LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DENGAN GOUT ARTRITIS

A. Konsep Lansia
1. Pengertian Usia Lanjut
Menurut Constantinides yang dikutip oleh Maryam dkk (2012) penuaan
adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan kemampuan jaringan untuk
memperbaiki diri atau mengganti diri atau mempertahankan struktur serta fungsi
normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap jejas (termasuk infeksi) dan
memperbaiki kerusakan yang diderita. Lanjut usia dikatakan sebagai tahap akhir
perkembangan pada daur kehidupan manusia. Menurut UU No. 13 tahun 1998
tentang kesejahteraan lansia disebutkan bahwa lansia adalah seseorang yang telah
mencapai usia lebih dari 60 tahun(Dewi & Sofia, 2014).
Lanjut usia merupakan suatu bagian dari proses tumbuh kembang.
Manusia tidak secara tiba-tiba menjadi tua, tetapi melalui proses tahapan atau
perkembangan dari bayi, anak-anak, remaja, dewasa dan akhirnya menjadi tua.
Lansia merupakan proses alami yang diikuti dengan perubahan fisik dan perilaku.
Semua individu akan mengalami proses menjadi tua dan masa tua merupakan
masa hidup tahap akhir dari manusia, dimana mengalami kemunduran fisik,
mental dan sosial secara bertahap (Artinawati, 2014)

2. Teori-Teori Proses Menua

Menurut Maryam dkk (2012) ada beberapa teori yang berkaitan dengan
proses penuaan, yaitu : teori biologi, teori psikologi, teori sosial, dan teori
spiritual.
a. Teori biologis
Teori biologi mencakup teori genetik dan mutasi, immunology slow
theory, teori stres, teori radikal bebas, dan teori rantai silang.
1) Teori genetik dan mutasi
Menurut teori genetik dan mutasi, semua terprogram secara genetik
untuk spesies-spesies tertentu. Menua terjadi sebagai akibat dari perubahan
 2

biokimia yang diprogram oleh molekul-molekul DNA dan setiap sel pada
saatnya akan mengalami mutasi.
2) Immunology slow theory
Menurut immunology slow theory, sistem imun menjadi efektif
dengan bertambahnya usia dan masuknya virus ke dalam tubuh yang dapat
menyebabkan kerusakan organ tubuh.

3) Teori stres
Teori stres mengungkapkan menua terjadi akibat hilangnya sel-sel
yang biasa digunakan tubuh. Regenerasi jaringan tidak dapat
mempertahankan kestabilan lingkungan internal, kelebihan usaha, dan
stres yang menyebabkan sel-sel tubuh lelah terpakai.
4) Teori radikal bebas
Radikal bebas dapat terbentuk di alam bebas, tidak stabilnya
radikal bebas (kelompok atom) mengakibatkan oksidasi oksigen bahan-
bahan organik seperti karbohidrat dan protein. Radikal ini menyebabkan
sel-sel tidak dapat melakukan regenerasi.
5) Teori rantai silang
Pada teori rantai silang diungkapkan bahwa reaksi kimia sel-sel
yang tua menyebabkan ikatan yang kuat, khususnya jaringan kolagen.
Ikatan ini menyebabkan kurangnya elastisitas, kekacauan, dan hilangnya
fungsi sel.
b. Teori psikologi
Perubahan psikologis yang terjadi dapat dihubungkan pula dengan
keakuratan mental dan keadaan fungsional yang efektif. Adanya penurunan
dan intelektualitas yang meliputi persepsi, kemampuan kognitif, memori, dan
belajar pada usia lanjut menyebabkan mereka sulit untuk dipahami dan
berinteraksi. Persepsi merupakan kemampuan interpretasi pada lingkungan.
Dengan adanya penurunan fungsi sistem sensorik, maka akan terjadi pula
penurunan kemampuan untuk menerima, memproses, dan merespons stimulus
 3

sehingga terkadang akan muncul aksi/reaksi yang berbeda dari stimulus yang
ada.
c. Teori sosial
Ada beberapa teori sosial yang berkaitan dengan proses penuaan, yaitu
teori interaksi sosial (social exchange theory), teori penarikan diri
(disengagement theory), teori aktivitas (activity theory), teori kesinambungan
(continuity theory), teori perkembangan (development theory), dan teori
stratifikasi usia (age stratification theory).
d. Teori interaksi sosial
Teori ini mencoba menjelaskan mengapa lansia bertindak pada suatu
situasi tertentu, yaitu atas dasar hal-hal yang dihargai masyarakat. Pada lansia,
kekuasaan dan prestasinya berkurang sehingga menyebabkan interaksi sosial
mereka juga berkurang, yang tersisa hanyalah harga diri dan kemampuan
mereka untuk mengikuti perintah.
e. Teori penarikan diri
Teori ini menyatakan bahwa kemiskinan yang diderita lansia dan
menurunnya derajat kesehatan mengakibatkan seorang lansia secara perlahan-
lahan menarik diri dari pergaulan di sekitarnya.
f. Teori aktivitas
Teori ini menyatakan bahwa penuaan yang sukses bergantung
bagaimana seorang lansia merasakan kepuasan dalam melakukan aktivitas
serta mempertahankan aktivitas tersebut lebih penting dibandingkan kuantitas
dan aktivitas yang dilakukan.
g. Teori kesinambungan
Teori ini mengemukakan adanya kesinambungan dalam siklus
kehidupan lansia. Pengalaman hidup seseorang pada suatu saat merupakan
gambarannya kelak pada saat ia menjadi lansia. Hal ini dapat terlihat bahwa
gaya hidup, perilaku, dan harapan seseorang ternyata tidak berubah meskipun
ia telah menjadi lansia.
 4

h. Teori perkembangan
Teori perkembangan menjelaskan bagaimana proses menjadi tua
merupakan suatu tantangan dan bagaimana jawaban lansia terhadap berbagai
tantangan tersebut yang dapat bernilai positif ataupun negatif. Akan tetapi,
teori ini tidak menggariskan bagaimana cara menjadi tua yang diinginkan atau
yang seharusnya diterapkan oleh lansia tersebut.
i. Teori stratifikasi usia
Keunggulan teori stratifikasi usia adalah bahwa pendekatan yang
dilakukan bersifat deterministik dan dapat dipergunakan untuk mempelajari
sifat lansia secara kelompok dan bersifat makro. Setiap kelompok dapat
ditinjau dari sudut pandang demografi dan keterkaitannya dengan kelompok
usia lainnya. Kelemahannya adalah teori ini tidak dapat dipergunakan untuk
menilai lansia secara perorangan, mengingat bahwa stratifikasi sangat
kompleks dan dinamis serta terkait dengan klasifikasi kelas dan kelompok
etnik.
j. Teori spiritual
Komponen spiritual dan tumbuh kembang merujuk pada pengertian
hubungan individu dengan alam semesta dan persepsi individu tentang arti
kehidupan.

3. Klasifikasi Lansia
Menurut Depkes RI (2003) dalam Dewi & Sofia (2014)
mengklasifikasikan lansia dalam kategori berikut :
a. Pralansia (prasenilis) yaitu seseorang yang berusia antara 45-59 tahun
b. Lansia yaitu seseorang yang berusaia 60 tahun atau lebih
c. Lansia resiko tinggi yaitu seseorang yang berusia 70 tahun atau lebih atau
seseorang yang berusia 60 tahun atau lebih.
d. Lansia potensial yaitu lansia yang masih mampu melakukan pekerjaan da atau
kegiatan yang dapat menghasilkan barang atau jasa
e. Lansia tidak potensial yaitu lansia yang tidak berdaya mencari nafkah
sehingga hidupnya tergantung pada bantuan orang lain.
 5

Sedangkan klasifikasi lansia menurut WHO dalam Dewi & Sofia (2014)
yaitu :
a. Elderly : 60-74 tahun
b. Old : 75-89 tahun
c. Very old : > 90 tahun

4. Pembagian Lansia Berdasarkan Perawatan Fisik

Menurut Maryam dkk (2012), lanjut usia dibagi atas dua bagian:
a. Lansia yang masih aktif, dimana keadaan fisiknya masih mampu bergerak
tanpa bantuan orang lain sehingga untuk kebutuhan sehari-hari masih mampu
melakukan sendiri.
b. Lansia yang pasif, dimana keadaan fisiknya mengalami kelumpuhan atau
sakit, sehingga tidak mampu memenuhi kebutuhan dirinya sehari-hari.

5. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Penuaan

Menurut Maryam dkk (2012), faktor-faktor yang mempengaruhi penuaan
antara lain :
a. Faktor endogen : perubahan sel-sel tubuh
b. Faktor Eksogen :
1) Lingkungan
2) Sosial Budaya
3) Gaya hidup

6. Perubahan Yang Terjadi Pada Lanjut Usia

Perubahan yang terjadi pada lansia menurut Maryam dkk (2012) yaitu :
a. Perubahan fisik
1) Sel Pada lansia
Jumlah selnya akan berkurang, ukuran membesar, cairan tubuh dan
cairan intraseluler menurun.
2) Sistem persarafan.
Rata-rata berkurangnya saraf neocortical sebesar 1 per detik.
Hubungan persyarafan cepat menurun, lambat dalam mersepon baik dari
 6

gerakan maupun jarak waktu, khususnya dengan stres, mengecilnya saraf

panca indra, serta menjadi kurang sensitif terhadap sentuhan.
3) Sistem pendengaran.
Membran timpani atrofi sehingga terjadi gangguan pendengaran.
Tulang-tulang pendengaran mengalami kekakuan.
4) Sistem penglihatan.
Timbul sklerosis pada sfingter pupil dan hilangnya respon terhadap
sinar, kornea lebih berbentuk seperti bola (sferis), lensa lebih suram
(keruh) dapat menyebabkan katarak, hilangnya daya akomodasi,
menurunnya lapang pandang, dan menurunnya daya untuk membedakan
antara warna biru dengan hijau pada skala pemeriksaan.
5) Kardiovaskular.
Katup jantung menebal dan kaku, kemampuan memompa darah
menurun (menurunnya kontraksi dan volume), elastisitas pembuluh darah
menurun, serta meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer sehingga
tekanan darah meningkat.
6) Sistem pernapasan.
Otot-otot pernapasan kehilangan kekuatan dan manjadi kaku,
menurunnya aktivitas dari silia, paru-paru kehilangan elastisitas sehingga
kapasitas residu meningkat, menarik napas lebih berat, kapasitas
pernapasan maksimum menurun, dan kedalaman napas menurun. Alveoli
melebar dan jumlahnya menurun, kemampuan batuk menurun, serta terjadi
penyempitan pada bronkus.
7) Sistem muskuloskeletal.
Tulang kehilangan kepedatannya (density) dan semakin rapuh,
kifosis, persendian membesar dan menjadi kaku, tendon mengerut dan
mengalami sklerosis, atrofi serabut otot sehingga gerak seseorang menjadi
lambat, otot-otot kram dan menjadi tremor.
8) Gastrointestinal.
Esophagus melebar, asam lambung menurun, peristaltik menurun
sehingga daya absorpsi juga menurun. Ukuran lambung mengecil serta
 7

