PANDUAN CBL

Modul Foundation of Clinical

Practice
Topik: Preeklampsia (SKDI 3A)
Panduan fasilitator ini tidak untuk diberikan, dipinjamkan, dibocorkan pada mahasiswa
dengan alasan apapun, karena akan mengganggu proses belajar.
TAHAP I DISKUSI KELOMPOK TUGAS TUTOR

PENULIS SKENARIO dr. Nina Afiani, SpOG

dr. Puput Arum Christanti, SpOG

PENELAAH 1. dr. Bisatyo Mardjikoen, Sp.OT

(REVIEWER) 2. dr. Fransisca A. Tjakradidjaja, MS, Sp.GK
3. dr. Yanti Susianti, Sp.A(K)
4. dr. Dwi Putri Bralianti, Sp.PD
5. dr. Sarah Attauhidah, M.KM
6. Dr. dr. Fika Ekayanti, DKK, M.Med.Ed
7. dr. Siti Nur Aisyah Jauharoh, PhD (IMDB)

CAPAIAN Setelah menyelesaikan modul FOCP ini, mahasiswa Yakinkan diskusi yang berjalan
mencakup capaian pembelajaran
PEMBELAJARAN diharapkan mampu
yang telah ditentukan
(LEARNING 1. Menerapkan penalaran klinik untuk
memecahkan masalah klinik pada pasien simulasi
OUTCOME)
(C3),
2. Merencanakan pemeriksaan penunjang, baik
pemeriksaan radiologi maupun laboratorium, pada
kasus simulasi (C6),
3. Merencanakan pengumpulan data melalui
anamnesis dan pemeriksaan fisik untuk
menegakkan diagnosis banding dan diagnosis kerja
pada kasus simulasi (C6),
4. Menguraikan dan membandingkan diagnosis
banding dari suatu masalah klinik pada kasus
simulasi (C4),
5. Menyusun diagnosis kerja dan diagnosis
banding apabila dihadapkan data sekunder pada
pasien simulasi (C6),
6. Merencanakan tatalaksana apabila
dihadapkan data sekunder pada pasien
simulasi (C6).
7. Mengenali prinsip profesionalitas yang
berdasarkan etika kedokteran dan keislaman
saat melakukan hubungan terapeutik dengan
pasien simulasi (A1)
LINGKUP BAHASAN 1. Struktur makroskopik, mikroskopik, dan Mengingatkan mahasiswa
fungsi normal kehamilan yang berperan pada untuk
kasus ini.
2. Patogenesis, patofisiologi, dan
perubahan patologis ibu hamil dengan
preeklampsia.
3. Keterampilan klinik dasar komunikasi dokter-
pasien, pemeriksaan fisik (head to toe),
pemeriksaan Antenatal Care, penulisan resep,
penulisan rekam medik, dan keterampilan
prosedural: pemasangan infus, pemasangan
kateter urin, dan injeksi intravena.
4. Pemeriksaan radiologi ultrasonografi
dalam kehamilan.
5. Pemeriksaan laboratorium darah perifer
lengkap, fungsi hati, fungsi renal, urin
rutin.
6. Farmakokinetika, farmakodinamika, dan
farmakovigilans: obat pemutus kejang
pada preeklampsia dan antihipertensi
dalam kehamilan.
7. Diagnosis dan terapi penyakit preeklampsia.
8. Etika kedokteran dan akhlak.
PENGETAHUAN 1. Anatomi, fisiologi, dan biokimia Beri tanda  pada
pengetahuan awal yang telah
AWAL sistem reproduksi wanita.
dikuasai oleh mahasiswa
2. Perubahan anatomi, fisiologi, dan selama diskusi CBL.
biokimia dalam kehamilan.
3. Perkembangan janin dan kebutuhan janin
di tiap trisemester.
4. Etiologi, epidemiologi, faktor risiko,
pathogenesis, gambaran klinik, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
dan prognosis pada kehamilan dengan
preeklamsia.
5. Dasar tatalaksana (farmakologi dan
nonfarmakologi ) pada kehamilan
dengan preeklamsia.
6. Bioetika, fiqh, dan akhlak.
7. Evidence based medicine.
PEMICU Seorang wanita, 19 tahun, hamil 9 bulan, datang ke Mahasiswa tidak diminta
Puskesmas untuk pemeriksaan kehamilan, dengan membuat peta konsep.
keluhan kedua tungkai kaki bengkak.
DK CBL 1
LANGKAH 1. Anamnesis 1. Pengumpulan data melalui
MENGUMPULKAN Riwayat Penyakit Sekarang anamnesis yang dilakukan perlu
diperagakan oleh salah seorang
mahasiswa yang dipilih oleh
kelompoknya. Salah seorang
 mahasiswa lainnya berperan
sebagai pasien simulasi.
2. Mahasiswa lain yang tidak
melakukan peragaan
pengumpulan data boleh
memberikan saran tentang data
anamnesis apa saja yang perlu
dicari. Saran ini diberikan setelah
mahasiswa yang berperan sebagai
dokter selesai melakukan
peragaan.
DATA (DATA Seorang wanita, 19 tahun, hamil 9 bulan, datang
ACQUISITION) ke puskesmas dengan keluhan nyeri kepala dan
pandangan mata kabur. Keluhan mual dan muntah
tidak dirasakan. Pasien juga mengeluh kedua
tungkai kaki bengkak sejak 1 minggu yang lalu.
Keluhan kencang perut kadang dirasakan. Keluhan
keluar air atau lendir darah dari jalan lahir
disangkal. Ibu merasa gerak janin aktif

