ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

KARDIOVASKULAR CONGESTIVE HEART FAILURE

Nama mahasiswa yang mengkaji : Nurwahida

NIM : 21.04.020
Ruangan : PJT LT.5 Tanggal Pengkajian : 24/01/2022
Kamar : 515/1 Waktu Pengkajian : 09.00
Tanggal masuk RS : 22/01/2022 Auto Anamnese
Allow Anamnese
I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama inisial : Tn. J
Tempat/tanggal lahir (Umur) : Barru, 22 September 1977
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status perkawinan : Kawin
Jumlah anak :3
Agama/Suku : Barru/Bugis
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS
Alamat : A. Bau Maseppe
B. Penanggung jawab pasien
Nama : Ny. S
Alamat : A. Bau Maseppe
Hubungan dengan pasien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa medik
 Saat masuk : Congetive Heart Failure
Saat pengkajian : Congetive Heart Failure
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan/ sedang / berat / tidak
tampak sakit / tak bereaksi/ baring lemah / duduk / aktif/pucat / sianosis /
sesak nafas
Penggunaan alat medik : Terpasang infus NaCL 0,9% 20tpm
B. KELUHAN UTAMA : Pasien mengatakan sesak napas
TANDA-TANDA VITAL :
TD : 130/70 mmHg
N : 70x/menit
P : 26x/menit
S : 36OC
1. Kesadaran :
Kualitatif : Compos mentis Somnolen Koma
Apatis Soprocoma
Kuantitatif :
SKALA COMA GLASGOW : RESPON MOTORIK : 6
RESPON BICARA : 5.
REPON MEMBUKA MATA : 4
Tremor : Positif Negatif
2. Tekanan darah : 130/70 mmHg
3. Suhu : 360C
4. Nadi : 70 ×/menit
5. Pernafasan : 26×/menit
Irama : Teratur Kusmaul Cheyne – Stokes
Jenis : Perut Dada
 C. PENGUKURAN
Tinggi badan : 165Cm
Berat badan : 81 Kg
Indeks Massa Tubuh (IMT) : 30 Kg/m²
Genogram
? ?

4 39 ? ? ? ? ? ?
43
1
44 45

28 25 22
*=

Keterangan :
: Laki – Laki : Perempuan

: Klien x : Meninggal

== : Memiliki penyakit yang sama

: Garis keterangan tinggal serumah
? : Umur tidak diketahui

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien mengatakan pernah masuk
rumah sakit Barru dengan penyakit yang sama
Riwayat kesehatan sekarang : Saat ini pasien dirawat dengan penyakit yang
sama. Masuk tanggal 22 dengan keluhan sesak nafas dan nyeri pada kedua
ektremitas bawah.
 1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Baik
b. Keadaan sejak sakit/sakit saat ini : Pasien mengatakan khawatir
dengan penyakitnya, pasien mengatakan sebelum sakit tidak pernah
olahraga dan kebanyakan duduk di kantor serta makan setelah merasa
sangat lapar.
2. Data Objektif
Observasi
Kebersihan Rambut : Bersih
Kulit : Bersih
Kebersihan kulit : Bersih
Hygiene Rongga Mulut : Bersih
Kebersihan Genetalia : Tidak dikaji
Kebersihan Anus : Tidak dikaji
Tanda / Scar vaksinasi : BCG Cacar
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan nafsu makan sebelum
sakit baik. Hanya saja pasien sering makan telat atau makan setelah
merasa sangat lapar.
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan nafsu makan kurang, hanya
dapat menghabiskan 3-6 sendok sekali makan.
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : Bersih
Hidrasi kulit : Baik
Konjungtiva : Nampak pucat
Bibir : Nampak kering
 Sclera : Tidak ada sclera
Hidung : Bersih, tidak ada nyeri tekan
Rongga Mulut : Bersih Gigi gusi : Gigi bersih, gusi bersih
Gigi Geligi : Lengkap Gigi Palsu : Tidak ada
Kemampuan mengunyah keras : Baik
Lidah : Bersih, mampu membedakan rasa
Kelenjar getah bening : Baik
Kelenjar tiroid : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
ABDOMEN
Inspeksi : Bentuk : Buncit Bayangan vena Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 15×/menit
Palpasi :
Tanda Nyeri Umum : Tidak ada nyeri tekan
HEPAR :
LIEN :
Perkusi
Acites : Negatif
Positif Lingkar perut : cm
Kelenjar lymphe inguinale :
Kulit :
Spider Nevi : Negatif Positif
Uremic Fros : Negatif Positif
Edema : Negatif Positif
Ichterik : Negatif Positif

