LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA An. G DENGAN FEBRIS DI RUANG NAKULA 1
RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO SEMARANG

Disusun oleh :
SITI ROBI’ATUS SHOLIHA
P1337420922005

PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. G DENGAN FEBRIS
DI RUANG NAKULA 1 RSD K.R.M.T WONGSONEGORO

I. PENGKAJIAN
A. Data Demografi
1. Klien/klien
a. Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2022
b. Tanggal masuk : 10 Oktober 2022
c. Ruang : Ruang Nakula 1
d. Identitas :
 Nama Klien : An. G
 Tanggal lahir/usia : 24 November 2017 / 4 th
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
 Agama : Islam
 Diagnosa Medis : Febris
2. Orang Tua/ Penanggung Jawab
Ibu:
a. Nama : Ny. R
b. Usia : 25 tahun
c. Hubungan dengan klien : Ibu
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama :Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Alamat : Ketileng Kencana

Ayah:
a. Nama : Tn. H
b. Usia : 40 tahun
 c. Hubungan dengan klien : Ayah
d. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
e. Agama :Islam
f. Pendidikan : SMA
g. Pekerjaan : Swasta
i. Alamat : Ketileng kencana
3. Identitas Saudara Kandung
An. G merupakan anak pertama dan memiliki saudara kandung.

I. KELUHAN UTAMA
Ibu klien mengatakan bahwa An. N demam, badannya panas.

III.RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien masuk ke RSUD KRMT Wongsonegoro melalui IGD keruang Nakula 1 pada
tanggal 10 Oktober 2022 pukul 02.00 WIB badannya panas. Di IGD klien dilakukan
pemeriksaan tanda-tanda vital pernafasan :22 x/menit, Nadi:140 x/menit suhu: 39’C
SpO2: 99% BB: 15kg riwayat penyakit kejang(-) . Kemudian klien dipasang infus pada
tangan kiri dan diberikan terapi RL 5 cc/kgBB/jam injeksi ranitidin 2x15, injeksi
dexametasone 2x1mg, injeksi ondansentron 2x1,5mg dan paracetamol 3x1,5cth. Setelah
membaik klien dipindahkan ke ruang Nakula 1 saat dikaji tanggal 10 oktober 2022 pukul
08.00, Ibu klien mengatakan bahwa anak demam mulai sabtu, dan mimisan saat panas
tinggi.
B. Riwayat Kesehatan Lalu
Ibu dan klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat kejang
C. Riwayat Kehamilan
1. Prenatal
Ibu klien rutin periksa kandungan setiap bulan sejak kehamilan di dokter kandungan.
Ibu mengatakan merasa mual pada trimester pertama kehamilannya. Selama hamil ibu
