogenik dalam Preeklamsia


Diketahui 2 antiangiogenik protein dari plasenta yang dapat bersikulasi, yaitu: fms-like tyrosine kinase 1
(sFlt1) dan soluble endoglin (sENG). Kedua protein ini berperan dalam patogenesis preeklamsia. sFlt1
bersofat antagonist potent dari VEGF dan Plasenta growth faktor (PLGF). Normalnya, VEGF dan PLGF
konsentrasinya meningkat saat kehamilan, namun wanita preeklamsi sebelum timbul gejala klinis terjadi
peningkatan kadar sFlt dalam sirkulasi. SFlt bekerja dengan mengikat PlGF menyebabkan turunnya kadar
PlGF bebas. Selain itu, terjadi penurunan produksi VEGF sampai 50%. Hal ini tidak hanya menyebabkan
endotheliosis tetapi juga kehilangan glomerular endothelial fenestrae. Eng (Endoglin) merupakan ko
reseptor TGF-B. Eng diduga memediasi efek TGF-B1 dan TGF-B3 yang berfungsi untuk meng inhibisi migrasi
dan invasi trofoblast.
5. Mahasiswa mampu menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding
preeklampsia ringan
preeklampsia berat
hipertensi superimposed
hipertensi gestasional
hipertensi kronis
6. Mahasiswa mampu menjelaskan penatalaksanaan awal preeklampsi-eklampsi
Mahasiswa mampu megklasifikasi preeklampsi apakah berat atau ringan atau eclampsi, sehingga
penatalkasnaan sesuai dengan gejala dan tanda klinis.
a. Preeklamsia Ringan
Pengelolaan preeklampsia ringan dapat secara :
1. Rawat jalan (ambulatoir)
2. Rawat inap (hospitalisasi)
Ad. 1.Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)
a. Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah
baring masih diperlukan.
b. Diet reguler : tidak perlu diet khusus
c. Vitamin prenatal
d. Tidak perlu restriksi konsumsi garam
e. Tidak pelu pemberian diuretic, antihipertensi dan sedativum.
f. Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu.

Ad. 2. Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi)