fungsi organ aksesori menurun sehingga menyebabkan berkurangnya

produksi hormon dan enzim pencernaan.
9) Sistem genitourinaria.
Ginjal mengecil, aliran darah ke ginjal menurun, penyaringan di
glomerulus menurun, dan fungsi tubulus menurun sehingga kemampuan
ginjal untuk mengonsentrasikan urin juga menurun. Otot-otot kandung
kemih melemah, kapasitasnya menurun hingga 200 ml dan menyebabkan
frekuensi buang air kecil meningkat, kandung kemih sulit dikosongkan
sehingga meningkatkan retensi urin.
10) Sistem endokrin.
Menurunnya produksi ACTH, TSH, FSH, dan LH, aktivitas tiroid,
BMR, daya pertukaran gas, produksi aldosteron, serta sekresi hormon
kelamin seperti progesterone, esterogen, dan testosterone.
11) Sistem integumen.
Kulit menjadi keriput, kulit kepala dan rambut menipis, rambut
dalam hidung dan telinga menebal, elastisitas menurun, vaskularisasi
menurun, rambut memutih, kelenjar keringat menurun, kuku keras dan
rapuh.
b. Perubahan mental
Kemampuan belajar pada lansia masih ada tetapi relatif menurun.
Faktor yang mempengaruhi perubahan mental adalah perubahan fisik,
kesehatan umum, tingkat pendidikan, hereditas, lingkungan, tingkat
kecerdasan, dan kenangan (memori).
c. Perubahan psikososial
Perubahan psikologis pada lansia meliputi short term memory,
frustrasi, kesepian, takut kehilangan kebebasan, takut menghadapi kematian,
perubahan keinginan, depresi, dan kecemasan. Pada masa pensiun lansia akan
kehilangan sumber finansial, kehilangan status, relasi, dan pekerjaan, dan
merasakan atau kesadaran akan kematian.
 8

7. Penyakit yang terjadi pada lansia

Menurut S. Tamher (2012) penggolongan penyakit yang menyertai lansia
yaitu :
a. Penyakit infeksi : epidemiologi infeksi, imunitas
b. Trauma pada lansia meliputi : fraktur kaput, trauma, luka decubitus
c. Penyakit endokrin dan metabolik meliputi : kelenjar tiroid, post menopause,
diabetes
d. Gastroenterologi meliputi : kesehatan rongga mulut, disfagia, penyakit pada
kolon
e. Penyakit kardiovaskuler meliputi : hipertensi, angina pectoris, PJK
f. Keganasan
g. Stroke
h. Gangguan saluran pernafasan meliputi : asma, TB paru
i. Penyakit sendi meliputi : rematik, gout artritis, osteoarthritis, lumbago
j. Penyakit ginjal dan perkemihan meliputi : gangguan cairan dan elektrolit,
gangguan kandung kemih, inkontinensia, gangguan prostat
k. Penyakit kulit
l. Kelainan neurologis dan psikiatri meliputi : demensia, Parkinson, depresi,
gangguan memori dan kognitif, gangguan panca indera.

B. Konsep Dasar Ghout Artritis

1. Pengertian
Gastritis adalah penyakit yang disebabkan oleh meningkatnya asam
lambung sehingga mengakibatkan inflamasi atau peradangan yang mengenai
mukosa lambung (Khanza, et al., 2017). Gastritis adalah peradangan mukosa
lambung yang dapat bersifat akut, kronik, difus atau lokal. Menurut penelitian
sebagian besar gastritis disebabkan oleh infeksi bacterial mukosa lambung yang
kronis. Selain itu, beberapa bahan yang sering dimakan dapat menyebabkan
rusaknya sawar mukosa pelindung lambung (Wijaya & Putri, 2013).
Gastritis merupakan suatu peradangan mukosa lambung yang bersifat
akut, kronik difus atau lokal, dengan karakteristik anoreksia, perasaan penuh di
 9

perut (begah), tidak nyaman pada epigastrium, mual, dan muntah (Ardiansyah,
2015). Gastritis adalah suatu peradangan permukaan mukosa lambung yang
bersifat akut, dengan kerusakan “Erosive” karena hanya pada bagian mukosa
(Inaya, 2014).Gatritis merupakan peradangan yang mengenai mukosa lambung,
peradangan ini mengakibatkan pembengkakan mukosa lambung sampai
terlepasnya epitel mukosa superficial yang menjadi penyebab terpenting dalam
gangguan saluran pencernaan. Pelepasan epitel akan merangsang timbunlnya
proses inflamasi pada lambung (Sukarmin, 2013).
2. Etiologi
Menurut Muttaqin dan Sari (2011) etiologi dari gastritis sebagai berikut :
a. Obat-obatan, seperti Obat Anti-Inflamasi Nonsteroid/OAINS (Indimetasin,
Ibuprofen, dan Asam Salisilat), Sulfonamide, Steroid, Kokain, Salisilat,
dan Digitalis bersifat mengiritasi mukosa lambung.
b. Minuman beralkohol: seperti whisky, vodka, dan gin.
c. Infeksi bakteri: seperti H.phlori (paling sering), H. heilmanii, Streptococci,
Staphylococci, Proteus species, Clostridium spesies, E.coli, Tuberculosis,
dan secondary syphilis.
d. Infeksi virus oleh Sitomegalovirus
e. Infeksi jamur: seperti Candidiasis, Histoplasmosis, dan Phycomycosis.
f. Stres fisik yang disebabkan oleh luka bakar sepsis, trauma, pembedahan,
gagal pernapasan, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat, dan refluks
usus-lambung.
g. Iskemia, hal ini berhubungan dengan akibat penurunan aliran darah ke
lambung.
h. Trauma langsung lambung, berhubungan dengan keseimbangan antara agresi
dan mekanisme pertahanan untuk menjaga integritas mukosa, yang
menimbulkan respons peradangan pada mukosa lambung.
Menurut Rendy dan Margareth (2012) penyebab dari gastritis di bagi
menjadi dua yaitu:
a. Pemakaian sering obat-obatan NSAID seperti aspirin yang tanpa pelindung
selaput enteric
 10

b. Peminum alcohol
c. Perokok berat
d. Stres fisik (luka bakar)
e. Keracunan makanan (entrotoksin)
f. Gatritis kronik
g. Penderita dengan ulkus peptikum
h. Hubungan dengan karsinoma lambung
3. Patofisiologi
Mukosa lambung mengalami pengikisan akibat konsumsi alkohol, obat-
obatan antiinflamasi nonsteroid, infeksi helicobacter pylori. Pengikisan ini dapat
menimbulkan reaksi peradangan. Inflamasi pada lambung juga dapat dipicu oleh
peningkatan sekresi asam lambung sehingga lambung teraktivasi oleh rasa mual,
muntah dan anoreksia. Anoreksia juga dapat menyebabkan rasa nyeri yang
ditimbulkan karena kontak HCl dengan mukosa gaster. Peningkatan sekresi
lambung dapat dipicu oleh peningkatan rangsangan persarafan, misalnya dalam
kondisi cemas, stress, marah melalui serabut parasimpatik vagus akan menjadi
peningkatan transmitter asetilkolin, histamine, gastrin releasing peptide yang
dapat meningkatkan sekresi lambung. Peningkatan ion H⁺ (hidrogen) yang tidak
diikuti peningkatan penawarnya seperti prostaglandin, HCO₃⁺, mukus akan
menjadikan lapisan mukosa lambung tergerus terjadi reaksi inflamasi.
Prostaglandin dibutuhkan tubuh untuk memproduksi kekebalan lapisan mukosa,
serta bikarbonat untuk menghambat produksi asam lambung dan meningkatkan
aliran dalam lambung. Semua efek ini diperlukan lambung untuk
mempertahankan integritas pertahanan mukosa lambung agar tidak mengalami
iritasi pada mukosa lambung (Rukmana, 2018).
Lambung adalah sebuah kantong otot yang kosong, terletak dibagian kiri
atas perut tepat dibawah tulang iga. Lambung orang dewasa memiliki panjang
berkisar antara 10 inci dan dapat mengembang untuk menampung makanan atau
minuman sebanyak 1 galon. Bila lambung dalam keadaan kosong, maka ia akan
melipat mirip seperti sebuah akordion. Ketika lambung mulai terisi dan dan
mengembang, lipatan-lipatan tersebut secara bertahap membuka. Ketika terjadi
 11

proses gastritis perjalanannya adalah sebagai berikut ini lambung yang terkena
paparan baik oleh bakteri, obat-obatan anti nyeri yang berlebihan, infeksi bakteri
atau virus, maka hal tersebut akan merusak epitel epitel sawar pada lambung.
Ketika asam berdifusi ke mukosa, dengan keadaan epitel sawar yang dihancurkan
tadi akan terjadi penghancuran sel ukosa. Dengan sel mukosa yang hancur ini
mengakibatkan fungsi dari mukosa tidak berfungsi yang akhirnya asam tidak bisa
di control sehingga terjadi peningkatan asam hidroklorida di lambung dan ketika
mengenal di dinding lambung akan menimbulkan nyeri lambung (perih) karena
dinding lambung yang inflamasi tersebut, masalah keperawatan yang muncul
adalah nyeri akut. Dalam penghancuran sel mukosa tadi oleh asam maka
mengakibatkan peningkatan histamine sehingga meningkatkan permeabilitas
terhadap protein meningkat kemudian plasma bocor ke intestinum terjadi edema
dan akhirnya plasma bocor ke dalam lambung sehingga terjadi perdarahan (Sarif,
2014).
 4. Pathway
12

Gambar 2.1 Pathway Gastritis

Sumber : Corwin, 2011)
 13

5. Klasifikasi
Menurut Sharif (2014), Gastritis dibagi menjadi 2 jenis yaitu:
a. Gastritis akut
Gastritis akut adalah proses peradangan jangan pendek dengan
konsumsi agen kimia atau makanan mengganggu dan merusak mucosa gastrik.
b. Gastritis kronis
Gastritis kronis dibagi dalam tipe A dan B. gastritis tipe A mampu
menghasilkan imun sendiri, tipe ini dikaitkan dengan atropi dari kelenjar
lambung dan penurunan mucosa. Penurunan pada sekresi gastrik
mempengaruhi produksi antibody. Anemia Pernisiosa berkembang dengan
proses ini. Sedangkan gastritis tipe B lebih lazim, tipe ini dikaitkan dengan
infeksi bakteri helocobakter pylori, yang menimbulkan ulkus pada dinding
lambung.