mendapatkan vitamin. Ibu mengalami kenaikan berat badan selama hamil 13 kg dan
ibu mengatakan selama kehamilan tekanan darah saat hamil normal.
 2. Intranatal
Ibu mengatakan bahwa ia melahirkan klien di rumah sakit secara sesar dengan usia
kehamilan 34 minggu dengan indikasi KPD post jatuh. Dengan BB bayi saat lahir
2600 gr dan PB bayi saat lahir 48 cm.
3. Postnatal
Ibu mengatakan bahwa ia memberikan ASI sampai umur 1 tahun dan klien diberikan
makanan tambahan mulai umur 6 bulan. Setelah 6 bulan ibu klien mencoba memberi
makanan pedamping seperti buah pisang yang di blender dan di campur air atau bubur
tim.
D. Riwayat persalinan
Jenis persalinan : SC
Penolong : Dokter
Usia Gestasi : Preterm, 34 minggu
Ketuban : warnanya jernih, baunya khas, jumlahnya normal
BB/PB : 2600 gram / 48 cm
APGAR Score : 10 (normal) pada 10 menit pertama
Ibu mengatakan bahwa ia melahirkan klien tersebut di RSD K.R.M.T Wongsonegoro
secara operasi sesar dengan usia kehamilan 34 minggu indikasi KPD Dengan BB bayi
saat lahir 2600 g dan PB bayi saat lahir 48 cm.
E. Riwayat imunisasi
Ibu klien mengatakan bahwa An. A sudah mendapatkan imunisasi secara lengkap
1. Jenis imunisasi Hepatitis waktu pemberian usia 0 bulan.
2. Jenis imunisasi BCG, Polio I waktu pemberian pada usia 1 bulan.
3. Jenis imunisasi DPT/ HB I, Polio II waktu pemberian usia 2 bulan.
4. Jenis imunisasi DPT/ HB II, Polio III waktu pemberian usia 3 bulan.
5. Jenis imunisasi DPT/ HB III, Polio IV waktu pemberian usia 4 bulan.
6. Jenis imunisasi Campak waktu pemberian usia 9 bulan.
F. Riwayat alergi : anak tidak memiliki alergi makanan maupun obat-obatan.
G. Riwayat tumbuh kembang (menggunakan DDST/Denver Development Screening Test)
Motorik halus dan motorik kasar klien baik, tidak ada masalah, perkembangan sesuai
dengan umur. Perkembangan wicara dan komunikasi klien baik. Klien dapat bergaul
dengan baik bersama teman sebayanya.
 Umur Motorik kasar Motorik halus Perkembangan Perkembangan
sosial bahasa
1 bulan o Lengan o Mengikuti garis o Menatap ibu o Mengeluarkan
bergerak aktif tengah (gerakan (√) suara (√)
(√) telunjuk) (√) o Tersenyum (√)
o Kaki bergerak
aktif (√)
2-3 bulan o Mengangkat - o Tertawa (√) -
kepala sendiri o Mengamati
(√) tangannya (√)
o Membalik
badan (√)
4-6 bulan o Tertawa (√) o Meraih benda o Menoleh ke o Meniru bunyi
yang ada arah suara (√) (√)
disekitarnya (√)