1. Indikasi preeklampsia ringan dirawat inap (hospitalisasi)
a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu
b. Proteinuria menetap selama > 2 minggu
c. Hasil test laboratorium yang abnormal
d. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau lebih preeklampsia berat
2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu : tekanan darah, udem, penimbangan BB, nyeri kepala,
gangguan visus dan kompilkasi2 lain.
3. Pemeriksaan laboratorium : proteinuri , hematokrit trombosit
4. Pemeriksaan kesejahteraan janin, gerakan janin, ultrasound do[pler
Terapi medikamentosa
Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar
Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklampsia dan umur kehamilan 37 minggu, ibu
masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan.
Pengelolaan obstetrik
Pengelolaan obstetrik tergantung usia kehamilan
- Bila penderita tidak inpartu :
a. Umur kehamilan < 37 minggu
Bila tanda dan gejala tidak memburuk, kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm.
b. Umur kehamilan 37 minggu
1. Kehamilan dipertahankan sampai timbul onset partus
2. Bila serviks matang pada tanggal taksiran persalinan dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan induksi persalinan
- Bila penderita sudah inpartu :
Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf WHO.
b. Preeklamsia Berat
Preeklampsia berat dapat dibagi dalam beberapa kategori :
a. Preeklampsia berat tanpa impending eklampsia
b. Preeklampsia berat dengan impending eklampsia, dengan gejala2 impending :
- nyeri kepala, mata kabur, mual dan muntah, nyeri epigastrium, nyeri kuadran kanan atas
abdomen
Pemeriksaan laboratorium
Dasar pengelolaan preeklampsia berat
Pada kehamilan dengan penyulit apapun pada ibunya, dilakukan pengelolaan dasar sebagai berikut:
a. Pertama adalah rencana terapi pada penyulitnya : yaitu terapi medikamentosa dengan pemberian
obat2an untuk penyulitnya
b. Kedua baru menentukan rencana sikap terhadap kehamilannya :
- Ekspektatif ; konservatif : bila umur kehamilan < 37 minggu, artinya : kehamilan
dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa
- Aktif, agresif ; bila umur kehamilan 37 minggu, artinya kehamilan diakhiri setelah mendapat
terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.
Ad. a. Pemberian terapi medikamentosa
a. Segera masuk rumah sakit
b. Tirah baring miring ke kiri secara intermiten
c. Infus Ringer Laktat atau Ringer Dekstrose 5%
d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai pencegahan dan terapi kejang.
Pemberian MgSO4dibagi :
- Loading dose (initial dose) : dosis awal
- Maintenance dose : dosis lanjutan
e. Anti hipertensi
Diberikan : bila tensi 180/110 atau MAP 126
Jenis obat : Nifedipine : 10-20 mg oral, diulangi setelah 30 menit, maksimum 120 mg dalam 24
jam.
Nifedipine tidak dibenarkan diberikan dibawah mukosa lidah (sub lingual) karena
absorbsi yang terbaik adalah melalui saluran pencernaan makanan.
Tekanan darah diturunkan secara bertahap :
1. Penurunan awal 25% dari tekanan sistolik
2. Tekanan darah diturunkan mencapai :
a. < 160/105
b. MAP < 125
Nicardipine-HCl : 10 mg dalam 100 atau 250 cc NaCl/RL diberikan secara IV selama 5
menit, bila gagal dalam 1 jam dapat diulang dengan dosis 12,5 mg selama 5 menit. Bila
masih gagal dalam 1 jam, bisa diulangi sekali lagi dengan dosis 15 mg selama 5 menit
Metildopa
dimulai pada dosis 250-500 mg per oral 2 atau 3 kali sehari, dengan dosis maksimum 3 g
per hari. Efek obat maksimal dicapai 4-6 jam setelah obat masuk dan menetap selama 10-
12 jam sebelum diekskresikan lewat ginjal. Alternatif lain penggunaan metildopa adalah
intra vena 250-500 mg tiap 6 jam sampai maksimum 1 g tiap 6 jam untuk krisis
hipertensi. Metildopa dapat melalui plasenta pada jumlah tertentu dan disekresikan di
ASI.
f. Diuretikum
Diuretikum tidak dibenarkan diberikan secara rutin, karena :
1. Memperberat penurunan perfusi plasenta
2. Memperberat hipovolemia
3. Meningkatkan hemokonsentrasi
Diuretikum yang diberikan hanya atas indikasi :
1. Edema paru
2. Payah jantung kongestif
3. Edema anasarka
g. Diet
Diet diberikan secara seimbang, hindari protein dan kalori yang berlebih

Ad. b. Sikap terhadap kehamilannya


Perawatan Konservatif ; ekspektatif
a. Tujuan :
- Mempertahankan kehamilan, sehingga mencapai umur kehamilan yang memenuhi syarat
janin dapat dilahirkan
- Meningkatkan kesejahteraan bayi baru lahir tanpa mempengaruhi keselamatan ibu
b. Indikasi :Kehamilan 37 minggu tanpa disertai tanda-tanda dan gejala-gejala impending
eklampsia.
c. Terapi Medikamentosa :
1) Lihat terapi medikamentosa seperti di atas
2) Bila penderita sudah kembali menjadi preeklampsia ringan, maka masih dirawat 2-3 hari
lagi, baru diizinkan pulang.
3) Pemberian MgSO4 hanya secara loading dose
4) Pemberian glukokortikoid diberikan pada umur kehamilan 32-34 minggu selama 48 jam.
d. Perawatan di Rumah Sakit
1) Pemeriksaan dan monitoring tiap hari terhadap gejala klinik sebagai berikut :
a. Nyeri kepala
b. Penglihatan kabur
c. Nyeri perut kuadran kanan atas
d. Nyeri epigastrium
e. Kenaikan berat badan dengan cepat
2) Menimbang berat badan pada waktu masuk Rumah Sakit dan diikuti tiap hari.
3) Mengukur proteinuria ketika masuk Rumah Sakit dan diulangi tiap 2 hari.
4) Pengukuran tekanan darah sesuai standar yang telah ditentukan.
5) Pemeriksaan laboratorium sama seperti pemeriksaan laboratorium preeklamsia ringan
6) Pemeriksaan USG sesuai standar di atas, khususnya pemeriksaan :
a. Ukuran biometrik janin
b. Volume air ketuban
e. Penderita boleh dipulangkan :
Bila penderita telah bebas dari gejala-gejala preeklampsia berat, masih tetap dirawat 3 hari lagi
baru diizinkan pulang.
f. Cara persalinan :
1) Bila penderita tidak inpartu, kehamilan dipertahankan sampai kehamilan aterm
2) Bila penderita inpartu, perjalanan persalinan diikuti seperti lazimnya (misalnya dengan
grafik Friedman)
3) Bila penderita inpartu, maka persalinan diutamakan pervaginam, kecuali bila ada indikasi
untuk seksio sesaria.