C. KAJIAN POLA ELIMINASI

1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 1) Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3
kali sehari dengan warna kuning jernih.
2) Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
b. Keadaan sejak sakit :
1) Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar
2) Klien mengatakan pola eliminasi BAB tidak menentu
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan Fisik
c. Peristaltik usus : 15x/menit
Palpasi Supra Pubik : Kandung kemih Penuh Kosong
Nyeri Ketuk Ginjal : Kiri Positif Negatif
Kanan Positif Negatif
Anus : Tidak dikaji
Peradangan : Negatif Positif
Fisura : Negatif Positif
Hemoroid : Negatif Positif
Prolapsus Recti : Negatif Positif
Fistula Ani : Negatif Positif
Massa Tumor : Negatif Positif
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan dapat melakukan
aktifitas secara mandiri
b. Keadaan sejak sakit : Klien mengatakan dapat melakukan
aktifitas secara mandiri tapi terkadang dibantu keluarga
2. Data Objektif
a. Observasi :
 Aktivitas Harian
Makan :0 Ket :
Mandi :2 0 : Mandiri
Berpakaian : 2 1 : Bantu dengan alat
Kerapian : 2 2 : Bantu Orang
Buang Air Besar : 2 3 : Bantu alat dan orang
Buang Air Kecil : 2 4 : Bantuan penuh
Mobilisasi ditempat tidur : 2
Ambulasi : Mandiri/ Tongkat/ Kursi Roda/ Tempat Tidur
Postur Tubuh : Tegak
Anggota gerak yang cacat : -
Gaya Jalan : Normal
Fixasi : -
Traceostomi :
THORAKS DAN PERNAFASAN
Inspeksi : Bentuk Thoraks
Stridor Negatif Positif
Dyspnea d’effort Negatif Positif
Sianosis Negatif Positif
Palpasi :
Perkusi : Sonor Redup Pekak
Auskultasi :
Suara Nafas : Terdengar suara napas vesicular
Suara Tambahan : Tidak terdengar suara nafas tambahan
JANTUNG
Inspeksi :
Ictus Cordis : Tidak tampak
Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif Positif
Palpasi :
Ictus Cordis : Tidak ada
Thrill Negatif Positif
Perkusi :
Batas atas jantung :
Batas kanan jantung : Linea sternalis kanan
Batas bawah jantung : Linea medioclavicularis kiri
Auskultasi :
Bunyi jantung II A :
Bunyi Jantung P :
Bunyi jantung I T :
Bunyi jantung I M :
Bunyi jantung III Irama gallop Negatif Positif
Mur – Mur Negatif Positif
Tempat :
Grade :
HR : 68 ×/menit
Bruit Aorta Negatif Positif
A. Renalis Negatif Positif
A. Femoralis Negatif Positif
LENGAN TUNGKAI
Atrofi Otot Negatif Positif
Edema Negatif Positif
Rentang gerak
Mati sendi :
Kaku Sendi :

Uji Kekuatan Otot : 4 4

3 3
 Refleks fisiologi
Refleks patologi : Babinski
Kiri Negatif Positif
Kanan Negatif Positif
Clubbing jari – jari : Negatif Positif
Varises Tungkai : Negatif Positif
COLUMNA VERTEBRATALIS
Inspeksi : Kelainan bentuk : Tidak ada
Palpasi : Nyeri tekan Negatif Positif
N III – IV –VI :
N VIII Romberg Tes Negatif Positif
N IX
Kaku Kuduk : Negatif
E. KAJIAN POLA AKTIVITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1) Pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang
tidak menentu sedangkan pola tidur malam sekitar jam 22.00 wita –
05.00 wita.
2) Pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu main hp.
b. Keadaan sejak sakit :
1) Klien mengatakan tidurnya nyenyak sesekali terbangun dimalam
hari karena nyeri
2. Data Objektif
a. Observasi
Ekspresi wajah mengantuk Negatif Positif
Banyak menguap Negatif Positif
Palpebrae inferior bermata gelap Negatif Positif
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1) Pasien mengatakan dapat menulis dan membaca.
2) Pasien mengatakan dapat menggunakan bahasa daerah bugis
b. Keadaan sejak sakit :
1) Pasien mengatakan menerima kondisi sakitnya dan menginginkan
perawatan yang terbaik agar segera sembuh.
2. Data Objektif
a. Observasi : Pasien sering bertanya tentang penyakitnya, pasien
khawatir dengan penyakitnya. Kontak mata pasien kurang.
b. Pemeriksaan fisik
Penglihatan :
Cornea : Baik
Visus : Baik
Pupil : Baik
Lensa mata : Baik
Tekanan intra Okuler : Baik
Pendengaran :
Pina :
Capalis :
Membran Timpani : Baik
Test pendengaran : Baik
Pengenalan rasa posisi pada gerakan lengan atas dan tungkai :
N.I : Penciuman baik
N.II : Penglihatan baik
N.IV Sensorik : Saraf motorik baik
N.VII Sensorik : Ekspresi wajah baik
N.VIII Pendengaran : Pendengaran baik
 Test Romberg : Baik
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
1) Pasien mengatakan jika ingin mengambil keputusan dilakukan
dengan musyawarah.
2) Pasien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan dirinya
b. Keadaan sejak sakit :
1) Pasien mengatakan jika ingin mengambil keputusan dilakukan
dengan musyawarah.
2) Pasien memikirkan bagaimana ia dapat sembuh dengan segera.
2. Data Objektif
a. Observasi
Kontak mata : Kurang
Rentang perhatian : pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
Suara dan tata bicara : pasien berbicara dengan kooperatif dengan
menggunakan bahasa indonesia
Postur tubuh : Normal
b. Pemeriksaan fisik
Kelainan bawaan nyata
Kelainan Protese :
Hidung Payudara Lengan Tungkai
H. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN SESAMA
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
a) Pasien mengatakan hubungan antar sesama teman, tetangga sangat
baik.
 b) Pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga sangat baik
dengan saling membantu satu sama lain.
b. Keadaan sejak sakit :
a) Pasien mengatakan hubungannya dengan ibu dan keluarga yang
membesuknya sangat baik.
b) Pasien mengatakan hubungannya dengan perawat sangat baik.
2. Data Objektif
a. Observasi
a) Hubungan pasien dengan ibu dan keluarga yang merawatnya sangat
baik.
b) Hubungan pasien dengan perawat sangat baik.
I. KAJIAN POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan alat reproduksinya.
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan tidak memiliki masalah
dengan alat reproduksinya.
2. Data Objektif
a. Observasi : Tidak dikaji
b. Pemeriksaan fisik : Tidak dikaji
J. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN STRESS
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
a) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat
menyelesaikan dengan objektif.
b) Pasien mengatakan santai ketika ada masalah
c) Pasien mengatakan setiap ada masalah pasien selalu berbagi ke
keluarga dan sahabatnya.
 b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan menerima kondisi
sakitnya dengan iklas.
2. Data Objektif
a. Observasi
b. Pemeriksaan fisik
Tekanan darah : 130/70
N : 70 x/menit
Kulit : Keringat Dingin Basah
K. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
a) Pasien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu
b. Keadaan sejak sakit : Pasien mengatakan hanya dapat berdoa untuk
kesembuhannya.
2. Data Objektif
a. Observasi : Klien tampak tidak melakukan kewajiban sebagai
seorang muslim.
Pemeriksaaan Laboratorium
NO TANGGAL JENIS HASIL NILAI SATUAN
PEMERIKSAAN RUJUKAN

