Seorang ibu 42 tahun memiliki 3 orang anak yang masih kecil dan sekarang sedang hamil 8 bulan, memeriksakan ke
poliklinik kandungan RSUD. Pada pemeriksaan didapatkan tekanan darah 160/110 mmHg, frekuensi nadi 94x/menit,
frekuensi nafas 20x/menit, dan protein urin +2. Pasien mengatakan jika dalam satu minggu ini berat badannya naik
sebanyak 2 kg, sering nyeri kepala, nyeri ulu hati, dan kedua tungkai bengkak. Sebelum hamil pasien tidak punya
riwayat hipertensi. Pada pemeriksaan kehamilan didapatkan tinggi fundus uteri 2 jari di atas pusat. Pemeriksaan
leopold anak letak kepala, belum masuk PAP, punggung kanan. Dokter juga menyarankan pemeriksaan USG untuk
mengetahui kesejahteraan janin, dan dirawatinapkan. Sebelumnya ibu hanya melakukan ANC sekali di bidan p ada
saat umur kehamilan 4 bulan, dan dinyatakan sehat, sehingga tidak pernah periksa lagi.
Sasaran belajar :
1. Mampu menjelaskan definisi & klasifikasi (hipertensi dalam kehamilan)
2. Mahasiswa menjelaskan faktor resiko preeklampsi
3. Mahasiswa menjelaskan patogenesis & patofisiologi preeklampsi
4. Mahasiswa menjelaskan anamesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang yamg benar untuk
menegakkan diagnosis
5. Mahasiswa mampu menentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding
6. Mampu menjelaskan manajemen preeklampsi eklampsi
7. Mengetahui komplikasi preeklampsi eklampsi Commented [U1]: revisi
PETUNJUK TUT0R
pemeriksaan
Step 5. Define learning objectives (sasaran belajar)
Kelompok menyusun inti tujuan belajar/ sasaran belajar.
Pada skenario ini sasaran belajarnya :
ANAMNESIS
Oleh karena itu anamnesis yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis adalah:
identitas : usia > 40 tahun
riwayat obsteri & ginekologi : nulipara, multipara dengan riwayat preeklampsia sebelumnya, Multipara
dengan kehamilan oleh pasangan baru, Multipara yang jarak kehamilan sebelumnya 10 tahun atau lebih,
kehamilan multiple, Kehamilan dengan inseminasi donor sperma, oosit atau embrio
riwayat penyakit dahulu : diabetes mellitus tergantung insulin(IDDM), hipertensi kronik, penyakit ginjal,
sindrom antifosfolipid
obesitas sebelum kehamilan
riwayat keluarga : Riwayat preeklampsia pada ibu atau saudara perempuan
Pada kasus didapatkan :
Identitas: Umur pasien 42 tahun. Usia ibu >40tahun merupakan salah satu factor resiko preeklamsia
Keluhan utama: tungkai bawah bengkak
Tungkai bawah bengkak dalam bahasa kedokteran dikenal dengan nama edema. Dahulu tanda-tanda
preeklamsia adalah hipertensi, edema dan proteinuria. Dalam perkembangannya edema tidak lagi digunakan
sebagai kriteria diagnostik karena kelainan ini terjadi pada banyak wanita hamil normal sehingga tidak lagi
sebagai faktor pembeda.
Onset: pada preeklamsia biasanya gejalanya muncul pada triwulan ke-3
Lokasi: pada tungkai bawah
Kronologis:
Kualitas: edema ini bisa timbul terus-menerus atau hilang timbul
Kuantitas: pada pasien ini edema hanya timbul di tungkai bawah, bisa juga ditanyakan apakah ada bengkak
pada jari tangan, palpebra, atau wajah? Bengkak pada pretibial yang ringan sering ditemukan pada kehamilan
normal, sehingga tidak begitu berarti untuk penegakan diagnosis preeklamsia
Faktor memperberat dan memperingan: bila dengan istirahat bengkak hilang atau tidak, pada preeklamsia
kemungkinan tidak akan menghilang dengan istirahat.
Gejala penyerta: disini anamnesis harus tajam, karena untuk menyingkirkan preeklamsia berat. Sakit kepala
didaerah frontal? Diplopia? Penglihatan kabur? Nyeri didaerah epigastrium? Mual? Muntah? Kejang?
Oliguria?penurunan kesadaran?