7-9 bulan o Duduk sendiri o Memegang o Bermain o Mengucapkan

(√) biskuit (√) sendiri (√) ma... pa... (√)
o Senang
bertepuk
tangan (√)

10-12 o Berdiri (√) o Memegang o Bermain o Meniru kata

bulan o Jalan (√) benda kecil (√) cilukba (√) sederhana
o Berlari-lari (√) (papa, mama)

o Naik tangga (√) (√)

2-3 tahun o Berdiri di atas 1 o Makan sendiri o Menolak dan o Menyebut

kaki (√) (√) mencium warna (√)
o Melempar bola barang orang o Menyebut
 (√) terdekat (√) angka (√)
o Bicara bisa
dimengerti (√)
3-5 tahun o Melompat (√) o Menata kubus o menyebut o menghitung
o Menggambar 3 tanpa jatuh (√) nama sampai 10 (√)
bagian tubuh o Membuat temannya (√) o menceritakan
(√) lingkaran (√) o bermain pengalamannya
o Mencuci tangan dengan (√)
(√) temannya (√) o mengerti lawan
o Berpakaian (√) o menjawab kata (√)
pertanyaan (√)
H. Riwayat pola asuh dan pengasuhan
An.G diasuh oleh kedua orang tuanya.
I. Riwayat kesehatan keluarga
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.
- Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit hipertensi, DM, asma, jantung
maupun penyakit menular lainnya.
- Klien tinggal serumah dengan kedua orang tuanya dan dua saudara kandungnya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum : composmentis
2. Tanda-tanda vital :
- Suhu : 39,9°C
- Nadi : 134 kali /menit
- Respirasi : 22 kali /menit.
- SPO: 97%
3. Nutrisi dan Cairan
a. Nutrisi
Antropometri
1) TB : 105 cm
2) BB : 15 kg
 3) LK : 50 cm
4) LD : 70 cm
5) LILA : 17,6 cm
Biomechanical
Hemoglobin : 12,1 g/dL
Trombosit : 260 10^3/uL
Clinical Sign
Bibir pucat, mukosa bibir kering, mata tidak anemis
Dietary
Kebutuhan Kalori :
Kebutuhan protein = 24 g
Kebutuhan lemak = 62 g
Kebutuhan kalori = 1600 kkal
b. Jenis makanan : nasi, sayur, lauk dan buah
c. Makanan yang disukai: makanan kesukaan bakso.
d. Alergi makanan: tidak ada alergi makanan
e. Kesulitan saat makan : -
f. Keluhan: tidak nafsu makan saat diberikan makanan RS
g. Cairan
Kebutuhan cairan :
= 1500 cc + 20 (BB-20kg)
= 1500 + 20 (15 kg – 20 kg)
= 1500 + -100 =1400 cc
4. Istirahat tidur
a. Lama waktu tidur (24 jam) : 10 -12jam / hari
b. Kualitas tidur : klien tertidur nyenyak
c. Tidur siang : 1 - 3 jam pada pukul 13.00 – 16.00
d. Kebiasaan sebelum tidur :-
5. Pemeriksaan Fisik (Head to toe)
a. Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar
b. Kepala : normochepal, simetris.
 c. Mata : simetris, konjunctiva tidak anemis, pupil isokhor, sklera non ikterik.
d. Hidung : lubang hidung simetris, tidak ada sekret
e. Mulut : simetris, tidak ada stomatitis
f. Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran
g. Dada
i. Jantung : I : datar, tidak terjadi pembesaran, tidak tampak IC
Pa : IC teraba pada intercosta ke 4-5
Pe : Redup
A : tidak ada bunyi jantung tambahan
ii. Paru : I : simetris, bentuk normal, kosta tidak menonjol
Pa : tidak ada benjolan, tidak ada nyeri dada
Pe : sonor
A : tidak ada suara nafas tambahan
h. Abdomen
a. Inspeksi : tidak ada pembesaran perut (asites)
b. Auskultasi : terdengar bunyi bising usus 11x/menit
c. Palpasi : tidak ada massa feses, tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : timpani
i. Ekstremitas
i. Ekstremitas atas : bersih, tidak ada edema, turgor kembali kurang dari 2 detik
Kekuatan otot kanan 5 kiri 5
ii. Ekstremitas bawah : bersih, tidak ada edema,turgor kembali kurang dari 2 detik
Kekuatan otot kanan 4 kiri 4
6. Resiko jatuh
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia  < 3 tahun 4 3
 3 - 7 tahun 3

 7 -13 tahun 2

 >= 13 tahun 1

Jenis kelamin  Laki-laki 2 2

  Perempuan 1
Diagnosis  Diagosis neurologi 4 1
 Perubahan oksigenasi 3
(diagnosis respiratorik,
dehidrasi, anemia,
anorekia, sinkop, pusing
dsb)
 Gangguan 2
perilaku/psikiatri
 Diagnosis lainnya 1

Gangguan kognitif  Tidak menyadari 3 3

keterbatasan lainnya
 Lupa akan adanya
keterbatasan 2
 Orientasi baik terhadap
diri sendiri 1
Faktor lingkungan  Riwayat jatuh/bayi 4 2
diletakan di tempat tidur
dewasa
 Pasien menggunakan alat 3
bantu/bayi diletakan dalam
tempat tidur bayi/perabot
rumah
 Pasien diletakan pada 2
tempat tidur
 Area diluar rumah sakit 1