1 27/01/2022 Bilirubin total 38.99 Dewasa ¿ 1.1 mg/dl

Neonatus
¿ 11.0
2 Bilirubin direk 33.12 Dewasa ¿ 0.30 mg/dl
Neonatus
¿ 3.0

3 SGO T 31 ¿ 38 U/L
4 SGPT 11 ¿ 41 U/L
5 Prokalsitonin 24.44 ¿ 0,05 10.0 - ng/ml
6 Natrium 127 136-145 mmol/l
7 Kalium 6.1 3.5-5.1 mmol/l

Hasil Pemeriksaaan EKG

1. Irama : Reguler
2. HR : 75 kali/menit
3. Gelombang P : L : 0.12 Detik
4. PR interval : 0.28 Detik
5. Kompleks QRS : 0.12 Detik
6. ST : Segmen : Isoelektrik
7. Gelombang T : 0.08 Detik
Kesimpulan : Sinus ritem.
Obat-obatan
No. NamaObat Dosis Rute Waktu

1. Furosemide 20 mg Intravena / 8 jam

2. Omeprozole 40 mg Intravena Extra

3. Metanizole 500 mg Intravena /8 jam

4. UDCA 200 mg oral 12 jam

5. Ceftriaxone 2 gr Intravena 12 jam

6. Resfar 250 cc Intravena /12 jam

7. Simarc 2 mg Oral /24 jam

8. Spironolactone 25 mg Oral /24 jam

 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Pasien mengatakan sesak nafas dan 1. Tanda-tanda vital

nyeri dada kiri TD : 130/70 mmHg
2. Pasien mengatakan sesak saat
N : 90x/menit
beraktivitas
3. Pasien mengatakan merasa lemas S : 36 oC
saat beraktivitas P : 26x/menit
4. Pasien mengatakan merasa khawatir
2. Edema pada extremitas bawah kiri dan
dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi kanan
5. Pasien mengatakan sulit untuk 3. Pasien nampak lemah
berkonsentrasi
4. Tampak aktivitas dibantu oleh
6. Keluarga pasien mengatakan pasien
belum pernah mandi selama masuk keluarga
RS 5. EKG
Irama : Reguler
HR : 75 x/menit
Gelombang P : L : 0,12 Detik
PR Interval : 0,28 Detik
Kompleks QRS : 0,12 Detik
ST : Segmen : Isoelektrik
Gelombang T : 0,08 Detik
6. Pasien tidak menunjukkan minat
untuk melakukan perawatan diri
7. Pasien tampak gelisah
 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 Ds : Penurunan curah Peningkatan beban

jantung b/d kerja jantung
1. Pasien mengatakan sesak
perubahan preload
nafas dan nyeri dada kiri

Do : Hipertropi serabut
jantung
1. Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
N : 90x/menit Gagal jantung
S : 36 C
o
kongestif
P : 26x/menit
2. Pasien nampak lemah
3. Edema pada extremitas Penurunan oksigen
bawah kiri dan kanan ke organ dan
jaringan

Penurunan perfusi

Kelelahan, lemah,
pucat

Penurunan curah
jantung
2 Ds : Intoleransi aktivitas Congestive Heart
1. Pasien mengatakan sesak saat berhubungan Failure
beraktivitas dengan
2. Pasien mengatakan merasa
ketidakseimbangan
lemas saat beraktivitas Penurunan suplai
antara suplai dan
O2 pada otot dan
Do : kebutuhan oksigen
jaringan
1. Pasien nampak lemah
2. Tampak aktivitas dibantu oleh
keluarga
3. EKG kelemahan otot
Irama : Reguler
HR : 75 x/menit
ketidakmampuan
Gelombang P : L : 0,12 Detik
melakukan
PR Interval : 0,28 Detik
aktivitas
Kompleks QRS : 0,12 Detik
ST : Segmen : Isoelektrik