6. Manifestasi Klinis
Menurut Sujamsuhhidajat dan Jong (2011), manifestasi gastritis terbagi
menjadi 2 yaitu:
a. Manifestasi Gastritis Akut
1) Nyeri pada epigastrium
2) Mual dan muntah
3) Perdarahan terselubung maupun nyata
4) Dengan endoskopi terlihat mukosa lambung hyperemia dan udem,
mungkin juga ditemukan perdarahan aktif.
b. Manifestasi Gastritis Kronik
1) Komplikasi gastritis atrofik seperti tukak lambung
2) Defisiensi zat besi
3) Anemia pernisiosa
4) Karsinoma lambung
Sedangkan menurut Wijaya dan Yessie (2013), manifestasi gastritis yaitu :
a. Manifestasi Klinis Akut
1) Keluhan dapat bervariasi, kadang tidak ada keluhan tertentu sebelumnya
 14

dan sebagian besar hanya mengeluh nyeri epigastrium yang tidak hebat
2) Kadang disertai dengan nausea dan vomitus
3) Anoreksia
4) Gejala yang berat: Nyeri epigastrium hebat, Pendarahan, Vomitus,
Hematemisis
b. Manifestasi Klinis Kronik
1) Perasaan penuh pada abdomen
2) Anoreksia
3) Distress epigastrik yang tidak nyata
4) Nyeri ulu hati, nyeri ulkus peptik
5) Keluhan-keluhan anemia

7. Komplikasi
Jika diibaratkan tidak terawat gastritis akan dapat mengakibatkan Peptic
Ulcers dan mengakibatkan resiko kanker lambung, terutama jika terjadi penipisan
secara terus menerus pada dinding lambung dan perubahan pada sel-sel dinding
lambung. Kebanyakan kanker lambung adalah Adenocarcinomas, yang bermula
pada sel-sel kelenjar dalam mukosa. Kanker jenis lain yang terkait dengan
infeksi akibat H.Pyloris adalah MALT (mukosa associated lympoihoid tissue),
Lymphomas, kanker ini berkembang secara perlahan pada jaringan system
kekebalan pada dinding lambung. Kanker jenis ini dapat disembuhkan bila
ditemukan pada tahap awal (Sharif, 2014). Sedangkan menurut Wijaya dan Yessie
(2013), Komplikasi gastritis adalah Perdarahan saluran cerna, Ulkus, Perforasi
(jarang terjadi).
Mansjoer dkk (2011) menyebutkan komplikasi gastritis yaitu :
a. Komplikasi gastritis akut
Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) berupa hematemesis dan
melena, dapat berakhir sebagai syok hemoragik. Khusus untuk perdarahan
SCBA, perlu dibedakan dengan tukak peptik. Gambaran kelinis yang
diperlihatkan hampir sama. Namun pada tukak peptik penyebab utamanya
adalah infeksi Helicobacteri pylori, sebab 100% pada tukak duodenum dan
 15

60-90% pada tukak lambung. Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan

sebagai sitoprotektor, berupa sukralfat dan prostaglandin.
b. Komplikasi gastritis kronik
Perdarahan saluran cerna bagian atas, ulkus, perforasi, dan anemia karena
gangguan absorpsi vitamin B12.
8. Pemeriksaan Laboratorium
Menurut Andriansyah (2012) pemeriksaan klinis pada pasien gastritis
dapat dilakukan sebagai berikut :
a. Pemeriksaan darah lengkap, yang bertujuan untuk mengetahui adanya
anemia.
b. Pemeriksaan serum vitamin B12, yang bertujuan untuk mengetahui adanya
defisiensi B12.
c. Analis feses, yang bertujuan untuk mengetahui adanya darah dalam feses.
d. Analis gaster, yang bertujuan untuk mengetahui kandungan HCI lambung.
e. Achlorhidria(kurang/tidakadanya produksi asam lambung) menunjukkan
adanya gastritis atropi.
f. Uji serum antibody, yang bertujuan untuk mengetahui adanya antibody sel
pariental dan faktor intrinsik lambung.
g. Endoscopy, biopsy dan pemeriksaan urine biasanya dilakukan bilaa ada
kecurigaan berkembangnya ulkus peptikum.
h. Sitologi bertujuan untuk mengetahui adanya keganasan sel lambung
(Adriansyah, 2012).
9. Pencegahan
Penyembuhan penyakit gastritis harus dilakukan dengan
memperhatikan diet makanan yang sesuai. Diet penyakit gastritis bertujuan untuk
memberikan makanan dengan jumlah gizi yang cukup, tidak merangsang, dan
dapat mengurangi laju pengeluaran asam lambung, serta menetralkan kelebihan
asam lambung. Secara umum ada pedoman yang harus diperhatikan menurut
Misnadiarly (2011) , yaitu :
a. Makan secara teratur, mulai makan pagi pukul 07.00 WIB. Atur tiga kali
makan makanan lengkap dan tiga kali makan makanan ringan.
 16

b. Makan dengan tenang, jangan terburu-buru. Kunyah makanan hingga hancur

menjadi butiran lembut untuk meringankan kerja lambung.
c. Makan secukupnya, jangan biarkan perut kosong tetapi jangan makan
berlebihan sehingga perut terasa sangat kenyang.
d. Memilih makanan yang lunak atau lembek yang dimasak dengan cara
direbus, disemur atau ditim. Sebaiknya menghindari makanan yang digoreng
karena biasanya menjadi keras dan sulit untuk dicerna.
e. Tidak makan makanan yang terlalu panas atau terlalu dingin karena akan
menimbulkan rangsangan termis. Pilih makanan yang hangat (sesuai
temperatur tubuh).
f. Menghindari makanan yang pedas atau asam, jangan menggunakan bumbu
yang merangsang misalnya cabe, merica, dan cuka.
g. Tidak minum minuman beralkohol atau minuman keras, kopi atau teh kental.
h. Menghindari rokok.
i. Menghindari konsumsi obat yang dapat menimbulkan iritasi lambung,
misalnya aspirin, vitamin C, dan sebagainya.
j. Menghindari makanan yang berlemak tinggi yang menghambat pengosongan
isi lambung (cokelat, keju, dan lain-lain).
k. Mengelola stress psikologi seefisien mungkin

10. Penatalaksanaan
Menurut Bruner dan Suddarth (2010), mengatakan Penatalaksanaan
gastritis yaitu :
a. Gastritis Akut
1) Menginstruksikan pasien untuk menghindari alcohol makanan sampai
gelaja berkurang.
2) Bila pasien mampu makan melalui mulut, diet mengandung gizi dianjur
kan.
3) Bila gejala menetap, cairan perlu diberikan secara parental.
4) Bila gastritis diakibatkan oleh mencerna makanan yang sangat asam atau
alkali, pengobatan terdiri dari pengenceran dan penetralisiran agen
 17

penyebab. Terapi pendukung mencakup intubasi, analgesik dan sedatif,

antasida, serta cairan intravena. Endoskopi fiberoptik mungkin
diperlukan. Pembedahan darurat mungkin diperlukan untuk mengangkat
gangren atau jaringan perforasi.
b. Gastritis Kronis
1) Diatasi dengan memodifikasi diet pasien.
2) Meningkatkan istirahat.
3) Mengurangi stres.
4) Memulai farmakoterapi

C. Asuhan Keperawatan Pada Lansia dengan Nyeri

1. Pengkajian Keperawatan Pada Lansia
Pengkajian adalah proses pengumpulan data secara sistematis yang
bertujuan untuk menentukan status kesehatan dan fungsional klien pada saat
ini dan riwayat sebelumnya (Potter & Perry, 2013). Pengkajian keperawatan
terdiri dari 2 tahap yaitu mengumpulkan dan verivikasi data dari sumber
primer dan sekunder dan yang kedua adalah menganalisis seluruh data
sebagai dasar untuk menegakkan diagnosis keperawatan.
Pengkajian asuhan keperawatan pada lansia adalah sebagai berikut :
a. Identitas
Meliputi nama, usia, jenis kelamin, alamat, pendidikan dan pekerjaan.
b. Keluhan Utama
Keluhan utama yang menonjol pada klien Gout Arthritis adalah nyeri dan
terjadi peradangan sehingga dapat menggangu aktivitas klien. Tanyakan
adakah kesulitan untuk berjalan atau gangguan keseimbangan dan nyeri
yang dialami lansia
Pengkajian nyeri dilakukan dengan langkah sebagai berikut :
P : Nyeri yang dirasakan apakah seperti ditusuk atau linu-linu
Q : Kualitas nyeri yang dirasakan sangat menganggu atau tidak
R : Organ yang mengalami nyeri biasanya persendian kaki dan tangan
S : Skala nyeri pasien gout artritis umumnya skala 5-7
 18

T : Nyeri gout artritis hilang timbul atau terus menerus

c. Riwayat Penyakit Sekarang
Didapatkan adanya keluhan nyeri yang terjadi di otot sendi. Sifat dari
nyerinya umumnya seperti pegal/di tusuk-tusuk/panas/di tarik-tarik dan
nyeri yang dirasakan terus menerus atau pada saat bergerak, terdapat
kekakuan sendi, keluhan biasanya dirasakan sejak lama dan sampai
menggangu pergerakan dan pada Gout Arthritis Kronis didapakan
benjolan atan Tofi pada sendi atau jaringan sekitar.
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Penyakit apa saja yang pernah diderita oleh klien, apakah keluhan penyakit
Gout Arthritis sudah diderita sejak lama dan apakah mendapat pertolongan
sebelumnya dan umumnya klien Gout Arthritis disertai dengan Hipertensi.
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Apakah di dalam keluarga pernah ada yang menderita gout artritis
f. Status Fisiologis
1) Mengkaji skeletal tubuh
Adanya deformitas dan kesejajaran. Pertumbuhan tulang yang
abnormal akibat tumor tulang. Pemendekan ekstremitas, amputasi dan
bagian tubuh yang tidak dalam kesejajaran anatomis. Angulasi
abnormal pada tulang panjang atau gerakan pada titik selain sendi
biasanya menandakan adanya patah tulang.
2) Mengkaji tulang belakang
a) Skoliosis (deviasi kurvatura lateral tulang belakang)
b) Kifosis (kenaikan kurvatura tulang belakang bagian dada)
c) Lordosis (membebek, kurvatura tulang belakang bagian pinggang
berlebihan)
3) Mengkaji system persendian
Luas gerakan dievaluasi baik aktif maupun pasif, deformitas, stabilitas,
dan adanya benjolan, adanya kekakuan sendi
 19