Riwayat Reproduksi
Riwayat Haid : menarche usia 12 tahum, siklus
haid  28 hari, durasi 4-5 hari, jumlah haid
normal, tidak ada keluhan saat haid.
HPHT : 23/01/2023 (menyesuaikan waktu DK)
HPL : 30/10/2023 (Rumus Naegele)
Riwayat Menikah : pernikahan pertama, lama
pernikahan 1 tahun.
Riwayat kehamilan dan persalinan :
G1P0A0
1. Hamil ini
Kontrol teratur di puskesmas, trimester 1
sebanyak 2 kali, trimester 2 sebanyak 2 kali, dan
trimester 3 sebanyak 2 kali. Saat hamil 8 bulan
tekanan darah pasien naik yakni 150/90 MmHg,
protein urin positif, pasien diberi obat nifedipine 10
mg diminum 3 kali sehari, namun tidak teratur
diminum karena pasien merasa tidak ada keluhan.
Riwayat KB : tidak pernah menggunakan KB

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada riwayat penyakit tekanan darah tinggi,
penyakit jantung, dan penyakit kencing manis.
Tidak ada riwayat alergi.

Riwayat Penyakit Keluarga

Ibu pasien memiliki penyakit tekanan darah tinggi.
Tidak ada riwayat penyakit jantung dan penyakit
kencing manis dalam keluarga. Tidak ada riwayat
alergi dalam keluarga.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : compos mentis, tampak sakit
sedang.
Tanda vital : TD 170/110 mmHg, FN 88 x/menit
teratur isi cukup, FP 20 x/menit teratur, suhu
36.5°C. Apakah kenaikan berat
TB 155 cm, BB sebelum kehamilan 75 kg, BB badan sesuai dengan
sekarang 95 kg. status gizi pasien?
BMI sebelum kehamilan : 31,2 Kg/m2 (Obesitas II)