Gangguan
mobilitas fisik
3 Ds : Defisit perawatan Congestive Heart
1. Keluarga pasien mengatakan diri berhubungan Failure
pasien jarang mandi selama di dengan kelemahan
RS
Hipertropi serabut
Do :
jantung
1. Pasien tidak menunjukkan
minat untuk melakukan
perawatan diri Gagal jantung
kongestif

Penurunan oksigen
ke organ dan
jaringan

Penurunan perfusi

kelemahan

gerakan minimal

Defisit perawatan
diri
 4 Ds : Ansietas b/d kurang Perubahan status
terpapar informasi kesehatan
1. Pasien mengatakan khawatir
dengan penyakitnya
Do :
Stress psikologi
1. Tanda-tanda vital
TD : 130/70 mmHg
Ansietas
N : 80x/menit
S : 36 oC
P : 26x/menit
2. Pasien tampak gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
3. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan
4. Ansietas b/d kurang terpapar informasi
 PERENCANA KEPERAWATAN

NO Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi

1 Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung
jantung b/d keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
perubahan preload diharapkan penurunan curah jantung 1. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
dapat teratasi dengan criteria hasil : curah jantung (meliputi peningkatan berat
1. Takikardia menurun badan,oliguria, batuk)
2. Gambaran EKG aritmia menurun 2. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah
3. Pucat/sianosis menurun ortostatik, jika perlu)
3. Monitor saturasi oksigen
4. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas,
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang
mengurangi nyeri)
5. Monitor EKG 12 sandapan
6. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
dan sesudah beraktifitas
Teraupetik :

1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan

kaki ke bawah atau posisi nyaman
 2. Berikan diet jantung yang sesuai (mis. Batasi
asupan kafein, natrium, kolestrol, dan makanan
tinggi lemak)
3. Berikan terapi relaksasi untuk menngurangi
stress, jika perlu
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
Edukasi :

1. Anjurkan berhenti merokok

2 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
aktivitas keperawatan selama 3 x 24 jam
Observasi
berhubungan maka di harapkan toleransi aktivitas
dengan meningkat di tandai dengan : 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang

ketidakseimbangan mengakibatkan kelelahan

1. Kemudahan dalam melakukan
antara suplai dan 2. Monitor pola jam tidur
aktivitas sehari hari meningkat
kebutuhan oksigen 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama
2. Kecepatan berjalan meningkat
melakukan aktifitas
3. Jarak berjalan meningkat
Edukasi
4. Keluhan lelah menurun
1. Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap

3 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan asuhan Dukungan perawatan diri :
diri berhubungan keperawatan 3 × 24 jam diharapkan
dengan kelemahan perawatan diri membaik dengan
kriteria hasil :
1. Kemampuan mandi dari menurun
menjadi meningkat
2. Kemampuan ke toilet (BAK/BAB)
dari menurun menjadi meningkat
3. Mempertahankan kebersihan diri
dari menurun menjadi meningkat
4. Mempertahankan kebersihan mulut
dari meningkat menjadi menurun
2. Anjurkan segera menghubungi perawat jika
tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
Observasi
1. Identifikasi kebiasaan aktifitas perawatan diri
sesuai usia
2. Monitor tingkat kemandirian
3. Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias dan makan
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
Suasana hangat, rileks dan prifasi)
2. Siapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, sikat
gigi dan sabun mandi)
3. Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
Edukasi
 1. Anjurkan melakukan perawatan diri secara
konsisten sesuai kemampuan.

4 Ansietas Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi

berhubungan keperawatan selama 3x24 jam Observasi :
dengan kurang diharapkan ansietas menurun dengan 1. Identifikasi penurunan tingkat energy,
terpapar informasi criteria hasil : ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala lain
1. Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang mengganggu kemampuan kognitif
yang dihadapi menurun 2. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif
2. Perilaku gelisah menurun digunakan
3. Tekanan darah menurun Terapeutik :
4. Kontak mata membaik 1. Ciptakan lingkungan tenang dan tanpa
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
2. Gunakan pakaian longgar
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi, yang tersedia (mis. Music,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot
progresif)
 2. Anjurkan mengambil posisi nyaman

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari pertama :

Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

DX 1 Penurunan curah jantung Perawatan jantung S:

b/d perubahan preload Observasi : Pasien mengatakan sesak
24/01/2022
1. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder nafas dan nyeri dada
09.00 penurunan curah jantung (meliputi O :
peningkatan berat badan, hepatomegali, Memonitor EKG 12
distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi sandapan
basah,oliguria, batuk, kulit pucat) A:
Hasil : pasien mengalami kelebihan berat Penurunan curah jantung
badan dan ada batuk belum teratasi
2. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan P :
darah ortostatik, jika perlu) Lanjutkan intervensi
09.04
Hasil : TD : 130/70 mmHg 1. Identifikasi tanda/gejala
3. Monitor saturasi oksigen sekunder penurunan
 Hasil : 95% curah jantung (meliputi
4. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, peningkatan berat badan,
09.06
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang hepatomegali, distensi
09.09
mengurangi nyeri) vena jugularis, palpitasi,
Hasil : Nyeri dada kiri ronkhi basah,oliguria,
5. Monitor EKG 12 sandapan batuk, kulit pucat)
6. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi 2. Monitor tekanan darah
09.13
sebelum dan sesudah beraktifitas (termasuk tekanan darah
09.22 Hasil : TD : 130/70 mmHg, ortostatik, jika perlu)
N : 90x/menit 3. Monitor saturasi oksigen
Teraupetik : 4. Monitor keluhan nyeri
dada (mis. Intensitas,
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
lokasi, radiasi, durasi,
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
presivitasi yang
Hasil : Posisi semi fowler
mengurangi nyeri)
09.28 2. Berikan oksigen untuk mempertahankan
3. Monitor EKG 12
saturasi oksigen >94%
sandapan
Hasil : pasien terpasang nasal canul 4 liter
4. Periksa tekanan darah dan
09.32 Edukasi :
frekuensi nadi sebelum
1. Anjurkan berhenti merokok
 dan sesudah beraktifitas
5. Posisikan pasien semi
fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
nyaman

09.35 6. Berikan diet jantung yang

sesuai (mis. Batasi asupan
kafein, natrium, kolestrol,
dan makanan tinggi
lemak)
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
8. Anjurkan berhenti
merokok
DX 2 Intoleransi aktivitas Manajemen energi S : klien mengatakan tidak
berhubungan dengan bisa melakukan aktifitas
Observasi
ketidakseimbangan antara seperti berjalan
09.38 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
suplai dan kebutuhan
O : klien hanya berbaring
oksigen yang mengakibatkan kelelahan
 hasil : klien merasa Lelah saat melakukan ditempat tidur
aktifitas dan saat banyak bicara
Klientampaklemah
2. Memonitor pola jam tidur
09.41 A : masalah belum teratasi
Hasil : pola tidur klien bagus
09.43 3. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama P : lanjutkan intervensi
melakukan aktifitas
1. Identifikasi gangguan
Hasil : pada saat beraktifitas seperti jalan
tubuh yang
pasien merasa sesak
mengakibatkan
Edukasi kelemahan
09.45 2. Monitor pola jam tidur
1. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
bertahap 3. Monitor lokasi ketidak

Hasil : klien berbaring ditempat tidur nyamanan selama

09.47
2. Menganjurkan segera menghubungi perawat melakukan aktifitas

jika tanda dan gejala kelelahan tidak 4. Anjurkan melakukan

berkurang aktifitas secara bertahap

Hasil : tidak ada laporan

DX3 Defisit perawatan diri Dukungan perawatan diri : S : pasien mengatakan belum
berhubungan dengan mandi pagi
 kelemahan Observasi O : wajah pasien tampak
kuyuh
09.49 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktifitas perawatan
diri sesuai usia A : masalah belum teratasi
Hasil:
P: lanjutkan intervensi
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 2x
sehari, tapi setelah di RS pasien kadang-kadang 1. Identifikasi kebiasaan

hanya di lap-lap tissu basa aktifitas perawatan diri

09.51
2. Memonitor tingkat kemandirian sesuai usia

Hasil: 2. Monitor tingkat

Pasien tidak mampu untuk mandi secara kemandirian

mandiri 3. Identifikasi kebutuhan

09.53
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu alat bantu kebersihan

kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan diri, berpakaian, berhias

Hasil: dan makan

Pasien membutuhkan alat bantu untuk mandi 4. Sediakan lingkungan

Terapeutik yang terapeutik (mis.

09.55 Suasana hangat, rileks
1. Menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
dan prifasi)
Suasana hangat, rileks dan prifasi)
5. Siapkan keperluan
Hasil:
pribadi (mis. Parfum,
09.57 tempat tidur pasien dilengkapi dengan sampiran sikat gigi dan sabun
2. Menyiapkan keperluan pribadi (mis. Parfum, mandi)
sikat gigi dan sabun mandi) 6. Fasilitasi kemandirian,
Hasil: bantu jika tidak mampu
Keluarga pasien menyiapkan keperluan mandi melakukan perawatan
pasien seperti sabun mandi dan sikat gigi diri
09.59
3. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak 7. Anjurkan melakukan
mampu melakukan perawatan diri perawatan diri secara
Hasil: konsisten sesuai
Pasien dibantu keluarga dan perawat untuk kemampuan
melakukan perawatan diri
10.00
Edukasi

1. Menganjurkan melakukan perawatan diri secara

konsisten sesuai kemampuan
Hasil:
Pasien masih kurang konsisten dalam
melakukan perawatan diri
DX 4 Ansietas berhubungan Terapi relaksasi S : Pasien mengatakan
dengan kurang terpapar Observasi : khawatir dengan penyakitnya
10.02 informasi ditandai dengan 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy, O : pasien nampak gelisah
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala A : Ansietas belum teratasi
lain yang mengganggu kemampuan kognitif P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Identifikasi penurunan
Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi saat tingkat energy,
nyerinya datang ketidakmampuan
2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah berkonsentrasi, atau
10.04
efektif digunakan gejala lain yang
Hasil : mengganggu kemampuan
Pasien melakukan teknik relaksasi nafas kognitif
dalam 2. Identifikasi teknik
Terapeutik : relaksasi yang pernah
10.06 1. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa efektif digunakan
gangguan dengan pencahayaan dan suhu 3. Ciptakan lingkungan
ruang nyaman, jika memungkinkan tenang dan tanpa
Hasil : gangguan dengan
10.08 2. Menggunakan pakaian longgar pencahayaan dan suhu