Respon terhadap  Dalam 24 jam 3 1

pembedahan/sedasi/  Dalam 48 jam 2
anastesi  >48 jam atau tidak 1
menjalani
 pembedahan/sedasi/anestes
Penggunaan  Penggunaan multiple: 3 1
medikamentosa sedative, obat hipnosis,
barbiturate, fenotiazi,
antidepresan, pencahar,
diuretik, narkose
 Penggunaan salah satu 2
obat diatas
 Penggunaan medikasi 1
lainnya/tidak ada
medikasi
Jumlah 13
Keterangan :
Skor assessment resiko jatuh : (skor minimum 7, skor maksimum 23)
Skor 7-11 : Resiko rendah
Skor ≥12  : Resiko tinggi
7. Psikososial anak dan keluarga
a. Respon hospitalisasi (rewel, tenang)
An. G tenang saat menjalani perawatan di rumah sakit, tidak rewel tampak lemah.
b. Kecemasan (anak dan orang tua)
Orangtua An. G cemas dengan keadaan An. G karena demam yang tak kunjung
mereda, orang tua percaya dengan terapi dari dokter
c. Koping klien/keluarga dalam menghadapi masalah
Ibu An. G mengatakan jika ada masalah yang terjadi pada salah satu anggota
keluarganya terutama menyangkut anaknya selalu dibicarakan bersama dengan
suami dan nenek An. G.
d. Pengetahuan orang tua tentang penyakit anak
Orang tua An. G mengetahui penyakit anaknya.
e. Keterlibatan orang tua dalam perawatan anak
Keterlibatan orang tua dalam perawatan anaknya yaitu setiap pagi sampai malam An.
G dijaga oleh ibunya.
 f. Konsep diri
Body image : Ibu An. G tidak merasa ada masalah terhadap penampilan
anaknya
Identitas diri : Ibu An. G mengetahui siapa dan apa yang terjadi pada An. G
Harga diri : An. G terlihat pemalu saat berinteraksi dengan perawat
Peran diri : An. G adalah anak pertama
Ideal diri : Ibu An. G berharap bahwa anaknya bisa sembuh dan dapat segera
melakukan aktivitas seperti sebelum sakit
g. Spritual
Ibu An. G mengajarkan untuk berdoa
h. Adakah terapi lain selain medis yang dilakukan
Tidak ada terapi lain selain terapi medis yang dilakukan oleh An. G
V. TEST DIAGNOSTIK
Hasil Laboratorium

I. Darah Lengkap (03/10/2022 14:46:25)

TGL HASIL NAMA HASIL SATUAN NILAI NORMAL
03/10/2022 14:46:25 Glukosa Darah Sewaktu 101 mg/dl 70 – 110
03/10/2022 14:46:25 Calsium 1.44 mmol/L 1.00 – 1.15
03/10/2022 14:46:25 Kalium 4.80 mmol/L 3.50 – 5.0
03/10/2022 14:46:25 Natrium 140.0 mmol/L 135.0 – 147.0
03/10/2022 14:46:25 Hemoglobin 12.1 g/dL 11 – 15
03/10/2022 14:46:25 Hematokrit 37.20 % 35 – 47
03/10/2022 14:46:25 Jumlah Trombosit 260 /uL 150 – 400
03/10/2022 14:46:25 Jumlah Eritrosit 6.25 /uL 4.2 – 5.4
03/10/2022 14:46:25 Jumlah Leukosit 7.1 /uL 3.6 – 11.0

VI. PROGRAM TERAPI

Tgl Order Resep Nama Barang Jumlah Rute Keterangan
10/10/2022 Ranitidin inj 1 IV 2x 15mg
10/10/2022 Ondansetron 4 mg inj 1 IV 2x1,5 mg
 10/10/2022 Paracetamol Sirup 120 mg/5 ml 1 PO 1,5cth/8jam
10/10/2022 Ringer Lactat 500 ml OGB 1 IV 5cc/kgbb/jam
10/10/2022 Dexamethasone 1 IV 2x1mg

VII. ANALISIS DATA

Data Fokus Masalah Etiologi
DS : Proses penyakit Hipertermia
Ibu klien mengatakan bahwa An. G
demam, badannya panas.
DO :
TTV:
Kulit teraba panas
Suhu 39.8’C
Tampak lemas

DS : Risiko deficit Proses infeksi

Ibu klien mengatakan klien susah nutrisi
makan
DO :
- Klien tampak tidak nafsu makan
- Klien hanya mau makan ¼ porsi

DS : Risiko Jatuh Lingkungan yang

Ibu klien mengatakan bahwa An.G tidak aman
lemah
DO :
- An.G memakai gelang biru usia 4
tahun, Terdapat stiker resiko jatuh
pada gelang pasien
- terpasang infus RL 5cc/kg/BB
ditangan kiri
 - Tampak lemah dan berbaring di
tempat tidur
- Jumlah Skor Humpty Dumpty 13,
resiko jatuh tinggi