Pada anamnesis obstetric dibutuhkan juga:
Riwayat haid?
Riwayat Pernikahan?
Riwayat Obstetri: nullipara? Multipara dengan riwayat kehamilan sebelumnya dengan preeklampsia?
Multipara dengan kehamilan oleh pasangan baru? Multipara dengan jarak kehamilan sebelumnya
10tahun?
Riwayat ANC?
Pada pasien ini riwayat ANC hanya 1x saat umur kehamilan 4bulan.
Pelayanan ANC yang terencana:
- Umur Kehamilan 0-28mgg : tiap 4 minggu
- Umur kehamilan 28-36mgg : tiap 2 minggu
- Umur kehamilan 36-lahir : tiap minggu
Pelayanan ANC yang dianggap BAIK minimal:
- Trimester I : 1x
- Trimester II : 1x
- Trimester III : 2x
Kegiatan pelayanan ANC Meliputi:
- Diagnosis klinik Bumil
- Prenatal Breast care
- Imunisasi Bumil
- Penyuluhan Bumil
- Senam hamil/Stimulasi Partus
Di lapangan ANC minimal 7T: tinggi,timbang,tensi,tinggi fundus uteri,tablet zat besi,tetanus
imunisasi,tercatat
Riwayat KB?
Riwayat penyakit lain:
- Hipertensi kronik
- Riwayat preeklamsia pada ibu atau saudara perempuan
- Kehamilan multipel
- IDDM (Insulin dependent diabetes mellitus)
- Penyakit ginjal
- Sindrom antifosfolipid
- Obesitas sebelum hamil
- Kehamilan dengan inseminasi donor sperma/oosit/embrio.
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik pada kehamilan meliputi pemeriksaan generalis dan pemeriksaan obstetric
a. Pemeriksaan Generalis
Keadaan Umum: pasien tampak? Kemudian kesadaran pasien? (kualitatif & kuantitatif)
Tanda Vital:
TD = 160/110mmHg
Untuk menegakkan diagnosis preeklamsia, kenaikan tekanan sistolik harus 30mmHg tekanan darah yang
biasa ditemukan, atau mencapai 140mmHg. Kenaikan tekanan darah diastolic sebenarnya lebih dapat
dipercaya. Apabila tekanan diastolic naik 15mmHg dari biasanya atau menjadi90mmHg, maka diagnosis
hipertensi dapat dibuat. Penentuan tekanan darah dilakukan minimal 2x dengan jarak waktu 6jam pada
keadaan istirahat.
Nadi= 96x/menit
RR=20x/menit
IMT:3 5kg/m2
Status internus: pemeriksaan ini dilakukan dari ujung rambut sampai ujung kaki.
Mata : penurunan visus ?
Thorax : pemeriksaan paru perhatikan adakah edema paru dan jantung adakah gagal jantung?
Extremitas : pitting edema? tanda pendarahan ? akral dingin ? crt<2 ?
status neurologis (komplikasi PEB)
b. Pemeriksaan Obstetri
Meliputi:
Inspeksi: abdomen membujur memanjang
Palpasi: Leopold I-IV
Leopold I: pada pasien ini TFU 2 jari diatas pusat pada usia kehamilan 8 bulan. Seharusnya ukuran TFU
pada umur kehamilan 32 mgg pertengahan antara pusat dan processus xiphoideus. Jadi pada pasien
kemungkinan terjadi IUGR
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Proteinuria
Proteinuria ditetapkan bila ekskresi protein di urin melebihi 300 mg dalam 24 jam atau tes urin dipstik >
positif 1. Pemeriksaan urin dipstik bukan merupakan pemeriksaan yang akurat dalam memperkirakan
kadar proteinuria.
b. pemeriksaan darah rutin
c. pemeriksaan fungsi hati
d. pemeriksaan fungsi ginjal
e. pemeriksaan USG(berat janin, djj, plasenta), doppler, CTG
f. pemeriksaan neurologis yang sesuai pasien
b. STAGE 2
Abnormalitas plasenta akibat kegagalan trophoblast meremodeling arteri spiral uterina menyebabkan
sekresi beberapa faktor ke sirkulasi ibu. Hal ini menyebabkan munculnya tanda dan gejala klinis
preeklamsia. Semua manifestasi klinis dari preeklamsia disebabkan oleh endotheliosis glomerular,
peningkatan permeabilitas vaskular, dan respon inflamasi sistemik yang pada akhirnya terjadi kerusakan
end organ atau hipoperfusi. Manifestasi klinis biasanya muncul setelah minggu ke 20 kehamilan.