Kepala : tidak ada jejas atau tanda trauma,

Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-
THT :
- telinga dalam batas normal
- hidung : tidak ada sekret, mukosa
dan konka normal
- tenggorokan : Tonsil T1-T1 dan
faring tidak hiperemis
- nyeri ketok sinus maxillaris,
ethmoidalis, dan fontalis (-).
Mulut : normal
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Paru : vesikuler, tidak ada ronkhi dan mengi di
kedua lapang paru
Jantung dalam batas normal
Abdomen : membesar seperti hamil 9 bulan, bising
usus ada normal, supel.
Ekstremitas: akral hangat, capillary refill time < 2
detik, edema kedua tungkai bawah.
Status obstetrik :
- Leopold 1 : teraba satu bagian bulat,
lunak di bagian fundus uteri.
TFU : pertengahan pusat
- proc.xyphoideus, 29 cm
 TBJ : 2635 gr (Rumus Johnson)
- Leopold 2 : terba satu bagian memanjang,
keras di sebelah kanan perut ibu, DJJ 140
kali/ menit, teratur.
- Leopold 3 : teraba 1 bagian bulat,
keras, melenting di bagian bawah perut
ibu.
- Leopold 4 : kepala sudah masuk pintu atas
panggul (4/5).
- Scar bekas operasi : tidak ada
- His : tidak ada
- Pengeluaran pervaginam : tidak ada
- Inspekulo/ VT : fluksus tidak ada, fluor
tidak ada. Vulva, urethra, vagina
dalam
 batas normal. Portio licin, posterior,
kenyal. Pembukaan tidak ada.

PERTANYAAN Data anamnesis atau pemeriksaan fisik apa yang

ARAHAN belum Anda kumpulkan?
MENYUSUN DAFTAR 1. Primigravida muda, hamil aterm, belum 1. Mahasiswa diminta
MASALAH menyusun daftar masalah
inpartu
sederhana.
(PROBLEM LIST) 2. Nyeri kepala dan pandangan mata kabur 2. Masalah dalam daftar yang
3. Edema kedua tungkai masih berupa data numerik
4. Hipertensi dalam kehamilan atau dengan bahasa awam
5. Obesitas II diubah menjadi bahasa
medis.
6. Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi
3. Mahasiswa diminta
kepala, sudah masuk pintu atas panggul memproses daftar masalah
7. Denyut jantung janin normal sederhana menjadi daftar
masalah sumatif dengan
mensintesis kumpulan
beberapa gejala dan
tanda menjadi sindrom.
LANGKAH 2. Wanita, 19 tahun, hamil aterm, dengan hipertensi Mahasiswa diminta menyusun
MERUMUSKAN dalam kehamilan dengan keluhan nyeri kepala dan representasi masalah kasus ini
dari daftar masalah sumatif
REPRESENTASI pandangan mata kabur serta kedua tungkai kaki yang relevan untuk
MASALAH bengkak. mengembangkan diagnosis
(PROBLEM banding.
REPRESENTATION)
LANGKAH 3. Kombinasi kerangka anatomi, must not miss, Mahasiswa diminta
MENGEMBANGKAN epidemiologi, dan etiologi pada kasus hipertensi menyusun minimal 3
diagnosis banding.
DIAGNOSIS dalam kehamilan.
BANDING Etiologi: belum diketahui pasti.
(DIFFERENTIAL Epidemiologi: prevalensi hipertensi dalam
DIAGNOSIS) kehamilan, penyebab kematian ibu di Indonesia
Anatomi: system reproduksi dan embriologi janin
Must not miss (mortalitas tinggi): Eklampsia

Dalam mendiagnosis dan melakukan tata laksana

pasien, seorang dokter profesional harus mendasari
praktiknya pada prinsip berikut ini:
1. Excellence  memiliki kompetensi sebagai
dokter
2. Humanism  memiliki rasa kemanusiaan
3. Accountability  memiliki tanggung jawab
terhadap tindakan yang dilakukannya
4. Altruism  sikap kepedulian untuk
mengutamakan kebaikan dan kepentingan
orang lain
4 prinsip utama profesionalisme (Stern, 2006)
LANGKAH 4. Tier I. Preeklampsia dengan gejala berat Mahasiswa diminta menentukan
MEMPRIORITASKAN Tier II. Hipertensi gestational urutan prioritas diagnosis
DIAGNOSIS Tier III. 1. Superimposed preeklampsia banding dengan cara mencari
BANDING 2. Hipertensi kronik kesesuaian terbanyak antara
representasi masalah dengan
naskah penyakit (illness script).