g. Pemeriksaan Head To Toe

1) Pemeriksaan Kepala atau Leher
a) Kepala : Bentuk normal simetris
b) Muka : Bentuk kadang tidak simetris karena adanya
kelumpuhan otot daerah muka tampak
gangguan pada mata, keadaan rongga mulut
kotor karena kurang perawatan diri .
c) Leher : Bentuk normal pembesaran kelenjar thyroid
tidak ada .
2) Dada
Adanya pernafasan dispnoe, apnoe atau normal serta obstruksi jalan
nafas, kelumpuhan otot pernafasan penggunaan otot-otot bantu
pernafasan, terdapat suara nafas ronchi dan whezzing.
3) Jantung
Bila penderita tidak sadar dapat terjadi hipertensi atau hipotensi,
tekanan intrakranial meningkat serta tromboflebitis, nadi bradikardi,
takikardi atau normal .
4) Abdomen
Adanya distensi perut, pengerasan feses, penurunan peristaltik usus,
gangguan BAB baik konstipasi atau diare .
5) Ekstrimitas
Umunya pada penderita artritis rheumatoid terasa kebas atau linu-linu
pada daerah persendian dan biasanya diawali dengan adanya
kesemutan. Adanya kelemahan pada ekstremitas tertentu penyebab
gangguan mobilisasi. Adanya kelemahan otot, kontraktur sendi dengan
nilai ROM : 2, serta kelumpuhan.
6) Pemeriksaan urologis
Pada penderita dapat terjadi retensi urine, incontinensia infeksi
kandung kencing, serta didapatkannya nyeri tekan kandung kencing.
7) Pemeriksaan fungsi sensorik
Ada atau tidak gangguan penglihatan, pendengaran atau pembicaraan.
 20

h. Pengkajian Keseimbangan Lansia

1) Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Bangun dari kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian depan
kursiterlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali.
Duduk ke kursi ( dimasukan dalam analisis )*
Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk di tengah kursi
Keterangan ( )* : kursi yang keras dan tanpa lengan

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum

perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya

Mata Tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk keseimbangannya)

Perputaran leher
Menggerakan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing, atau keadaan tidak
stabil.

Gerakan menggapai sesuatu

Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil,
memegang sesuatu untuk dukungan
Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk, untuk mengambil obyek-obyek
kecil (misal : pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa
berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.
 21

2. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Minta klien untuk berjalan pada tempat yang ditentukan  ragu-ragu,
tersandung, memegang obyek untuk dukungan.

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi ( > 2 inchi ).

Koninuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai.
Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)
Panjangnya langkah yang tidak sama (sisi yang patologis biasanya
memiliki langkah yang lebih panjang : masalah dapat terdapat pada
pinggul, lutut, pergelangan kaki atau otot sekitarnya).

Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari

belakang klien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dri sisi ke sisi.

Berbalik
Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan memegang
obyek untuk dukungan.

i. Pengkajian Psikosoial
Hubungan dengan orang lain dalam wisma :
(1) Tidak dikenal
(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Hubungan dengan orang lain diluar wisma didalam panti
 22

(1) Tidak dikenal

(2) Sebatas kenal
(3) Mampu berinteraksi
(4) Mampu kejasama
Kebiasaan lansia berinteraksi ke wisma lainnya dalam panti
(1) Selalu
(2) Sering
(3) Jarang
(4) Tidak pernah
Stabilitas emosi
(1) Labil
(2) Stabil
(3) Iritabel
(4) Datar
Jelaskan : ……………………………………………………..
Motivasi penghuni panti
(1) Kemampuan sendiri
(2) Terpaksa
Frekwensi kunjungan keluarga
(1) 1 kali/bulan
(2) 2 kali/bulan
(3) Tidak pernah

j. Masalah emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
 23

Lanjutkan pertanyaan tahap 2

jika jawaban ya 1 atau lebih
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu
bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1

jawaban ya, maka masalah
emosional ada atau ada gangguan
emosional
Gangguan emosional

k. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Pada pemeriksaan digunakan untuk melakukan penilaian untuk
mengetahui fungsi intelektual lansia dengan kategori penilaian sebagai
berikut :
1. Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual Ringan
3. Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual Sedang
4. Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual Berat
Benar Salah Nomor Pertanyaan
1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
 24

6 Kapan anda lahir ?

7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH

l. Mini Mental State Exam (MMSE) (Menguji Aspek-Aspek Kognitif Dari Fungsi
Mental )
Penilaian pada pemeriksaan ini berfungsi untuk emngakji status kognitif
lansia dengan kateori
a. > 23 : aspek kognitif dari fungsi mental baik
b. 18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan.
c. ≤ 17 : terdapat kerusakan aspek mental berat.
Skor Skor
Maksimum Manula ORIENTASI
5 ( )
Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun),
berapa dan ( musim ) apa ?
5 ( ) Sekarang kita berada dimana ? (jalan), (no
rumah), (Kota), (kabupaten), (Propinsi)
REGISTRASI
3 ( )
Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda,
1 detik untuk tiap benda . Kemudian mintalah
manula mengulang ke 3 nama tersebut. Berikan
satu angka untuk setiap jawaban yang benar. Bila
masih salah , ulanglah penyebutan ke 3 nama
benda tersebut, sampai ia dapat mengulangnya
dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan
 25

catatlah ( bola, kursi, sepatu )

( Jumlah percobaan .............................. )
ATENSI DAN KALKULASI
5 ( ) Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai dari 100
ke bawah 1 angka untuk tiap jawaban yang
benar. Berhenti setelah 5 hitungan. (93, 86, 79,
72, 65). Kemungkinan lain : ejalah kata “dunia”
dari akhir ke awal ( a-i-n-u-d )

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

3 ( ) Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah
disebutkan diatas. Berikan 1 angka untuk setiap
jawaban yang benar.

BAHASA
9 ( ) a. Apakah nama benda-benda ini ?
( Perlihatkan pensil dan arloji )
( 2 angka )
b. Ulanglah kalimat berikut : ” Jika
Tidak Dan Atau Tapi ” ( 1 angka )
c. Laksanakan 3 buah perintah ini : ”
Peganglah selembar kertas dengan
tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada
pertengahan dan letakanlah di lantai ( 3
angka )
d. Bacalah dan laksanakan perintah
berikut : ” PEJAMKAN MATA ANDA
” ( 1 ANGKA )
e. Tulislah sebuah kalimat ( 1 angka )
f. Tirulah gambar ini ( 1 angka )

Skor Total ( )
 26

m. Skala Depresi Geriatrik

1. Apakah anda pada dasarnya puas dengan kehidupan anda ?
□ Ya □ Tidak
2 Apakah anda sudah menghentikan banyak kegiatan dan
hal-hal yang
menarik minat anda ?
□ Ya □ Tidak
3 Apakah anda merasa hidup anda hampa ?

□ Ya □ Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan ?

□ Ya □ Tidak
5 Apakah anda biasanya bersemangat / gembira ?

□ Ya □ Tidak
6 Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada
anda ?
□ Ya □ Tidak
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar hidup
anda ?
□ Ya □ Tidak
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

□ Ya □ Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah dari pada
keluar dan
mengerjakan sesuatu yang baru ?
□ Ya □ Tidak
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan
daya
ingat anda dibanding kebanyakan orang ?
□ Ya □ Tidak
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini
menyenangkan ?
□ Ya □ Tidak
 27

12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan anda

saat ini ?
□ Ya □ Tidak
13 Apakah anda merasa anda penuh semangat ?
□ Ya □ Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan ?
□ Ya □ Tidak
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik
keadaannya dari
pada anda ?
□ Ya □ Tidak
Skor : Hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
- Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1.
- Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi.
- Skor 10 atau lebih merupakan depresi.

n. Pengkajian Perilaku Kesehatan

Kebiasaan merokok
(1) > 3 batang sehari
(2) < 3 batang sehari
(3) Tidak merokok

o. Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari

Pola pemenuhan kebutuhan nutrisi
Frekwensi makan
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) Tidak teratur
Jumlah makanan yang dihabiskan
(1) 1 porsi dihabis
(2) ½ porsi yang dihabiskan
(3) < ½ porsi yang dihabiskan
(4) Lain-lain
Makanan tambahan
(1) Dihabiskan
 28

(2) Tidak dihabiskan

(3) Kadang-kadang dihabiskan

Pola pemenuhan cairan

Frekwensi minum
(1) < 3 gelas sehari
(2) > 3 gelang sehari
Jika jawaban < 3 gelas sehari, alasan :
(1) Takut kencing malang hari
(2) Tidak haus
(3) Persediaan air minum terbatas
(4) Kebiasaan minum sedikit
Jenis Minuman
(1) Air putih (2) Teh (3) Kopi (4) susu (5) lainnya, ……………..
Pola kebiasaan tidur
Jumlah waktu tidur
(1) < 4 jam(2) 4 – 6 jam (3) > 6 jam
Gangguan tidur berupa
(1) Insomnia (2) sering terbangun (3) Sulit mengawali (4)
tidak ada gangguan
Penggunaan waktu luang ketika tidak tidur
(1) santai (2) diam saja (3) ketrampilan (4) Kegiatan keagamaan
Pola eliminasi BAB
Frekwensi BAB
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Lainnya, ………………….
Konsisitensi
(1) Encer (2) Keras (3) Lembek
Gangguan BAB
(1) Inkontinensia alvi
(2) Konstipasi
(3) Diare
(4) Tidak ada

Pola BAK
 29

Frekwensi BAK
(1) 1 – 3 kali sehari
(2) 4 – 6 kali sehari
(3) > 6 kali sehari
Warna urine
(1) Kuning jernih
(2) Putih jernih
(3) Kuning keruh
Gangguan BAK
(1) Inkontinensia urine
(2) Retensi urine
(3) Lainnya, …………………………………

Pola aktifitas
Kegiatan produktif lansia yang sering dilakukan
(1) Membantu kegiatan dapur
(2) Berkebun
(3) Pekerjaan rumah tangga
(4) Ketrampilan tangan
Pola Pemenuhan Kebersihan Diri
Mandi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) 3 kali sehari
(4) < 1 kali sehari
Memakai sabun
(1) ya (3) tidak
Sikat gigi
(1) 1 kali sehari
(2) 2 kali sehari
(3) Tidak pernah, alasan …………………………
Menggunakan pasta gigi
(1) ya (2) tidak
Kebiasaan berganti pakaian bersih
(1) 1 kali sehari
(2) > 1 kali sehari
(3) Tidak ganti
 30

Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari

p. Indeks Barthel
Indeks barthel mempunyai fungsi penilaian yang sama dengan indeks
KATZ yaitu menilai kemandirian lansia dengan kategori sebagai
berikut :
NO AKTIVITAS NILAI
BANTUAN MANDIRI
1. Makan 5 10
2. Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 -10 15
tidur dan sebaliknya, termasuk duduk
di tempat tidur
3. Kebersian diri, mencuci muka, 0 5
menyisir, mencukur dan mengosok
gigi
4. Aktivitas toilet 5 10
5. Mandi 0 5
6. Berjalan di jalan yang datar ( jika 10 15
tidak mampu berjalan lakukan dengan
kursi roda )
7. Naik turun tangga 5 10
8. Berpakaian termasuk mengenakan 5 10
sepatu
9. Mengontrol defekasi 5 10
10. Mengontrol berkemih 5 10
JUMLAH 100
Keterangan Jumlah :
0-20 = ketergantungan penuh
21-61 = ketergantungan berat (sangat tergantung)
62-90 = ketergantungan moderat
91-99 = ketergantungan ringan
 31

100 = mandiri

q. Indeks KATZ
Indeks KATZ digunakan untuk melihat tingkat kemandiria atau
ketergantung pada lansia dengan kategori sebagai berikut :
Skore Criteria
A Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke
kamar kecil, berpakaiandan mandi
B Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali satu dari fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari,
kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi
tambahan
F Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari
kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Lain- Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, atau F
(1) Pengkajian Status Nutrisi
Penilaian status gizi juga dapat dilakukan dengan
mempergunakan Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF).
Dalam penilaiannya hal yang harus juga dicatat adalah nama pasien,
usia, jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, tinggi lutut dan tanggal
pengisian. Dengan Interpretasi skor sebagai berikut :
Skor > 24 : Gizi baik
Skor 17-23,5 : Berisiko malnutrisi
 32

Skor < 17 : Malnutrisi

(2) Pengkajian Apgar keluarga
Skrining untuk melengkapi pengkajian fungsi sosial
Suatu Alat Skrining Singkat Yang Dapat Digunakan Untuk Mengkaji
Fungsi Sosial Lansia
No Uraian Fungsi Skor
1 Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu Adaptation 1
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2 Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya membicarakan sesuatu dengan Partnership 1
saya dan mengungkapkan masalah dengan
saya
3 Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)
saya menerima dan mendukung keinginan Growth 1
saya untuk melakukan aktivitas atau arah baru
4 Saya puas dengan cara keluarga (teman-
teman) saya mengekspresikan afek dan Affection 1
berespon terhadap emosi-emosi saya seperti
marah, sedih atau mencintai
5 Saya puas dengan cara teman-teman saya dan Resolve 1
saya menyediakan waktu bersama-sama

Keterangan: Total 5
Selalu = 2,
Kadang-kadang = 1,
Hampir tidak pernah = 0

r. Asessmen Geriatri
Tanggal pemeriksaan :
Nama Pasien :  L/ P
 33

Nama Pemeriksa :
Nomor RM :
Ruang :
Umur : tahun

N Pemeriksaan Alat / Cara Hasil Ket

O

1 Gangguan Schnellen / Modified Schnellen / tes

Penglihatan baca koran pada kedua mata
2 Gangguan Tes Bisikan kata pada kedua telinga
Pendengaran
3 Fungsi Anggota - Tes Jabat Tangan (kiri – kanan)
Atas - Meminta pasien mengangkat
tangan dibelakang kepala secara
bergantian
4 Fungsi Anggota Meminta pasien duduk / berjalan
Bawah
5 Fungsi Aktivitas Menanyakan, apakah pasien bisa
Hidup Sehari-hari bangun dari tempat tidur , makan
Dasar (AHS dan minum sendiri
Dasar)

AHS Instrumental Menanyakan, apakah pasien bisa

berbelanja atau menyiapkan makan
sendiri
6 Kontinensia Apakah pasien ngompol / ngebrok
7 Status Gizi Berat Badan dan Tinggi Badan
8 Depresi Menanyakan, apakah pasien sering
sedih / merasa tertekan
 34

9 Status Kognitif Menyebutkan 3 objek, lalu meminta

pasien mengulanginya setelah 5
menit
10 Dukungan Sosial Menanyakan, ada tidaknya orang
Ekonomi yang membantu bila pasien sakit
atau dalam keadaan darurat. Bila ada
siapa ?
11 Lingkungan Menanyakan, ada tidaknya bahaya
di sekitar rumah (penerangan di
kamar mandi , anak tangga yang
tinggi, dll)

Apakah pasien ini termasuk kelompok ” Usila Beresiko Tinggi ” ? .............

Kelompok Usila Beresiko tinggi :
 Laki-laki • Baru Keluar dari Perawatan RS
 Sangat tua ( > 80 th ) • Baru saja mengalami duka cita yang
mendalam
 Hidup sendiri
s. Pengkajian Lingkungan
PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan :
(1) Rumah (2) Petak (3) asrama (4) paviliun
Jenis bangunan :
(1) Permanen (2) Semi permanen (3) non permanen
Atap rumah
(1) Genting (2) seng (3) ijuk (4) kayu (5) asbes
Dinding
(1) Tembok (2) Kayu (3) bambu (4) lainya, ………………
Lantai
(1) semen (2) tegel (3) keramik (4) tanah (5) lainnya, …
 35

Kebersihan lantai
(1) baik (2) kurang
Ventilasi
(1) < 15 % luas lantai (2) 15 % luas lantai
Pencahayaan
(1) Baik (2) kurang Jelaskan, ………………………
Pengaturan penataan perabot
(1) baik (2) kurang
Kelengkapan alat rumah tangga
(1) lengkap (2) tidak lengkap Jelaskan, ………………………

SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) :
(1) PDAM (2) Sumur (3) Mata air (4) sungai (5) lainnya, …
Penyediaan air minum
(1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua) (3) air biasa tanpa rebus

Pengelolaan jamban
(1) bersama (2) kelompok (3) pribadi (4) lainnya, ……………
Jenis jamban :
(1) Leher angsa (2) cemplung terbuka (3) Cemplung tertutup (4) Lainnya
Jarak dengan sumber air
(1) < 10 meter (2) > 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) :
(1) Lancar (2) Tidak lancar
Petugas sampah
(1) ditimbun (2) dibakar (3) daur ulang
(4) dibuang sembarang tempat (5) dikelola dinas
Polusi udara
(1) Pabrik (2) Rumah tangga (3) industri (4) Lainnya, ………
 36

Pengelolaan binatang pengerat

(1) tidak (2) ya, (*) dengan racun (*) dengan alat (*) lainnya, …

FASILITAS
Peternakan
(1) ada (2) tidak Jenis, ……………………………
Perikanan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………..
Sarana olah raga
(1) ada (2) Jenis, ……………………………
Taman
( 1) ada (2) tidak Luasnya, …………………………….
Ruang pertemuan
(1) ada (2) tidak Luasnya, ………………………………
Sarana hiburan
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….

Sarana ibadah
(1) ada (2) tidak Jenis, …………………………………….

KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Keamanan
Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran (1) ada (2) tidak
Penanggulangan bencana (1) ada (2) tidak
Transportasi
Kondisi jalan masuk panti
(1) rata (2) tidak rata (3) licin (4) tidak licin
Jenis transportasi yang dimiliki
(1) Mobil (2) sepeda motor (3) lainnya, … Jumlah : ……
 37

Komunikasi
Sarana komunikasi
(1) ada (2) tidak ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti :
(1) telphon (2) kotak surat (3) fax (4) lainnya, …………
Cara penyebaran informasi :
(1) Langsung (2) tidak langsung (3) Lainnya, ………………………

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon
individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau proses
kehidupan ataupun kerentanan respon terkait masalah kesehatan (Herdman &
Kamitsuru, 2014). Diagnosa keperawatan menjadi dasar untuk pemilihan
intervensi keperawatan untuk mencapai kriteria hasil yang diharapkan
selama proses perawatan. Pada lansia terdapat beberapa diagnosis
keperawatan terkait masalah peradangan sendi yaitu Nyeri, (Miller, 2012).
Diagnose keperawatan yang kemungkinan muncul pada pasien dengan Gout
artritis yaitu :
a. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi jaringan
3. Rencana Keperawatan
Rencana Keperawatan pada lansia dengan gout artritis menurut SDKI
(2018) yaitu :
Diagnosa Tujaun dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
Nyeri akut Setelah diberikan asuhan 1) Pemberian Analgesik
keperawatan selama 2 x 24 jam Observasi
diharapkan nyeri menurun a. Identifikasi
dengan kriteria hasil : riwayat alergi
 Keluhan nyeri menurun obat
 Tampak meringis menurun b. Monitor tanda-
 Sikap protektif menurun tanda vital
 Gelisah menurun sebelum dan
 Kesulitan tidur menurun sesudah
 Frekuensi nadi membaik pemberian
 Tekanan darah membaik analgetik
 Pola napas membaik Terapeutik
 38

Dokumentasikan
respons terhadap efek
analgetik dan efek
yang tidak diinginkan

Edukasi
Jelaskan efek terapi
dan efek samping
obat

Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian dosis dan
jenis analgetik sesuai
terapi

2) Manajemen Nyeri
Observasi
a. Identifikasi
lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi,
kualitas,
intensitas nyeri
b. Identifikasi skala
nyeri Identifikasi
respons nyeri non
verbal
c. Identifikasi
faktor yang
memperberat dan
memperingan
nyeri
Terapeutik
• Berikan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
• Kontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (misalnya,
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat
dan tidur
Deficit nutrisi Tujuan : Observasi
Setelah dilakukan asuhan  Identifika
 39

keperawatan diharapkan si status nutrisi

status nutrisi terpenuhi  Identifika
si alergi dan
Kriteria Hasil : intoleransi makanan
1. Porsi makanan yang  Identifika
dihabiskan meningkat si makanan yang
2. Berat badan meningkat disukai
3. Nafsu makan meningkat  Identifika
4. Frekuensi makan si kebutuhan kalori
meningkat dan jenis nutrient
 Identifika
si perlunya
penggunaan selang
nasogastrik
 Monitor
asupan makanan
 Monitor
berat badan
 Monitor
hasil pemeriksaan
laboratorium

Terapeutik
 Lakukan
oral hygiene sebelum
makan, jika perlu
 Fasilitasi
menentukan pedoman
diet (mis. Piramida
makanan)
 Sajikan
makanan secara
menarik dan suhu
yang sesuai
 Berikan
makan tinggi serat
untuk mencegah
konstipasi
 Berikan
makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
 Berikan
suplemen makanan,
jika perlu
 Hentikan
pemberian makan
 40

melalui selang
nasigastrik jika asupan
oral dapat ditoleransi

Edukasi
 Anjurkan
posisi duduk, jika
mampu
 Ajarkan
diet yang
diprogramkan

Kolaborasi
 Kolabora
si pemberian medikasi
sebelum makan (mis.
Pereda nyeri,
antiemetik), jika perlu
 Kolabora
si dengan ahli gizi
untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
Gangguan Pola Setelah dilakukan tindakan Dukungan Tidur
tidur keperawatan selama 3 x 24 jam Observasi:
dharapkan pola tidur membaik  Identifikasi pola
aktivitas dan tidur
Kriteria Hasil :  Identifikasi faktor
1. Keluhan sulit tidur menurun pengganggu tidur
2. Keluhan sering terjaga (fisik dan/atau
menurun psikologis)
3. Keluhan tidur tidak puas  Identifikasi
menurun makanan dan
4. Keluhan pola tidur berubah minuman yang
menurun mengganggu tidur
5. Keluhan istirahat tidak cukup (mis. kopi, teh,
menurun alkohol, makanan
mendekati waktu
tidur, minum banyak
air sebelum tidur)
Terapeutik:
 Modifikasi
lingkungan (mis.
pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras, dan tempat
tidur)
 41