10.10 Edukasi : ruang nyaman, jika

1. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan memungkinkan
jenis relaksasi, yang tersedia (mis. Music,
 meditasi, napas dalam, relaksasi otot 4. Gunakan pakaian longgar
progresif) 5. Jelaskan tujuan, manfaat,
Hasil : batasan, dan jenis
Pasien mengerti dengan yang dijelaskan relaksasi, yang tersedia
tentang teknik relaksasi nafas dalam dan (mis. Music, meditasi,
relaksasi otot napas dalam, relaksasi
2. Menganjurkan mengambil posisi nyaman otot progresif)
10.12
Hasil : 6. Anjurkan mengambil
Pasien nyaman dengan posisi semifowler posisi nyaman
Hari kedua :

Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

DX 1 Penurunan curah jantung Perawatan jantung S:

b/d perubahan preload Observasi : Pasien mengatakan masih
24/01/2022
1. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder sesak nafas dan nyeri dada
09.00 penurunan curah jantung (meliputi peningkatan O :
berat badan, hepatomegali, distensi vena Memonitor EKG 12
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,oliguria, sandapan
batuk, kulit pucat) A:
Hasil : pasien mengalami kelebihan berat Penurunan curah jantung
badan dan ada batuk belum teratasi
2. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan P :
darah ortostatik, jika perlu) Lanjutkan intervensi
09.04
Hasil : TD : 149/98 mmHg 1. Identifikasi tanda/gejala
3. Monitor saturasi oksigen sekunder penurunan curah
Hasil : 97% jantung (meliputi
09.06
4. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, peningkatan berat badan,
09.09 lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang hepatomegali, distensi
mengurangi nyeri) vena jugularis, palpitasi,
 Hasil : Nyeri dada kiri ronkhi basah,oliguria,
5. Monitor EKG 12 sandapan batuk, kulit pucat)
6. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi 2. Monitor tekanan darah
09.13
sebelum dan sesudah beraktifitas (termasuk tekanan darah
09.22 Hasil : TD : 149/98 mmHg, ortostatik, jika perlu)
N : 88 x/menit 3. Monitor saturasi oksigen
Teraupetik : 4. Monitor keluhan nyeri
dada (mis. Intensitas,
3. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
lokasi, radiasi, durasi,
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
presivitasi yang
Hasil : Posisi semi fowler
mengurangi nyeri)
09.28 4. Berikan oksigen untuk mempertahankan
5. Monitor EKG 12
saturasi oksigen >94%
sandapan
Hasil : pasien terpasang nasal canul 4 liter
09.32 6. Periksa tekanan darah dan
Edukasi :
frekuensi nadi sebelum
2. Anjurkan berhenti merokok dan sesudah beraktifitas
7. Posisikan pasien semi
fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
09.35 nyaman
8. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
9. Anjurkan berhenti
merokok
DX 2 Intoleransi aktivitas Manajemen energi S : klien mengatakan tidak
berhubungan dengan bisa melakukan aktifitas
Observasi
ketidakseimbangan antara seperti berjalan
09.38 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
suplai dan kebutuhan
O : klien hanya berbaring
oksigen yang mengakibatkan kelelahan
ditempat tidur
Hasil : klien merasa Lelah saat melakukan
aktifitas dan saat banyak bicara Klientampaklemah
09.41 2. Memonitor pola jam tidur
A : masalah belum teratasi
Hasil : pola tidur klien bagus
09.43
3. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama P : lanjutkan intervensi

melakukan aktifitas 1. Identifikasi gangguan

Hasil : pada saat beraktifitas seperti jalan tubuh yang
pasien merasa sesak mengakibatkan
09.45 Edukasi kelemahan
2. Monitor pola jam tidur
1. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
3. Monitor lokasi ketidak
bertahap
09.47
nyamanan selama
Hasil : klien berbaring ditempat tidur
melakukan aktifitas
2. Menganjurkan segera menghubungi perawat
4. Anjurkan melakukan
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
aktifitas secara bertahap
berkurang
Hasil : Tidak ada laporan
DX3 Defisit perawatan diri Dukungan perawatan diri : S : pasien mengatakan belum
berhubungan dengan mandi pagi
Observasi
kelemahan
O : wajah pasien tampak
09.49 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktifitas perawatan
kuyuh
diri sesuai usia
Hasil: A : masalah belum teratasi
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 2x
P: lanjutkan intervensi
sehari, tapi setelah di RS pasien kadang-kadang
hanya di lap-lap tissu basa 1. Identifikasi kebiasaan
09.51
2. Memonitor tingkat kemandirian aktifitas perawatan diri