PERTANYAAN 1. Apakah saja yang dapat dilakukan sebagai
ARAHAN deteksi dini di fasilitas kesehatan pada kasus
hipertensi dalam kehamilan?
2. Berapa presentasi kasus preeklamsi pada
Angka Kematian Ibu?
Pertanyaan arahan yang dapat
diajukan selama diskusi jika diperlukan
untuk memicu mahasiswa untuk
berdiskusi, membahas ilmu yang telah
didapatkan sebelumnya. Juga dapat
membantu tutor untuk mengarahkan
mahasiswa jika diskusi terlalu melebar,
 atau belum mengarah kepada sasaran
pembelajaran.

LANGKAH 5. 1. Mahasiswa diminta

PENELUSURAN menelusuri sumber belajar
setelah DK CBL 2 dari buku
SUMBER BELAJAR ajar, internet, artikel jurnal
maupun narasumber untuk
merencanakan tatalaksana.
2. Mahasiswa diminta
melengkapi rekam medik
dengan data tambahan
yang diperoleh.
DK CBL 2
LANGKAH 6. Mahasiswa diminta untuk mengkaji
ulang langkah 1 s.d 4 di DK 1. Apabila
MENGKAJI ULANG pengembangan dan penetapan
LANGKAH 1 S.D 4 diagnosis banding belum tepat
menurut kelompok setelah elaborasi
sumber belajar di langkah ke-5,
kelompok bisa merevisinya.
LANGKAH 7. Pemeriksaan radiologi belum perlu dilakukan 1. Mahasiswa diminta untuk
mendiskusikan dan
MENGUJI HIPOTESIS Pemeriksaan laboratorium : menetapkan alat uji
 Darah rutin : Hb 13.8 g/dL, Ht 39%, hipotesis untuk menetapkan
diagnosis dan menyingkirkan
Lekosit 8.800 /uL, Trombosit 150.000 /uL
diagnosis banding pada
 Protein urin +3 kasus ini.
 GDS 100 mg/dL 2. Mahasiswa diminta untuk
 Triple elimination (HbsAg, HIV, Sifilis) : memilih alat uji hipotesis
paling sesuai berdasarkan
non reaktif
prinsip kedokteran berbasis
bukti (EBM).
3. Pemeriksaan ini hanya
dapat dilakukan di faskes
tingkat kedua atau ketiga
(RS), sehingga jika akan
dilakukan pemeriksaan lab
tersebut pasien dirujuk atau
sampel dikirim ke faskes
tersebut.
4. Mohon dipancing
pemeriksaan sederhana apa
yang dapat dilakukan di
puskesmas atau klinik jika
pemeriksaan canggih tidak
tersedia untuk menguji
hipotesis? Silakan cari di
buku
LANGKAH 8. Tidak ada. Mahasiswa diminta untuk
MENGKAJI DAN mendiskusikan apakah urutan
prioritas diagnosis banding
MEMPRIORITASKAN berubah setelah hipotesis
diuji.
ULANG DIAGNOSIS
BANDING
LANGKAH 9. Tidak ada Mahasiswa diminta untuk
MENGUJI HIPOTESIS mendiskusikan dan menetapkan
kembali alat uji hipotesis untuk
BARU menetapkan diagnosis jika ada
diagnosis banding baru atau jika
diagnosis kerjanya berubah pada
kasus ini
LANGKAH 10. Preeklampsia dengan gejala berat
DIAGNOSIS ATAU
DIAGNOSIS KERJA
LANGKAH 11. Tujuan tatalaksana: Mahasiswa diminta untuk
MERENCANAKAN 1. Mencegah kejang (eklampsia) merencanakan tata laksana
berbasis bukti yang seusai
TATALAKSANA 2. Menurunkan tekanan darah dengan kompetensi dan
(MANAGEMENT 3. Melakukan rujukan ketersediaan di faskes
PLAN) tingkat pertama.
Rencana diagnosis
Bila ada fasilitas USG dan CTG di puskesmas, dapat
dilakukan pemeriksaan USG dasar dan CTG untuk
melihat biometri janin dan kesejahteraan janin.