 Batasi waktu tidur

siang, jika perlu
 Fasilitasi
menghilangkan stres
sebelum tidur
 Tetapkan jadwal
tidur rutin
 Lakukan prosedur
untuk meningkatkan
kenyamanan (mis.
pijat, pengaturan
posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal
pemberian obat
dan/atau tindakan
untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi
 Jelaskan
pentingnya tidur
cukup selama sakit
 Anjurkan
menepati kebiasaan
waktu tidur
 Anjurkan
menghindari
makanan/minuman
yang mengganggu
tidur
 Anjurkan
penggunaan obat
tidur yang tidak
mengandung
supresor terhadap
tidur REM
Ajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
Ansietas Tujuan : a. Identivikasi saat
Setelah dilakukan tindakan tingkat ansietas
keperawatan tingkat ansietas berubah.
menurun b. Monitor tanda tanda
Kriteria Hasil : ansietas verbal non
a. Verbalisasi kebingungan verbal.
menurun. c. Temani klien untuk
b. Verbalisasi khawatir mengurangi
akibat menurun. kecemasan jika perlu.
c. Prilaku gelisah menurun. d. Dengarkan dengan
d. Prilaku tegang menurun penuh perhatian.
 42

e. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
meyakinkan.
f. Jelaskan prosedur,
termasuk sensasi
yang mungkin
dialami.
g. Anjurkan keluarga
untuk tetap bersama
klien, jika perlu.
h. Anjurkan
mengungkapkan
perasaan dan
persepsi.
i. Latih teknik
relaksasi.
j. Kolaborasi
pemberian obat
antiansietas jika perlu
Defisit Tujuan: 1. Identivikasi kesiapan
Pengetahuan Setelah dilakukan tindakan dan kemampuan
perawatan diharapkan menerima informasi.
tingkat pengetahuan klien 2. Sediakan materi dan
meningkat. media pendidikan
kriteria hasil : kesehatan.
1. Perilaku sesuai anjuran, 3. Berikan kesempatan
verbalisasi minat dan belajar untuk bertanya.
meningkat. 4. Ajarkan perilaku
2. Kemampuan hidup bersih dan
menggambarkan sehat.
pengalaman sebelumnya 5. Ajarkan strategi yang
yang sesuai dengan topik dapat digunakan untuk
meningkat meningkatkan perilaku
hidup bersih dan sehat

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan komponen dari proses keperawatan, yaitu
kategori dari perilaku keperawatan dimana tindakan yang diperlukan untuk
mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan yang
dilakukan dan diselesaikan. Dalam teori, implementasi dari rencana asuhan
keperawatan mengikuti komponen perencanaan dari proses keperawatan (Potter
& Perry, 2011). Memberikan posisi yang nyaman untuk klien. Posisi yang
nyaman diberikan kepada klien untuk meningkatkan rasa nyaman, mengurangi
nyeri, mengurangi stress spikis dan . Posisi nyaman untuk klien yaitu posisi
 43

terlentang atau supine (Istianah, 2011). Pelaksanaan implementasi keperawatan

disesuaikan dengan perencanaan yang telah di susun pada intevensi keperawatan
pada lansia dengan gout artritis.

5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi asuhan keperawatan pada klien hambatan mobilitas fisik
berdasarkan riteria hasil setiap tujuan keperawatan menurut Nurarif (2015) yaitu :
1) Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3) Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5) Tanda vital dalam rentang normal
6) Mobilitas sudah cukup baik
 44

ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN GASTRITIS

A. Pola Kesehatan Fungsional

1. Identitas Pasien

Nama : Ny L
Umur : 65 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku / Bangsa : Jawa/ Indonesia
Alamat : Ngijingan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Status : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Tgl. Pengkajian : 24-05-2021
Jam : 10.00 WIB
Diagnosa Medis : Gastritis

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan : Anak

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kiri (ulu hati), mual, tidak
muntah, dan pasien sudah sering mengalami hal tersebut
b. Keluhan yang dirasakan dalam 3 bulan terakhir
Pasien mengatakan hanya nyeri pada perut sebelah kanan (ulu hati), pasien
sudah sering mengalami hal tersebut dan badan linu-linu yang sering
dialami dalam 3 bulan terakhir.
 45

c. Kejadian Penyakit Saat ini

Pasien mengatakan nyeri seperti di tusuk-tusuk pada perut sebelah kiri dan
nyeri hilang timbul. Sebelumnya klien sudah sering mengalami sakit
seperti ini sejak + 2 tahun yang lalu tapi sembuh dalam 3 hari tetapi rasa
cenat-cenut seperti ditusuk –tusuk ini sudah lama hilang timbul.
P : Nyeri perut
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah perut sebelah kiri (ulu hati)
S: Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan pernah memiliki riwayat penyakit tekanan darah
tinggi. Dulu klien pernah memeriksakan diri ke dokter dan dinyatakan
mempunyai penyakit tekanan darah tinggi..
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan mengatakan Dalam keluarga klien tidak mempunyai
penyakit Diabetes Melitus dan keluarga mempunyai riwayat Jantung, dan
Hipertensi.

B. Status Fisiologis
Tekanan Darah : 150/90
Nadi : 84 z/mnt
RR : 24 x/mnt
Suhu : 36 0C
BB : 52 Kg
TB : 150 cm
Postur Tubuh : Aga Bungkuk

C. Pemeriksaan Head To Toe

a. Kondisi Umum
1) Masalah Tidur Cukup
Kualitas tidur baik. Terkadang terbangun saat
 46

tengah malam untuk berkemih dan jika perut terasa

nyeri
2) Kemampuan ADL
Iindeks KATZ) C (Kemandirian dalam semua aktivitas hidup
sehari-hari, kecuali mandi dan satu fungsi tambahan
(ke kamar kecil)

b. Kepala Nyeri perut sebelah kiri , skala nyeri 7

c. Mata Terdapat penurunan daya penglihatan ketika

melihat terlalu jauh tidak dapat melihat dengan
jelas, tidak memakai kacamata

d. Telinga Terdapat gangguan pada pendengaran, partisipan

dapt mengeti ketika bicara agak sedikit keras

e. Hidung Tidak ada permasalahan pada proses penciuman,

tidak alergi atau infeksi pada hidung

f. Mulut dan Tidak ada keluhan yang dirasakan partisipan, gigi

Tenggorokan banyak yang tanggal

g. Leher Kaku leher tidak terjadi, nyeri tekan tidak ada, tidak
ada pembesaran vena jugularis

h. Dada Nafas normal, tidak ada pernafasan cuping hidung,

taktil fremitus kanan kiri sama, tidak ada nyeri
tekan dada, wheezing tidak ada, suara nafas
vesikuler terdengar di semua lapang paru normal

i. Jantung Redup pada batas jantung, S1 S2 tunggal, tidak ada

murmur, simetris, tidak ada pembesaran jantung

j. Abdomen Auskultasi peristaltic (+), tidak ada pembesaran

hepar, ginjal atau pancreas, tidak ada nyeri tekan,
perkusi timpani

k. Perkemihan Normal, tidak ada gangguan

l. Reproduksi Tidak terkaji

m. Ekstremitas Rentang gerak kaki kiri kaku, Kaki bengkak,

pergerakan terbatas Partisipan pelan-pelan saat
berpindah atau mau duduk.
Kekuatan otot :
 47

5 4
5 4

n. Integumen Tidak ada gangguan pda integumen pasien, kulit

tampak keriput dan bersih

D. Pengkajian Pola Aktivitas Sehari-hari

a) Oksigenasi Nafas spontan, irama teratur, RR: 24x/m, dispneu
setelah berjalan kurang lebih 20 meter,

b) Cairan & Partisipan minum 1500 cc/hr

elektrolit

c) Nutrisi Partisipan makan 3x/hari (pagi, siang dan sore). 1

porsi habis.

d) Eliminasi BAB teratur, 1x/hari setiap pagi, dengan konsistensi

fesek lunak, dan berwarna kuning kecoklatan

BAK 4-6 x/hari, warna kuning, dan bau khas urine

e) Aktifitas Aktifitas yang dilakukan hanya berbaring dan

duduk di tempat tidur disebabkan karena nyeri pada
kepalabagian belkang sebelah kanan

f) Istirahat tidur Tidur siang : 12.00-13.00 WIB, pola tidur tidak

teratur
Tidur malam : 21.00-04.00 WIB, kualitas tidur baik.
Terkadang terbangun saat tengah malam untuk
berkemih dan karena nyeri

g) Personal Hygiene Mandi 2x sehari, sikat gigi 2x sehari semua

aktivitas dibantu keluarga

E. Pengkajian Emosional dan Spiritual lansia

Pasien mengalami depresi sedang, klien sulit berkonsentrasi karena penurunan
daya ingat serta memori. Pasien juga menerima kenyataan yang terjadi pada
kondisi kesehatannya saat ini dan pasien menyadari kalau dirinya cepat atau
lambat akan dipanggil oleh Tuhan, pasien berusaha untuk tetap menjalankan
ibadah secara rutin
 48

F. Pengkajian Psikososial

N PEMERIKSAAN ALAT / CARA HASIL

O

1 Gangguan Schnellen / Modified Schnellen Terdapat gangguan

Penglihatan / tes baca koran pada kedua penglihatan
mata
2 Gangguan Tes Bisikan kata pada kedua Pendegaran agak
Pendengaran telinga berkurang
3 Fungsi Anggota - Tes Jabat Tangan (kiri – Klien bisa
Atas kanan) melakukannya
- Meminta pasien
mengangkat tangan
dibelakang kepala secara
bergantian
4 Fungsi Anggota Meminta pasien duduk / Klien dapat
Bawah berjalan melakukannya
5 Fungsi Aktivitas Menanyakan, apakah pasien Ya
Hidup Sehari-hari bisa bangun dari tempat tidur ,
Dasar (AHS makan dan minum sendiri
Dasar)
Menanyakan, apakah pasien Tidak
AHS Instrumental bisa berbelanja atau
menyiapkan makan sendiri
6 Kontinensia Apakah pasien ngompol / Tidak
ngebrok
7 Status Gizi Berat Badan dan Tinggi Badan
8 Depresi Menanyakan, apakah pasien Sedikit Sedih
sering sedih / merasa tertekan
9 Status Kognitif Menyebutkan 3 objek, lalu BB : 52 Kg
meminta pasien mengulanginya
TB : 150 cm
setelah 5 menit
10 Dukungan Sosial Menanyakan, ada tidaknya Ada, Anak klien
Ekonomi orang yang membantu bila
pasien sakit atau dalam
keadaan darurat. Bila ada
siapa ?
11 Lingkungan Menanyakan, ada tidaknya Tidak bahaya di
bahaya di sekitar rumah sekitar rumah klien
(penerangan di kamar mandi ,
anak tangga yang tinggi, dll)
 49