Hipertensi
Pada kehamilan normal terjadi penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik karena penurunan
resistensi vaskular karena vasodilatasi. Hal ini disebabkan oleh hormon relaxin dari ovarium dibawah
pengaruh HCG yang meningkatkan regulasi NOS. Pada pasien dengan preeklamsia pembentukan
endotelial terganggu. Gangguan ini menyebabkan gangguan sekresi faktor vasoaktif, sehingga
menyebabkan faktor vasokonstriksi lebih predominan (endotelin, tromboxan A2) daripada faktor
vasodilator (NO dan prostacyclin). Namun teori ini masih menjadi perdebatan. Teori lain
mengungkapkan peran peningkatan curah jantung.
Hipotesis baru menunjukan adanya peran sistem Renin-Angiostensin-Aldosteron (RAS). Pada wanita
normal terjadi peningkatan hormon dalam sistem RAS namun tekanan darah tetap normal. Hal ini
dikarenakan penurunan sensitivitas terhadap angiostensin 2. Wanita yang mengalami preeklamsi
terbukti terjadi penurunan renin, angiostensin 1 dan angiostensin 2 dibandingkan dengan wanita
hamil normal, namun terjadi peningkatan sensitivitas vaskular terhadap RAS pada pasien dengan
preeklamsi. Belakangan ini, diketahui penyebab peningkatan sensitivitas reseptor angiostensin
karena adanya autoantibody terhadap IgG yang stimulasi reseptor AT1. Selain itu autoantibody juga
menstimulasu B2 reseptor untuk bradikinin yang meningkatkan produksi spesies oksigen reactive.
Spesies oksigen reaktif berpengaruh terhadap blok invasi cytotrofoblast berakibat pada implantasi
yang dangkal dan akhirnya menyebabkan beberapa gambaran klinis preeklamsi.
Penurunan GFR
Pada wanita hamil normal terjadi hiperfiltrasi glomerulus, karena terjadi penurunan dari tekanan
onkotik kapiler glomerulus. Penurunan tekanan onkotik disebabkan oleh 2 fenomena, yaitu : (1)
Hipervolemia karena hemodilusi berakibat penurunan konsentrasi protein plasma pada
mikrosirkulasi glomerulus; (2) Peningkatan renal plasma flow (RPF) rate. Sebaliknya, Pada wanita
dengan preeklamsi terjadi insufisiensi renal yang berhubngan lesi glomerulus (glomerular
endotheliosis). GFR wanita dengan preeklamsia 91 ml/min per 1,73 m2 jauh dibawah dibandingkan
dengan wanita hamil normal 149ml/min per 1,73 m2.
Proteinuria
Preeklamsia dibedakan dari hipertensi gestational dari adanya proteinuria, dan merupakan penyebab
tersering sindrom nefrotik pada kehamilan. Proteinuria yang signfikan sitandai dengan ekskresi
protein lebih atau samadengan 300 mg dalam 24 jam urin atau 1+ atau lebih dalam urin dipstik untuk
2 kali tes random dengan jarak minimal 4 jam. Mekanisme terjadinya proteinuria pada preeklamsi
belum dimengerti. Karena hasil dari pemeriksaan membran basal dan sel podosit masih normal.
Beberapa penelitian menunjukan bahwa hilangnya charge selectivity merupakan defek primer dari
filtrasi glomerulus pada kasus ini. Penelitian baru menunjukan adanya peranan faktor angiogenik
terhadap gangguan filtrasi glomerulus.
Coagulopathy dan HELLP Syndrome
Pada wanita denga preeklamsia kerusakan endotel akan bermanifestasi pada koagulopati melalui
peningkatan fibronektin, peningkatan agregasi platelet, waktu hidup platelet yang memendek, dan
penurunan antitrombin 3. Syndrome HELLP berkembang sampai 10 % wanita dengan preeklamsia.