Perawatan aktif ; agresif


a. Tujuan : Terminasi kehamilan
b. Indikasi :
Indikasi Ibu
Indikasi Janin
Indikasi Laboratorium
b. Terapi Medikamentosa :
c. Cara Persalinan :
Sedapat mungkin persalinan diarahkan pervaginam
Penderita belum inpartu
a. Dilakukan induksi persalinan bila skor Bishop 8
Bila perlu dilakukan pematngan serviks dengan misoprostol. Induksi persalinan harus
sudah mencapai kala II dalam waktu 24 jam. Bila tidak, induksi persalinan dianggap
gagal, dan harus disusul dengan seksio sesarea
b. Indikasi seksio sesarea:
1. Tidak ada indikasi untuk persalinan pervaginam
2. Induksi persalinan gagal
3. Terjadi gawat janin
4. Bila umur kehamilan < 33 minggu
Bila penderita sudah inpartu
1. Perjalanan persalinan diikuti dengan partograf
2. Memperpendek kala II
3. Seksio sesarea dilakukan apabila terdapat kegawatan ibu dan gawat janin,
primigravid.
c. Eklamsia
Dasar-dasar pengelolaan eklampsiaa yang tepat dengan cara persalinan yang tepat
a. Terapi Medikamentosa
Lihat terapi medikamentosa pada preeklampsia berat
b. Perawatan kejang
a. Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang (tidak
diperkenalkan ditempatkan di ruangan gelap, sebab bila terjadi sianosis tidak dapat diketahui)
b. Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat diubah dalam posisi trendelenburg, dan posisi
kepala lebih tinggi
c. Rendahkan kepala ke bawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi
pneumonia
d. Sisipkan spatel-lidah antara lidah dan gigi rahang atas
e. Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak terjadi fraktur
f. Rail tempat tidur harus dipasang dan terkunci dengan kuat
c. Perawatan koma
d. Konsultasi dengan obsgin dan bagian lain
Prinsip Pengelolaan eklampsia
a. Sikap dasar pengelolaan eklampsia : semua kehamilan dengan eklampsia harus diakhiri
(diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Berarti sikap terhadap
kehamilannya adalah aktif.
b. Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan
metabolisme ibu.

7. Mahasiswa mampu menjelaskan komplikasi preeklampsi-eklampsi


Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin. Komplikasi yang tersebut dibawah ini biasanya terjadi
pada preeklamsia berat dan eklamsia
a. Solusio Plasenta
b. Hipofibrinogenemia
c. Hemolisis
d. Perdarahan otak
e. Kelainan mata
f. Edema paru
g. Nekrosis hati
h. Sindroma HELLP
i. Kelainan Ginjal
j. Komplikasi lain: lidah tergigit, trauma dan fraktur karena jatuh akibat kejang, pneumonia aspirasi dan
DIC
k. Prematuritas, dismaturitas dan kematian janin intra uterin
Lampiran untuk skenario 4