G. Pengkajian Fungsional Lansia

1. Indeks KATZ
A. Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi.
B. Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian dan satu
fungsi tambahan.
E. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil dan satu fungsi tambahan.
F. Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan satu fungsi tambahan
G. Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Kemandirian Tn. S dalam kategori C (Kemandirian dalam semua hal
kecuali mandi dan satu fungsi tambahan)
2. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
Skore No. Pertanyaan Jawaban
+ _
1. Tanggal berapa hari ini 28
2. Hari apa sekarang? Selasa
3. Apa nama tempat ini? Mojosari
4. Berapa nomor telepon anda? -
a. Dimana alamat anda
(tanyakan bila tidak memeliki
telepon)
5. Berapa umur anda? 65 tahun
6. Kapan anda lahir? -
7. Siapa presiden Indonesia sekarang? Jokowi
8. Siapa presiden sebelumnya? Susilo Bambang Yudoyono
9. Siapa nama kecil ibu anda? Sularti
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap 17-14-11
pengurangan 3 dari setiap angka
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total 2
Keterangan
Kesalahan 0 – 2 = Fungsi intelektual utuh
 50

Kesalahan 3 – 4 = Kerusakan intelektual ringan

Kesalahan 5 – 7 = Kerusakan intelektual sedang
Kesalahan 8 – 10 = Kerusakan intelektual berat

3. Mini-Mental State Exam (MMSE)

Nilai
Pasie
Maksimu Pertanyaan
n
m
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa
sekarang)?
5 Sekarang dimana kita : (negara) (propinsi)
(kota/kabupaten) (rumah sakit/no rumah) (jalan)?
Registrasi
3
Perawat menyebutkan nama 3 Objek (bola, kursi,
sepatu) : 1 detik untuk mengatakan tiap benda
masing-masing.
Minta klien mengulang ketiga objek tsb setelah
anda telah mengatakannya.
Beri 1 poin untuk setiap jawaban yang benar.
Bila masih salah, ulangi penyebutan obyek tsb
sampai kx dapat mengulang dengan benar.
Sebutkan jumlah Percobaan berapa kali :
………………
Perhatikan dan Kalkulasi
5 Hitunglah berturut-turut selang 7 mulai 100 ke
bawah
Beri 1 angka untuk tiap jawaban yang benar
Berhentilah setelah 5x hitungan (93-8679-65)
Kemungkinan lain : Eja kata DUNIA dari belakang
ke depan
Mengingat
1 Minta untuk mengulang ketiga objek diatas. Berikan
1 poin untuk setiap kebenaran.
Bahasa
9 1. Apakah nama benda-benda ini? Tunjukkan
pencil & arloji (2 poin )
2. Ulangi kata-kata ini JIKA TIDAK DAN ATAU
TETAPI (1 poin)
3. Laksanakan ketiga perintah ini : AMBIL
KERTAS DENGAN TANGAN KANANMU,
LIPAT PADA BAGIAN TENGAH,
LETAKKAN DI LANTAI (POIN 3)
4. Baca dan lakswanakan kalimat ini (poin 1)
 51

PEJAMKAN MATA ANDA

5. Tuliskan sebuah kalimat (1 poin)

6. Tirukan gambar ini gambar polygon ( 1
poin)
Nilai total

Kasus 1
Jawaban Skore
Orientasi
(2021) (panas) (22) (Sabtu) (Mei) 5
Indonesia, jawa timur, mojokerto, Sularti 5

Registrasi
Bulpoin, kursi, sepatu
3
Perhatikan dan kalkulasi
(93) (-) (-) (-) (-)
1
Mengingat
Bulpoin, (-), (-)
1
Bahasa
Pensil, arloji
Tidak bisa 2
Bisa dilakukan 1
Bisa dilakukan 0
Tidak bisa 1
Tidak bisa 0
0
Jumlah 19
 52

4. Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian Skor
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih / tidak bahagia dimana saya tak
dapat menghadapinya
2 Saya galau / sedih sepanjang waktu dan saya tidak
dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih atau galau 1
0 Saya tidak merasa sedih
B. Psimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan adalah sis-sia dan
sesuatu tidak dapat membaik
2 Saya merasa tidak mempunyai pa-apa untuk
memandang ke depan
1 Saya merasa tidak berkecil hati mengenai masa depan 1
0 Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
C. Rasa kegagalan
3 Saya merasa benar-benar gagal sebagai orang tua
(suami / istri)
2 Bila melihat kehidupan ke belakang, semua yang dapat
saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa gagal melebihi orang pada umumnya. 1
0 Saya merasa tidak gagal
D. Ketidak puasan
3 Saya tidak puas dengan segalanya
2 Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun 2
1 Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3 Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tak
berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk / tak berharga sebagai bagian dari 1
waktu yang baik
0 Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya sendiri 0
 53

G. Membahayakan Diri Sendiri

3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya
mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh
diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain 0
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang
lain dan tidak peduli pada mereka semuanya.
2 Saya telah kehilangan semua minta saya pada orang
lain danmempunyai sedikit perasaan pada mereka.
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada 1
sebelumhya
0 Saya tidak kehilangan minat kepada orang lain.
I. Keragu-raguan
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya tidak emmpunyai banyak kesulitan dalam
membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan 1
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. perubahan gambaran diri
3 Saya merasa saya jelek atau tampak menjijikan
2 Saya merasa ada perubahan-perubahan yang permanen
dalam penampilan saya ini dan membuat saya tak
menarik
1 Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tak menarik 1
0 Saya tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk
daripada sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3 Saya tidak emlakukan pekerjaan sama sekali 3
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras
untuk melakukan sesuatu
1 Saya memerlukan tambahan untuk mulai melakukan
sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya.
L. Keleihan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu 2
1 Saya merasa lelah lebih dari biasanya
0 Saya tidak merasa lelah lebih dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya 1
 54

0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

0-4 Depresi tidak ada atau minimal

5-7 Depresi ringan
8-15 Depresi sedang
16+ Depresi berat
Dari beck AT, Beck RW : Screening depresed patient in family
practice (1972)

5. Tinetti Performance Oriented Mobility Assessment (POMA)

Komponen
utama dalam Langkah-langkah Kriteria Nilai
bergerak
1) Perubaha 1. Bangun dari 1. Tidak bangun dari tempat 0
n posisi kursi duduk dengan satu
atau gerakan, tetapi mendorong
gerakan tubuhnya keatas dengan
keseimba tangan atau bergerak
ngan kedepan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada
saat berdiri pertama kali.
0
2. Duduk ke kursi 2. Menjatuhkan diri kekursi,
duduk ditengah kursi
3. Menahan 3. Pemeriksa mendorong
0
dorongan pada sternum (perlahan-lahan
sternum (mata sebanyak 3 kali). Klien
ditutup) menggerakkan kaki
memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya.

4. Bangun dari 4. Kriteria sama dengan 0

kursi kriteria untuk mata terbuka
5. Duduk ke kursi 5. Kriteria sama dengan
kriteria untuk mata terbuka 0
6. Menahan 6. Kriteria sama dengan
dorongan pada kriteria untuk mata terbuka
sternum 0
7. Perputaran 7. Menggerakkan kaki,
leher memegang obyek untuk
dukungan kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya,
keluhan vertigo, pusing
atau keadaan tidak stabil.
 55

8. Gerakan 8. Tidak mampu untuk

menggapai menggapai sesuatu dengan
sesuatu bahu fleksi max, sementara
berdiri pada ujung-ujung
jari kaki tidak stabil,
memegang sesuatu untuk
dukungan.
9. Membungkuk 9. Tidak mampu
membungkuk untuk
mengambil objek-objek
kecil dari lantai,
memegang onjek untuk
bisa berdiri, memerlukan
usaha-usaha multiple untuk
bangun.
2)Gaya 10. Minta klien 10. Ragu-ragu, tersandung, 0
berjalan/g untuk berjalan memegang objek untuk
erak ketempat yang dukungan
ditentukan 0
11. Ketinggian 11. Kaki tidak naik dari lantai
langkah kaki secara konsisten
(saat berjalan) (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (>50 cm)
12. Kontinuitas 12. Setelah langkah-langkah 0
langkah kaki awal, langkah menjadi
(diobservasi tidak konsisten, memulai
dari samping mengangkat satu kaki
klien) sementara yang lain
menyentuh tanah.