Hasil: sesuai usia

Pasien tidak mampu untuk mandi secara 2. Monitor tingkat

 mandiri kemandirian
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu 3. Identifikasi kebutuhan
09.53
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan alat bantu kebersihan
Hasil: diri, berpakaian,
Pasien membutuhkan alat bantu untuk mandi berhias dan makan
Terapeutik 4. Sediakan lingkungan
yang terapeutik (mis.
09.55 1. Menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
Suasana hangat, rileks
Suasana hangat, rileks dan prifasi)
dan prifasi)
Hasil:
5. Siapkan keperluan
tempat tidur pasien dilengkapi dengan sampiran
pribadi (mis. Parfum,
09.57 2. Menyiapkan keperluan pribadi (mis. Parfum,
sikat gigi dan sabun
sikat gigi dan sabun mandi)
mandi)
Hasil:
6. Fasilitasi kemandirian,
Keluarga pasien menyiapkan keperluan mandi
bantu jika tidak
pasien seperti sabun mandi dan sikat gigi
mampu melakukan
3. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
09.59 perawatan diri
mampu melakukan perawatan diri
7. Anjurkan melakukan
Hasil:
perawatan diri secara
Pasien dibantu keluarga dan perawat untuk
konsisten sesuai
 melakukan perawatan diri kemampuan
Edukasi
10.00
1. Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
Hasil:
Pasien masih kurang konsisten dalam
melakukan perawatan diri
DX 4 Ansietas berhubungan Terapi relaksasi S : Pasien mengatakan
dengan kurang terpapar Observasi : khawatir dengan penyakitnya
10.02
informasi ditandai dengan 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy, O : pasien nampak gelisah
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala A : Ansietas belum teratasi
lain yang mengganggu kemampuan kognitif P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1. Identifikasi penurunan
Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi saat tingkat energy,
nyerinya datang ketidakmampuan
10.04 3. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah berkonsentrasi, atau gejala
efektif digunakan lain yang mengganggu
Hasil : kemampuan kognitif
Pasien melakukan teknik relaksasi nafas 2. Identifikasi teknik
 dalam relaksasi yang pernah
Terapeutik : efektif digunakan
10.06
1. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa 3. Ciptakan lingkungan
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang tenang dan tanpa
nyaman, jika memungkinkan gangguan dengan
Hasil : pencahayaan dan suhu
10.08
Menggunakan pakaian longgar ruang nyaman, jika
10.10
Edukasi : memungkinkan
1. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan 4. Gunakan pakaian longgar
jenis relaksasi, yang tersedia (mis. Music, 5. Jelaskan tujuan, manfaat,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif) batasan, dan jenis
Hasil : relaksasi, yang tersedia
Pasien mengerti dengan yang dijelaskan (mis. Music, meditasi,
tentang teknik relaksasi nafas dalam dan napas dalam, relaksasi
relaksasi otot otot progresif)
10.12
2. Menganjurkan mengambil posisi nyaman 6. Anjurkan mengambil
Hasil : posisi nyaman
Pasien nyaman dengan posisi semifowler
Hari ketiga :

Tanggal/Jam Diagnosa Implementasi Evaluasi

DX 1 Penurunan curah jantung Perawatan jantung S:

b/d perubahan preload Observasi : Pasien mengatakan sesak
26/01/2022
1. Mengidentifikasi tanda/gejala sekunder berkurang dan nyeri dada
21.00 penurunan curah jantung (meliputi peningkatan O :
berat badan, hepatomegali, distensi vena Memonitor EKG 12
jugularis, palpitasi, ronkhi basah,oliguria, sandapan
batuk, kulit pucat) A:
Hasil : pasien mengalami kelebihan berat Penurunan curah jantung
21.04 badan dan ada batuk belum teratasi
2. Monitor tekanan darah (termasuk tekanan P :
darah ortostatik, jika perlu) Lanjutkan intervensi
21.06 Hasil : TD : 149/98 mmHg 1. Identifikasi tanda/gejala
21.09 3. Monitor saturasi oksigen sekunder penurunan curah
Hasil : 97% jantung (meliputi
4. Monitor keluhan nyeri dada (mis. Intensitas, peningkatan berat badan,
lokasi, radiasi, durasi, presivitasi yang hepatomegali, distensi
mengurangi nyeri) vena jugularis, palpitasi,
21.13 Hasil : Nyeri dada kiri ronkhi basah,oliguria,
5. Monitor EKG 12 sandapan batuk, kulit pucat)
21.22
6. Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi 2. Monitor tekanan darah
sebelum dan sesudah beraktifitas (termasuk tekanan darah
Hasil : TD : 150/89 mmHg, ortostatik, jika perlu)
N : 78 x/menit 3. Monitor saturasi oksigen
Teraupetik : 4. Monitor keluhan nyeri
dada (mis. Intensitas,
1. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
21.28 lokasi, radiasi, durasi,
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
presivitasi yang
Hasil : Posisi semi fowler
mengurangi nyeri)
21.32 2. Berikan oksigen untuk mempertahankan
5. Monitor EKG 12
saturasi oksigen >94%
sandapan
Hasil : pasien terpasang nasal canul 4 liter
6. Periksa tekanan darah dan
21.35 Edukasi :
frekuensi nadi sebelum
1. Anjurkan berhenti merokok dan sesudah beraktifitas
7. Posisikan pasien semi
fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau posisi
 nyaman
8. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen >94%
9. Anjurkan berhenti
merokok
DX 2 Intoleransi aktivitas Manajemen energi S : klien mengatakan tidak
berhubungan dengan bisa melakukan aktifitas
Observasi
ketidakseimbangan antara seperti berjalan
21.38 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh
suplai dan kebutuhan
O : klien hanya berbaring
oksigen yang mengakibatkan kelelahan
ditempat tidur
Hasil : klien merasa Lelah saat melakukan
aktifitas dan saat banyak bicara Klientampaklemah
21.41 2. Memonitor pola jam tidur
A : masalah belum teratasi
Hasil : pola tidur klien bagus
21.43
3. Monitor lokasi ketidaknyamanan selama P : lanjutkan intervensi