Eklamsia
Eklamsia merupakan tingkat ekstrem dari preeklamsia, ditandai dengan spastisitas vaskular di
seluruh tubuh, kejang kronik pada ibu, sering diikuti dengan koma, penurunan hebat keluaran ginjal,
malfungsi hati, seringkali dengan hipertensi berat, dan keadaaan toksik umum pada tubuh. Biasanya
eklamsia terjadi segera sebelum kelahiran. kejang dan gejala neurologis terjadi kemungkinan karena
spasme cerebral, edema dan hipertensi berat yang mengganggu barir darah otak.
Pemberian MgSO4
Sumber Regimen Loading dose Maintenance dose Dihentikan
Prichard, Intermitent
(1955 1957) intramuscular
Preeklampsia injection 10 g IM 5g 50% tiap 4-6 jam 24 jam
Bergantian salah satu pasca
bokong persalinan
Eklampsia 1. 4g 20% IV; 1g/menit
2. 10g 50% IM: 5g 50% tiap 4-6 jam
Kuadran atas sisi luar kedua bokong Bergantian salah satu
- 5g IM bokong kanan bokong
- 5g IM bokong kiri (10 g MgSO4 IM dalam
3. Ditambah 1.0cc lidocain 2-3 jam dicapai kadar
4. Jika konvulsi tetap terjadi setelah 15 plasma 3,5-6 mEq/l
menit, beri : 2g 20% IV : 1g/menit
Obese : 4g iv
Pakailah jarum 3-inci, 20 gauge
Zuspan, 1966 Continous
Intravenous
Preeklampsia Injection Tidak ada 1 g/jam IV
berat 4-6 g IV / 5-10 minute 1 g/jam IV
Eklampsia
Sibai, 1984 Continous
Intravenous
Preeklampsia - Injection 4-6 g 20% IV dilarutkan dalam 1) Dimulai 2g/jam IV
eklampsia 100 ml/D5 / 15-20 menit dalam 24 jam
10g 1000 cc D5 ; 100 pascasalin
cc/jam
2) Ukur kadar Mg
setiap 4-6 jam
3) Tetesan infus
disesuaikan untuk
mencapai maintain
dose 4-6 mEq/l(4,8-
9,6 mg/dL)
MagpieTrial Sama dengan 1) 4g 50% dilarutkan dalam normal 1) 1g/jam/IV dalam
Colaborative Pritchard Saline IV / 10-15 menit 24 jam
Group, 2002 regimen 2) 10 g 50% IM: atau
- 5g IM bokong kanan 2) 5g IM/4 jam dalam
- 5g IM bokong kiri 24 jam
Referensi
1. Noroyono wibowo, rima irwinda, edwina frisdiantiny, dkk. Diagnosis dan Tatalaksana Preeklampsia. POGI:
2016
2. Chalik, T.M.A., 2008. Perdarahan Pada Kehamilan Lanjut dan Persalinan. Dalam: Prawirohardjo, Sarwono.,
2002. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-4 Cetakan I. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
3. Mansjoer, A. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketiga. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius. 2001.
4. Manuaba, I.B.G., I.A. Chandranita Manuaba, dan I.B.G. Fajar Manuaba. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC, 2008
5. Mochtar, Rustam, Sinopsis Obstetri. Edisi 2. Jilid 1. Jakarta: Buku Kedokteran EGC. 2002.
6. Prawihardjo, Sarwono. Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta
:Yayasan Bina Pustaka. 2008
7. Saifudin. A. B. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina
Pustaka. 2002
8. Cunningham, F.G., et al. 2007. William obstetrics. Edisi 22. Jakarta : EGC.
9. Hladunewich, M., Karumanchi, S.A., Lafayette, R., 2007. Pathophysiology of the clinical manifestations of
preeclampsia. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, [online]. 2 : 543-549. Available at:
http://cjasn.asnjournals.org/content/2/3/543.full [Acceced 24 Febuary 2014]
10. Institute of Obstetricians and Gynaecologists of Ireland. (2011). The diagnosis and mangement of pre-
eclampsia and eclampsia [online]. Available from : http://rcpi.ie/content/docs/000001/649_5_media.pdf
[Accessed 24th February 2014].
11. NICE. (2010). Hypertension in pregnancy. NHS Evidence [online]. Available from
http://nice.org.uk/nicemedia/live.pdf [Accessed 24 th February 2014].
12. Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines Program. (2010). Hypertensive disorders of
pregnancy. Queensland Clinical Guidelines [online]. Available from
http://health.qld.gov.au/qcg/document.pdf [Accessed 24 th February 2014].