Rencana terapi

Terapi non farmakologi :

 Rujukan pasien ke fasilitas kesehatan
sekunder (RS)
 diet rendah garam, cukup kalori dan tinggi
protein. Bedrest dan istirahat yang cukup
Terapi farmakologi
Kausatif :
 Injeksi intravena MgSO4 20 % 4 gr, diencerkan
dengan RL, perbandingan 1 : 1, dibolus pelan
selama 15-20 menit, dilanjutkan dengan dosis
maintenance Injeksi intravena MgSO4 20 % 1
–
2 gr/jam (mahasiswa diharapkan mengerti
sediaan MgSO4, cara penghitungan dosis
MgSO4, cara dan syarat pemberian MgSO4).
Menyiapkan 2 gr MgSO4 untuk perisiapan
rujukan apabila terjadi eclampsia.
 Antihipertensi : nifedipine 10 mg/8 jam po (
target penurunan tekanan darah 25% MAP,
mahasiswa mengetahui jenis antihipertensi
untuk ibu hamil)
Simtomatik: tidak ada
Suportif :
Oksigen 3 lpm nasal kanul
Pemasang catheter urin untuk memantau diuresis
dan balance cairan

Rencana follow-up (monitoring)

 1. Pemantauan pemberian MgSO4 dan
antihipertensi
2. Pemantauan kesadaran, keadaan umum pasien,
tanda vital, sirkulasi, keluhan, warning sign (tanda
persalinan, mual muntah, kejang, perdarahan
pervaginam, keluar air dari jalan lahir, sesak nafas),
balance cairan.

Rencana edukasi
Memperkenalkan diri dan memberi tahu pasien
dan keluarga bahwa pasien harus dirawat dan
dirujuk ke RS karena pasien membutuhkan
penanganan lebih lanjut dengan dokter kandungan
dan pengkahiran kehamilan. Tunjukkan empati
pada pasien dan keluarga.
Ibu menggunakan BPJS Kesehatan untuk
perawatan pasien sehingga harus mengikuti
prosedur BPJS yang berlaku saat ini.

Edukasi dan motivasi kepada pasien dan keluarga

untuk bersabar dan tetap berprasangka baik kepada
Allah SWT, dengan berdoa dan berikhtiar serta
mentaati seluruh advis Dokter. Hendaknya pasien
mengingat firman Allah bahwa menjaga 1 kehidupan
manusia sama dengan menjaga kehidupan seluruh
umat manusia. Kondisi kehamilan merupakan proses
berat yang dialami seorang ibu yang menjadikan
perjuangan ibu mulai dari kehamilan hingga merawat
membesarkan anaknya setara dengan “surga di
bawah telapak kaki ibu”.

Rujukan
Pasien wajib dirujuk ke RS yang mempunyai fasilitas
rawat inap, ruang operasi, dan ICU.

Prevensi
Kehamilan ini : mencegah komplikasi preeklampsia
pada ibu dan janin.
Kehamilan selanjutnya : pemberian aspirin 75 –
160, calcium 1200-2500 mg/hari
PERKEMBANGAN Saat dalam proses stabilisasi Mahasiswa diminta mengulang
langkah pertama dari
(PERJALANAN) S : Pasien kejang seluruh tubuh menyusun daftar masalah.
PENYAKIT
O: KU : tampak sakit berat
Saturasi 95%
TD 180/120 mmHg, frekuensi nadi 99 x/menit
frekuensi napas 20 x/menit suhu 36,4°C
Abdomen : His (-). DJJ 140 bpm.

A: G1P0A0 19 tahun gravida 38-39 minggu ;