melakukan aktifitas 1. Identifikasi gangguan

Hasil : pada saat beraktifitas seperti jalan tubuh yang
pasien merasa sesak mengakibatkan
21.45 Edukasi kelemahan
2. Monitor pola jam tidur
1. Menganjurkan melakukan aktifitas secara
3. Monitor lokasi ketidak
bertahap
21.47
nyamanan selama
Hasil : klien berbaring ditempat tidur
melakukan aktifitas
3. Menganjurkan segera menghubungi perawat
4. Anjurkan melakukan
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
aktifitas secara bertahap
berkurang
Hasil : Tidak ada laporan
DX3 Defisit perawatan diri Dukungan perawatan diri : S : pasien mengatakan belum
berhubungan dengan mandi pagi
Observasi
kelemahan
O : wajah pasien tampak
21.49 1. Mengidentifikasi kebiasaan aktifitas perawatan
kuyuh
diri sesuai usia
Hasil: A : masalah belum teratasi
Sebelum masuk Rumah Sakit pasien mandi 2x
P: lanjutkan intervensi
sehari, tapi setelah di RS pasien kadang-kadang
hanya di lap-lap tissu basa 1. Identifikasi kebiasaan
21.51
2. Memonitor tingkat kemandirian aktifitas perawatan diri

Hasil: sesuai usia

Pasien tidak mampu untuk mandi secara 2. Monitor tingkat

 mandiri kemandirian
3. Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu 3. Identifikasi kebutuhan
21.53
kebersihan diri, berpakaian, berhias dan makan alat bantu kebersihan
Hasil: diri, berpakaian,
Pasien membutuhkan alat bantu untuk mandi berhias dan makan
Terapeutik 4. Sediakan lingkungan
yang terapeutik (mis.
21.55 1. Menyediakan lingkungan yang terapeutik (mis.
Suasana hangat, rileks
Suasana hangat, rileks dan prifasi)
dan prifasi)
Hasil:
8. Siapkan keperluan
tempat tidur pasien dilengkapi dengan sampiran
pribadi (mis. Parfum,
21.57 2. Menyiapkan keperluan pribadi (mis. Parfum,
sikat gigi dan sabun
sikat gigi dan sabun mandi)
mandi)
Hasil:
9. Fasilitasi kemandirian,
Keluarga pasien menyiapkan keperluan mandi
bantu jika tidak
pasien seperti sabun mandi dan sikat gigi
mampu melakukan
3. Memfasilitasi kemandirian, bantu jika tidak
21.59 perawatan diri
mampu melakukan perawatan diri
10. Anjurkan melakukan
Hasil:
perawatan diri secara
Pasien dibantu keluarga dan perawat untuk
konsisten sesuai
 melakukan perawatan diri kemampuan
Edukasi
22.00
1. Menganjurkan melakukan perawatan diri
secara konsisten sesuai kemampuan
Hasil:
Pasien masih kurang konsisten dalam
melakukan perawatan diri
DX 4 Ansietas berhubungan Terapi relaksasi S : Pasien mengatakan sudah
dengan kurang terpapar Observasi : tidak merasa cemas
07.02
informasi ditandai dengan 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat energy, O : pasien nampak tenang
ketidakmampuan berkonsentrasi, atau gejala A : Masalah teratasi
lain yang mengganggu kemampuan kognitif P : Pertahankan intervensi
Hasil : 1. Identifikasi penurunan
Pasien mengatakan sulit berkonsentrasi saat tingkat energy,
nyerinya datang ketidakmampuan
07.04 2. Mengidentifikasi teknik relaksasi yang pernah berkonsentrasi, atau gejala
efektif digunakan lain yang mengganggu
Hasil : kemampuan kognitif
Pasien melakukan teknik relaksasi nafas 2. Identifikasi teknik
 dalam relaksasi yang pernah
Terapeutik : efektif digunakan
07.06
1. Menciptakan lingkungan tenang dan tanpa 3. Ciptakan lingkungan
gangguan dengan pencahayaan dan suhu ruang tenang dan tanpa
nyaman, jika memungkinkan gangguan dengan
Hasil : pencahayaan dan suhu
07.08
2. Menggunakan pakaian longgar ruang nyaman, jika
07.10
Edukasi : memungkinkan
1. Menjelaskan tujuan, manfaat, batasan, dan 4. Gunakan pakaian longgar
jenis relaksasi, yang tersedia (mis. Music, Jelaskan tujuan, manfaat,
meditasi, napas dalam, relaksasi otot progresif) batasan, dan jenis
Hasil : relaksasi, yang tersedia
Pasien mengerti dengan yang dijelaskan (mis. Music, meditasi,
tentang teknik relaksasi nafas dalam dan napas dalam, relaksasi
relaksasi otot otot progresif)
07.12
2. Menganjurkan mengambil posisi nyaman 5. Anjurkan mengambil
Hasil : posisi nyaman
Pasien nyaman dengan posisi semifowler