Pemberian MgSO4
Sumber Regimen Loading dose Maintenance dose Dihentikan
Prichard, Intermitent
(1955 1957) intramuscular
Preeklampsia injection 10 g IM 5g 50% tiap 4-6 jam 24 jam
Bergantian salah satu pasca
bokong persalinan
Eklampsia 1. 4g 20% IV; 1g/menit
2. 10g 50% IM: 5g 50% tiap 4-6 jam
Kuadran atas sisi luar kedua bokong Bergantian salah satu
- 5g IM bokong kanan bokong
- 5g IM bokong kiri (10 g MgSO4 IM dalam
3. Ditambah 1.0cc lidocain 2-3 jam dicapai kadar
4. Jika konvulsi tetap terjadi setelah 15 plasma 3,5-6 mEq/l
menit, beri : 2g 20% IV : 1g/menit
Obese : 4g iv
Pakailah jarum 3-inci, 20 gauge
Zuspan, 1966 Continous
Intravenous
Preeklampsia Injection Tidak ada 1 g/jam IV
berat 4-6 g IV / 5-10 minute 1 g/jam IV
Eklampsia
Sibai, 1984 Continous
Intravenous
Preeklampsia - Injection 4-6 g 20% IV dilarutkan dalam 1) Dimulai 2g/jam IV
eklampsia 100 ml/D5 / 15-20 menit dalam 24 jam
10g 1000 cc D5 ; 100 pascasalin
cc/jam
2) Ukur kadar Mg
setiap 4-6 jam
3) Tetesan infus
disesuaikan untuk
mencapai maintain
dose 4-6 mEq/l(4,8-
9,6 mg/dL)
MagpieTrial Sama dengan 1) 4g 50% dilarutkan dalam normal 1) 1g/jam/IV dalam
Colaborative Pritchard Saline IV / 10-15 menit 24 jam
Group, 2002 regimen 2) 10 g 50% IM: atau
- 5g IM bokong kanan 2) 5g IM/4 jam dalam
- 5g IM bokong kiri 24 jam

Syarat pemberian MgSO4. 7H2O


1. Refleks patella normal
2. Respirasi > 16 menit 35
3. Produksi urine dalam 4 jam sebelumnya > 100 cc ; 0,5 cc/kg BB/jam
4. Siapkan ampul Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc
Antidotum
Bila timbul gejala dan tanda intoksikasi MgSO 4. 7H2O , maka diberikan injeksi Kalsium Glukonat 10% dalam 10 cc dalam 3
menit
Refrakter terhadap MgSO4. 7H2O,dapat diberikan salah satu regimen dibawah ini :
1. 100 mg IV sodium thiopental
2. 10 mg IV diazepam
3. 250 mg IV sodium amobarbital
4. phenytoin :
a. dosis awal 1000 mg IV
b. 16,7 mg/menit/1 jam
c. 500 g oral setelah 10 jam dosis awal dalam 14 jam

Referensi
1. Noroyono wibowo, rima irwinda, edwina frisdiantiny, dkk. Diagnosis dan Tatalaksana Preeklampsia. POGI:
2016
2. Chalik, T.M.A., 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Dalam: Prawirohardjo, Sarwono.,
2002. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan I. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
3. Mansjoer, A. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius. 2001.
4. Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC, 2008
5. Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid 1. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. 2002.
6. Prawihardjo, Sarwono. Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta
:Yayasan Bina Pustaka. 2008
7. Saifudin. A. B. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka. 2002
8. Cunningham, F.G., et al. 2007. William obstetrics. Edisi 22. Jakarta : EGC.
9. Hladunewich, M., Karumanchi, S.A., Lafayette, R., 2007. Pathophysiology of the clinical manifestations of
preeclampsia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, [online]. 2 : 543-549. Available at:
http://cjasn.asnjournals.org/content/2/3/543.full [Acceced 24 Febuary 2014]
10. Institute of Obstetricians and Gynaecologists of Ireland. (2011). The diagnosis and mangement of pre-
eclampsia and eclampsia [online]. Available from : http://rcpi.ie/content/docs/000001/649_5_media.pdf
[Accessed 24th February 2014].
11. NICE. (2010). Hypertension in pregnancy. NHS Evidence [online]. Available from
http://nice.org.uk/nicemedia/live.pdf [Accessed 24 th February 2014].
12. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. (2010). Hypertensive disorders of
pregnancy. Queensland Clinical Guidelines [online]. Available from
http://health.qld.gov.au/qcg/document.pdf [Accessed 24 th February 2014].