eklampsia
P:
 Rencana terapi
1. O2 3 liter/ menit
2. Inj MgSO4 2gr IV bolus pelan, MgSO4 dosis
maintanance dilanjutkan. Apabila terjadi
kejang ulangan MgS04 2 gr IV (ke-2) dapat
diberikan.
 3. Obat antihipertensi diberikan peningkatan
dosis : Nifedipin 10 mg PO dan dapat
diulang 20-30 menit kemudin dengan dosis
maksimal 30 mg.
Rencana monitoring
1. Stabilisasi KU Ibu
2. Monitoring DJJ
3. Mempercepat proses
rujukan
 Rencana edukasi
Edukasi kepada pasien bahwa pasien akan dirujuk
dan disampaikan membutuhkan fasilitas
kesehatan RS yang memiliki kesiapan ICU dan
perawatan bayi yang lengkap.
Persiapan rujuk ke RS besar yang mempunyai
fasilitas ICU, NICU dan, membuat surat rujukan
dan melengkapi resume medis pasien serta
menghubungi SPGDT RS yang akan dituju.
Edukasi dan motivasi kepada keluarga pasien untuk
tetap memaksimalkan ikhtiar, doa dan tawakkal
sebagaimana firman Allah, Sesungguhnya Allah tidak
merubah keadaan sesuatu kaum sehingga mereka
merubah keadaan yang ada pada diri mereka sendiri.

 Melengkapi rekam medik pasien

LANGKAH 12. Jika pasien ini ternyata saat dilakukan pemeriksaan Narasumber bisa membuat kasus
APLIKASI Laboratorium evaluasi 24 jam setelahnya singkat yang diagnosisnya
adalah salah satu dari diagnosis
PENGETAHUAN didapatkan Trombosit 90.000, SGOT/AST 110 u/L banding di atas. Mahasiswa
PADA KASUS dan SGPT/ALT 120 u/L maka apa artinya? diminta
LAIN mendiskusikannya sejenak.
KLASIFIKASI HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
KRITERIA DIAGNOSIS

Hipertensi:

 Definisi: tekanan darah > 140/90 mm Hg

 Pengukuran tekanan darah harus diulang untuk memastikan hipertensi sesungguhnya.

Jika Hipertensi berat (tekanan darah > 160/110 mmHg) maka tekanan darah dapat
dikonfirmasi ulang dalam 15 menit. Jika hipertensi (tekanan darah < 160/110 mmHg)
pengukuran tekanan darah dapat diulang dalam beberapa jam.

Preeklampsia

 Hipertensi dalam kehamilan yang muncul pada usia kehamilan > 20 minggu dan
disertai salah satu gejala di bawah ini:
 • Proteinuria
• Gangguan organ maternal, meliputi:

o Gangguan ginjal (Acute Kidney Injury/Renal insufficiency)

o Gangguan liver (peningkatan enzim liver ALT atau AST > 40 IU/L dengan
atau tanpa nyeri kuadran kanan atas perut/epigastrium)
o Gangguan neurologis (nyeri kepala, eclampsia, gangguan mental,
kebutaan, stroke, klonus, dan gamgguan penglihatan scotomata)
o Gangguan hematologis (trombositopenia [kadar platelet < 150.000/uL],
disseminated intravascular coagulation, hemolisis).
o Gangguan Uteroplasenta (seperti pertumbuhan janin terhambat, gangguan
doppler arteri uterine, atau kematian janin dalam rahim)

 Istilah preeklampsia ringan telah dihilangkan

 Klasifikasi: preeklampsia disertai gejala berat atau tidak (severe features)
Prevensi Kejang

 MgSO4 masih menjadi obat pilihan utama untuk pencegahan kejang.

 MgSO4 diberikan pada semua ibu preeklampsia dengan gejala berat saat onset,
admisi ke fasilitas kesehatan, saat in partu atau terminasi kehamilan
 MgSO4 disarankan diteruskan sampai 24 jam pasca persalinan
 MgSO4 terbukti menurunkan risiko kejang pada preeklampsia sebesar 50%
 Observasi maternal pada pemberian MgSO4: laju nafas, tekanan darah (30 menit-1 jam),
nadi/jam, produksi urine, dan refleks tendon dalam
SKRENING
KOMPLIKASI PREEKLAMPSIA
Maternal : HELLP syndrome, DIC, Pulmonary edema, Abruptio placentae, Renal failure,
Eclampsia, Cerebral hemorrhage, Liver hemorrhage, Death, Long-term cardiovascular Diabetes
Mellitus morbidity.
Fetal : Preterm birth, Fetal growth restriction, Perinatal death, Hypoxemia-neurological injury,
Long-term cardiovascular morbidity (fetal origin of adult disease).