RESUME PADA Ny.M.UDENGAN…..

DI POLIKLINIK KEBIDANAN/VK
RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

OLEH:

NAMA MAHASISWA:
NIM:

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS CITRA BANGSA
KUPANG
2022
Tanggal Pengkajian/Pukul :20/02/2023
Inisial Pasein :M.U
Diagnosa Medis :

Tuliskan hasil pengkajian secara lengkap (disesuaikan dengan format pengkajian pada ibu
prenatal dan ibu inpartu). Hasil pengkajian ditulis dalam bentuk narasi. Dari hasil
pengkajian yang diperoleh, uraikan masalah keperawatan, tindakan yang dilakukan,
evaluasi, dan rencana tindakan selanjutnya .

Kupang, ………………..
Mahasiswa

(Nama Lengkap)

Contoh
Ny.F.L usia 39 tahun dengan diagnosa obstetrik G2P0A1AH0 dan usia kehamilan 34
minggu, datang ke poliklinik kebidanan dengan keluhan kedua kaki bengkak dan leher tegang.
Saat pengkajian diperoleh data menarche usia 12 tahun, siklus teratur (28 hari), lamanya 4 hari
dan jumlahnya banyak, HPHT tanggal 23/04/2019 dan tafsiran persalinan tanggal 30/01/2020.
Pasien mengatakan memiliki riwayat hipertensi dan diabetes dan tidak pernah menggunakan
kontrasepsi apapun. Dilakukan pengukuran tanda-tanda vital ibu diperoleh: TD: 150/90 mmHg,
S: 36,5 C, N: 80 x/mnt, RR: 18 x/mnt sedangkan pengukuran Denyut jantung janin diperoleh 135
x/mnt.
Pengkajian terkait pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari tidak ditemukan masalah pada
pola nutrisi, dimana pasien mengatakan sebelum hamil biasa makan 3 x sehari, mampu
menghabiskan porsi 1 piring dengan jenis makanan seperti nasi,ikan,sayur, telur dan daging, dan
saat hamil pun ibu masih dapat menghabiskan porsi makanannya. Pada pola istirahat/aktivitas,
personal hygiene, psikososial dan spiritual serta eliminasi tidak ditemukan masalah.
Pada pemeriksaan fisik diperoleh data sebagai berikut:
1. Kepala: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, palpebra normal, lapang pandang
jelas dan pergerakan bola mata baik. Wajah tidak sembab dan terdapat cloasma gravidarum.
Pada mulut ditemukan mukosa membran lembab, tidak ada candidiasis, tidak ada stomatitis,
tidak ada caries dan tidak ada perdarahan gusi
2. Dada dan aksila: mamae tampak membesar, papilla mamae menonjol, terdapat
hiperpigmentasi areola, colostrum belum keluar. Pola napas teratur dan tidak ada
penggunaan otot bantu napas.
3. Abdomen : dilakukan pemeriksaan Leopold I – IV dan diperoleh:
 Leopold I : tinggi fundus uterus 30cm
 Leopold II : punggung kiri
 Leopold III : letak bokong (sungsang)
 Leopold IV : belum masuk PAP
4. Vulva dan perineum : tidak tampak pengeluaran per vaginam, tidak ada varises dan edema
5. Anus : tidak ada hemoroid
6. Ekstremitas : tidak ada kekakuan sendi, pergerakan normal, reflek patela +/+ namun terdapat
edema tungkai
Setelah dilakukan pengkajian dan pemeriksaan fisik ditemukan masalah keperawatan
pada Ny F. L yaitu kelebihan volume cairan berhubungan dengan kondisi terkait (Hipertensi
kehamilan). Pada pasien diberikan tindakan keperawatan antara lain:
a) Menjelaskan bahaya hipertensi dalam kehamilan
b) Menganjurkan ibu untuk diet rendah garam
c) Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
d) Menganjurkan ibu untuk mengontrol tekanan darah dan gula darah sebagai penyakit penyulit
kehamilan secara rutin
e) Melakukan kolaborasi pemberian terapi insulin dan menganjurkan ibu untuk melanjutkan
konsumsi obat darah tinggi (metildopa)
ANALISA DATA

DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO. HARI/TGL/ IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DP JAM