13. Kesim 13. Tidak berjalan pada garis

1
14. etrisan langkah lurus, bergelombang dari
(diobservasi sisi ke sisi.
dari samping
klien)

15. Penyimpangan 14. Tidak berjalan pada garis 1

jalur pada saat lurus, bergelombang dari
berjalan sisi ke sisi.
(diobservasi
dari belakang
klien)
0
16. Berbalik 15. Berhenti sebelum berbalik,
jalan sempoyongan,
 56

bergoyang, memegang
objek untuk dukungan.
Jumlah 2
Intervensi hasil
0-5 = resiko terjatuh rendah
6-10 = resiko terjatuh sedang
11-15 = resiko terjatuh tinggi

6. Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF)

7. Indikators score Pemeriksaan

1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 2

perubahan jumlah dan jenis makanan yang
dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum 2 0
minuman beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2 1
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk 4 0
membeli makanan
7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum 1 1
obat 3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam 2 2
enam bulan terakhir
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang 2 2
cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 11
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Resiko Nutrisi Sedang
6 ≥ : High nutritional risk
 57

H. Pengkajian Lingkungan
1. PEMUKIMAN
Luas bangunan :
Bentuk bangunan : (1) Rumah
Jenis bangunan : (1) Permanen
Atap rumah : (1) Genting
Dinding : (1) Tembok
Lantai : (3) keramik
Kebersihan lantai : (1) baik
Ventilasi : (2) 15 % luas lantai
Pencahayaan : (1) Baik
Pengaturan penataan perabot : (1) baik
Kelengkapan alat rumah tangga : (1) lengkap
2. SANITASI
Penyediaan air bersih (MCK) : (2) Sumur
Penyediaan air minum : (1) air rebus sendiri (2) Beli (aqua)
Pengelolaan jamban : (3) pribadi
Jenis jamban : (1) Leher angsa
Jarak dengan sumber air : (1) < 10 meter
Sarana pembuangan air limbah (SPAL) : (1) Lancar
Petugas sampah : (1) ditimbun
Polusi udara : (2) Rumah tangga
Pengelolaan binatang pengerat : (1) tidak
3. FASILITAS
Peternakan : (2) tidak
Perikanan : (2) tidak
Sarana olah raga : (2) tidak ada
Taman : (2) tidak
Ruang pertemuan : (2) tidak
Sarana hiburan : (1) ada Jenis : Televisi dan radio
 58

Sarana ibadah : (1) ada Jenis, : Musholla

4. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

Sistem keamanan lingkungan
Penanggulangan kebakaran : (2) tidak
Penanggulangan bencana : (2) tidak

Transportasi
Kondisi jalan masuk panti (2) tidak rata
Jenis transportasi yang dimiliki (2) sepeda motor Jumlah : 1

Komunikasi
Sarana komunikasi (1) ada
Jenis komunikasi yang digunakan dalam panti : (1) telphon
Cara penyebaran informasi : (1) Langsung

I. Terapi
Prosogan 2 x 30mg
Braxidin 2 x 1 5mg

J. Analisa Data
DATA ETIOLOGI MASALAH
Ds: Peningkatan tekanan Nyeri Akut
Pasien mengatakan nyeri
vaskuler
pada perut sebalah kiri (ulu
hati), mual +, muntah -
Do :
1. Klien tampak gelisah
2. Nyeri Perubahan struktur
P : Nyeri perut
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada perut
Vasokonstriksi
sebelah kiri(Ulu hati)
S: Skala nyeri 7
T : Nyeri hilang timbul
3. Wajah tampak
menyeringai Nyeri
4. Klien tampak
 59

memegangi kepala dan

tampak menghindar
ketika akan disentuh
5. TD : 160/90 mmHg
6. N : 84 x/mnt
7. RR : 24 x/mnt
8. S : 36 0C
Ds: Peningkatan tekanan Gangguan Pola
Pasien mengatakan tidur Tidur
vaskuler
tergannggu kadang
terbangun karena nyeri
Do :
Perubahan struktur
1. Klien tampak gelisah
2. Nyeri
P : Nyeri perut
Vasokonstriksi
Q : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada daerah
Nyeri
perut sebalah kiri (ulu
hati)
S: Skala nyeri 7
Gangnguan Pola Tidur
T : Nyeri hilang timbul
1. Wajah tampak
menyeringai
2. Klien tampak
memegangi kepala dan
tampak menghindar
ketika akan disentuh
3. TD : 160/90 mmHg
4. N : 84 x/mnt
5. RR : 24 x/mnt
6. S : 36 0C

K. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul

1. Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler dan
vasokonstriksi pembuluh darah
2. Gangguan Pola tidur berhubungan dengan nyeri perut
 60

L. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Tujuan dan Rencana Intervensi
Keperawatan Kriteria Hasil
Nyeri akut Setelah diberikan 1. Pemberian Analgesik
asuhan Observasi
keperawatan c. Identifikasi riwayat alergi obat
selama 2 x 24 d. Monitor tanda-tanda vital sebelum
jam diharapkan dan sesudah pemberian analgetik
nyeri menurun Terapeutik
dengan kriteria Dokumentasikan respons terhadap
hasil : efek analgetik dan efek yang tidak
 Keluhan nyeri diinginkan
menurun
 Tampak Edukasi
meringis Jelaskan efek terapi dan efek samping
menurun obat
 Sikap
protektif Kolaborasi
menurun Kolaborasi pemberian dosis dan jenis
 Gelisah analgetik sesuai terapi
menurun
 Kesulitan 2. Manajemen Nyeri
tidur Observasi
menurun d. Identifikasi lokasi, karakteristik,
 Frekuensi durasi, frekuensi, kualitas,
nadi intensitas nyeri
membaik e. Identifikasi skala nyeri Identifikasi
 Tekanan darah respons nyeri non verbal
membaik f. Identifikasi faktor yang
 Pola memperberat dan memperingan
napas nyeri
membaik Terapeutik
• Berikan teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
• Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (misalnya,
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
• Fasilitasi istirahat dan tidur
 61

Gangguan PolaSetelah dilakukan Dukungan Tidur

tidur tindakan Observasi:
keperawatan selama  Identifikasi pola aktivitas dan tidur
3 x 24 jam  Identifikasi faktor pengganggu tidur
dharapkan pola (fisik dan/atau psikologis)
tidur membaik  Identifikasi makanan dan minuman
yang mengganggu tidur (mis. kopi,
Kriteria Hasil : teh, alkohol, makanan mendekati
1. waktu tidur, minum banyak air
menurun sebelum tidur)
2. Terapeutik:
terjaga menurun  Modifikasi lingkungan (mis.
3. pencahayaan, kebisingan, suhu,
tidak puas matras, dan tempat tidur)
menurun  Batasi waktu tidur siang, jika perlu
4.  Fasilitasi menghilangkan stres
berubah sebelum tidur
menurun  Tetapkan jadwal tidur rutin
5.  Lakukan prosedur untuk
tidak cukup meningkatkan kenyamanan (mis.
menurun pijat, pengaturan posisi, terapi
akupresur)
 Sesuaikan jadwal pemberian obat
dan/atau tindakan untuk menunjang
siklus tidur-terjaga
Edukasi
 Jelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit
 Anjurkan menepati kebiasaan waktu
tidur
 Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
 Anjurkan penggunaan obat tidur
 62

M. Implementasi Keperawatan
Diagnosa Tgl 24 Mei 2021 Tgl 25 Mei 2021 Tgl 26 Mei 2021
Keperawatan
Nyeri akut Jam 08.00 Jam 08.00 Jam 08.00
1. Mengobservasi 1. Mengobservasi 1.
Skala nyeri Skala nyeri Skala nyeri
(numeric (numeric (numeric
verbal) pasien : verbal) pasien : verbal)
skala nyeri 5 skala nyeri 3 pasien : skala
2. Mengatur posisi 2. Mengobservasi nyeri 3
yang nyaman karakteristik 2.
untuk pasien : nyeri pasien : karakteristik
posisi supinasi nyeri seperti nyeri pasien :
3. Melakukan ditusuk-tusuk nyeri seperti
kompres dingin 3. Melakukan ditusuk-tusuk
pada pasien kompres dingin 3.
selama 15 pada pasien kompres dingin
menit : pasien selama 15 menit pada pasien
bersedia dan : pasien bersedia selama 15
mau dilakukan dan mau menit : pasien
kompres hangat dilakukan bersedia dan
4. Mencatat kompres hangat mau dilakukan
keluhan nyeri 4. Mencatat kompres hangat
pasien : nyeri keluhan nyeri 4.
seperti ditusuk- pasien : : nyeri nyeri pasien : :
tusuk sudah berkurang nyeri sudah
5. Memberikan 6. Memberikan berkurang
terapi obat terapi obat 5.
Prosogan 1 x 30 Prosogan 1 x 30 terapi obat
Mg Mg Prosogan 1 x
Braxidin 1 x 5 Braxidin 1 x 5 30 Mg
mg mg Braxidin 1 x 5
mg

N. Evaluasi
Diagnosa Tgl 24 Mei 2021 Tgl 25 Mei 2021 Tgl 26 Mei 2021
Keperawatan
Nyeri akut. S: nyeri pada perut S: nyeri pada perut S: nyeri sudah
sebalah kiri sebalah kiri berkurang
seperti ditusuk- seperti ditusuk-
tusuk tusuk tetapi O:
sudah menurun 1. Kesadaran :
 63

O: O: composmentis
1. Kesadaran : 5. Kesadaran : 2. /Wajah tampak
composmentis composmentis menyeringai
2. Wajah tampak 6. Wajah tampak 3. Skala nyeri 2
menyeringai menyeringai 4. Pasien dapat
3. pasien : skala 7. pasien : skala menyebutkan
nyeri 6 nyeri 4 nyeri
4. Pasien dapat 8. Pasien dapat karakteristik
menyebutkan menyebutkan nyeri yang
nyeri karakteristik nyeri dirasakan
nyeri yang karakteristik A: Masalah teratasi
dirasakan nyeri yang sebagian
A: Masalah teratasi dirasakan P: Intervensi
sebagian A: Masalah teratasi dihentikan
P: Intervensi sebagian Berikan HE
dilanjutkan nomer P: Intervensi penatalaksanaan
1,2,3,5 dilanjutkan nyeri seperti teknik
nomer 1,2,3,5 relaksasi kompres
hangat atau dingin ,
serta anjurkan
keluarga dan pasien
untuk pasien dapat
istirahat dan
menjaga dietnya
untuk mencegah
kekambuhan
hipertensi
 64

DAFTAR PUSTAKA

Corwin. E.J, (2011), Patofisiologi, Alih Bahasa Brahm U, Pandit Jakarta : EGC.

Judha, M., Sudarti, Fauziah, A. (2012). Teori Pengukuran Nyeri dan Nyeri
Persalinan. Nuha Medika: Yogyakarta

Kozier B, Erb G. (2010) Buku Ajar Fundamental Keperawatan: Konsep, Proses

dan Praktik. Jakarta: EGC

Majid Abdul, Mohammad Judha, (2011). Keperawatan Perioperatif,

Yogyakarta : Gosyen Publising.

Mutaqqin, A., dan K. Sari. (2013). Gangguan Gastrointestinal. Jakarta: Salemba

Medika

Muttaqin Arif, Kumala Sari, (2011), Asuhan Keperawatan Perioperatif;

Konsep, Proses dan Aplikasi, Jakarta : Salemba Medika

Nurarif .A.H. dan Kusuma. H. (2015). APLIKASI Asuhan Keperawatan

Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC. Jogjakarta:
MediAction

Potter. Patricia A., Perry, Anne G. (2011). Fundamental Keperawatan: Konsep

Proses dan Praktik. (Ed. 4). Jakarta: EGC

Price. A, S Dkk, (2022). Patofisiologi, Jakarta : EGC

Smeltzer, S.C & Bare, B.G, (2012), Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Volume 2,
Alih Bahasa Kuncara, H.Y, dkk, Jakarta : EGC.

Sudoyo. (2011). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta : FKUI IPD

Sukarmin. (2012). Keperawatan Pada Sistem Pencernaan. Yogyakarta:

Pustaka Belajar

Tamsuri. A. (2012). Konsep dan penatalaksanaan nyeri. Jakarta : EGC

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus PPNI