BAB III

ANALISA KASUS

Seorang laki-laki 30 tahun datang ke poliklinik rehabilitasi dengan fraktur tibia destra. Hasil
pengkajian didapatkan data bahwa pasien masih mengeluh nyeri pada area post fraktur skala 3, dan
bertambah saat dicoba saat dilatih berjalan. Pasien datang ke poliklinik rehalibitasi menggunakan
kruk.

Tgl/jam masuk RS : Selasa 27 Oktober 2020 jam 18.00 WIB

Ruang :-

NO Reg :

Diagnosa medis : Fraktur tibia destra

A. PENGKAJIAN
1. Identitas klien

Nama : Tn. X

Umur : 30 Tahun

Jenis kelamin : Laki – Laki

Agama :  -

Suku :  -

Pekerjaan :  -

Pendidikan :  -

2. Keluhan Utama
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke poliklinik rehabilitasi dengan fraktur tibia destra. Hasil pengkajian
didapatkan data bahwa pasien masih mengeluh nyeri pada area post fraktur skala 3,
 dan bertambah saat dicoba saat dilatih berjalan. Pasien datang ke poliklinik
rehalibitasi menggunakan kruk.
b. Riwayat kesehatan dahulu :-
c. Riwayat kesehatan keluarga :

3. Pemeriksaan fisik
TTV :

TD : 130/90 mmHg

P : 19x/Menit

N : 88x/Menit

S : 36,8’ C

4. Pemeriksaan penunjang : -
 Analisis data
Nama : Tn. X
Umur : 30 tahun

No Pengelompokan Data Masalah Penyebab

1 DS :
- Klien mengeluh nyeri saat saat Nyeri akut Proses pembedahan
digerakan dan bertambah saat
dicoba saat dilatih berjalan
DO :
- Klien merintih kesakitan

- Nyeri tumpul skala 3

- PQRST……????
2 DS :
- Keluhan utama klien yaitu Kerusakan Fraktur
fraktur Tibia dextra Integritas Kulit Dan
DO : Proses pembedahan
-

3 DS :  -
DO : Hambatan mobilitas Nyeri
- Klien memakai kruk fisik

B. Diagnosa Keperawatan

No Tanggal ditemukan Diagnosa keperawatan Paraf

1 27 Oktober 2020 Nyeri akut b/d Proses Pembedahan

2 27 Oktober 2020 Kerusakan Integritas Kulit b/d

Fraktur dan Proses Pembedahan
3 27 Oktober 2020 Hambatan Mobilitas Fisik b/d Nyeri

C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC
.
1. Nyeri akut b/d proses Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri :
pembedahan keperawatan diharapkan 1. Lakukan pengkajian
memenuhi kriteria hasil : nyeri komprehensif
Tingkat nyeri 2. Pastikan perawatan
1. Nyeri yang dilaporkan analgesik bagi pasien
berkurang 3. Gali pengetahuan
2. Meringis tidak ada dan kepercayaan
3. Ekspresi nyeri wajah pasien mengenai
tidak ada nyeri
(NOC : 577) 4. Evaluasi pengalaman
nyeri dimasa lalu
5. Berikan informasi
mengenai nyeri
6. Ajarkan prinsip-
prinsi manajemen
nyeri
(NIC : 198)
2. Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka
kulit b/d fraktur dan keperawatan di harapkan 1. Monitor karakteristik
proses pembedahan memenuh kriteria hasil : luka, termasuk
Penyembuhan luka sekunder drainase , warna,
1. Granulasi baik ukuran dan bau
2. Ukuran luka 2. Ukur luas luka yang
berkurang sesuai
3. Bau busuk luka tidak 3. Posisikan untuk
ada menghindari
4. Nekrosis tidak ada menempatkan
(NOC : 432) ketegangan pada
luka dengan tepat
4. Bersihkan luka
dengan tepat
5. Oleskan salep yang
sesuai dengan
kulit/luka
6. Berikan balutan yang
 sesuai dengan jenis
luka
7. Pertahankan teknik
balutan steril ketika
melakukan
perawatan luka
dengan tepat
8. Bandingkan dan
catat setiap
perubahan luka
(NIC : 373)
3. Hambatan mobilisasi Setelah dilakukan tindakan Terapi Latihan Ambulasi
fisik b/d nyeri keperawatan diharapkan dapat 1. Bantu pasien dengan
memenuhi kriteria hasil : ambulasi awal dan
Pergerakan jika diperlukan
1. Keseimbangan tidak 2. Instruksikan pasien
terganggu mengenai
2. Cara berjalan tidak pemindahan dan
terganggu teknik ambulasi yang
3. Gerakan otot tidak aman
terganggu 3. Monitor penggunaan
4. Gerakan sendi tidak kruk pasien atau alat
terganggu bantu berjalan
5. Berjalan tidak lainnya
terganggu 4. Bantu pasien untuk
6. Bergerak dengan berdiri dan ambulasi
mudah tidak terganggu dengan jarak tertentu
(NOC : 452) dan dengan sejumlah
orang
5. Dorong pasien untuk
bangkit sebanyak
dan sesering yang
diinginkan (up ad
lib), jika sesuai
(NIC : 438)