VIII. MASALAH KEPERAWATAN

1. Hipertermi b.d proses penyakit infeksi D.0130
2. Resiko defisit nutrisi b.d proses infeksi (D.0032)
3. Resiko jatuh b.d Lingkungan yang tidak aman (D.0143)
b.
IX. INTERVENSI KEPERAWATAN
Tanggal/ Diagnosa Tujuan Intervensi
jam
10 Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
Hipertermi
Oktober tindakan keperawatan (I.15506)
a b.d
2022/ selama 2 x 24 jam suhu Obervasi
Proses
08.00 An.M normal dengan - Identifikasi penyebab
Penyakit
WIB kriteria hasil : hipertermi
(D.0130)
Termoregulasi (L.14134) - Monitor suhu tubuh
- suhu normal (36°C- 37,2°C)) Terapeutik
pasien bebas dari demam - Sediakan lingkungan yang
dingin
- Longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Basahi dan kipasi permukaan
tubuh
- Lakukan pendinginan
eksternal (mis. Kompres
dingin pada dahi, leher, dada,
abdomen, aksila)
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
- Kolaborasi cairan dan
elektrolit intravena,
jika perlu
10 Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen nutrisi
Oktober nutrisi b.d proses tindakan keperawatan 2 x (I.03119)
2022/ infeksi (D.0032) 24 jam diharapkan An.M Observasi
08.00WI dengan pola nutrisi - Identifikasi status nutrisi
B teratasi dengan kriteria - Monitor asupan makanan
hasil :
 Tingkat Nausea (L.08065) - Monitor berat badan
- Keluhan mual menurun - Monitor hasil pemeriksaan
- Perasaan ingin muntah laboratorium
menurun Terapeutik
- Pucat berkurang - Sajikan makanan yang tinggi
serat untuk mencegah
konstipasi
- Berikan makanan yang tinggi
kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan
Edukasi
- Ajarkan diet yang di
programkan
Kolaborasi
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrisi yang
dibutuhkan
10 Resiko jatuh bd Setelah dilakukan asuhan Pencegahan
Oktober Lingkungan keperawatan selama 3 x Jatuh(I.14540)
24 jam diharapkan tingkat
2022/ yang tidak Observasi :
jatuh menurun dengan
21.25WI aman(D.0143) kriteria hasil luaran 1. identifikasi faktor risiko jatuh
B keperawatan : 2. identifikasi resiko jatuh
- Kejadian jatuh
sesuai kebijakan institusi
menurun
(skala humpty dumpty)
- Kejadian cedera
3. identifikasi faktor lingkungan
menurun
yang meningkatkan resiko
jatuh
4. monitor kemampuan
 berpindah dari tempat tidur
ke kursi
Terapeutik :
1. orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2. pastikan roda tempat tidur
selalu dalam keadaan
terkunci
3. pasang handrail tempat tidur
4. atur tempat tidur mekanis
pada posisi terendah
5. tempatkan pasien berisiko
tinggi jatuh dekat dengan
pantauan perawat dari nurse
station
6. gunakan alat bantu berjalan
7. dekatkan bel pemanggil
perawat (dalam jangkauan
pasien)
Edukasi :
1. anjurkan memanggil perawat
jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
- anjurkan
menggunakan alas
kaki yang tidak licin

X. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Dx Implementasi Respon TTD
jam
10 oktober 1 - Monitor suhu DS :
2022/ 08.30 tubuh Ibu mengatakan bahwa anak
- Memberikan masih panas
asupan cairan oral DO :
- Menganjurkan - Suhu : 37.8
istirahat - An.G tampak
- Memberikan minum air
kompres hangat - Kompres
- Melakukan hangat diberikan
kolaborasi pemberian - Obat
cairan paracetamol diminum
- Memberikan - Klien tampak
kolaborasi obat lemas
paracetamol - Kulit teraba
panas
- Tangan yang
terpasang infus RL
5cc/kgBB
10 oktober 2 - Identifikasi status DS : pasien tidak mau makan
2022/08.30 nutrisi makanan RS karena lauknya
- Monitor asupan tidak disukai
makanan DO :
- Monitor berat - Makanan RS
badan anak hanya dihabiskan ¼
- Mengkolaborasi - Klien tampak
dengan ahli gizi untuk lemah
menentukan jumlah - BB pasien
kalori dan jenis nutrisi tetap
yang dibutuhkan - Perawat
kolaborasi dengan ahli
gizi sesuai menu
kesukaan klien
10 oktober 3 - mengidentifikasi DS : ibu pasien mengatakan
2022/08.30 faktor risiko jatuh pasien takut jatuh
- Memasang DO :
handrail - Terpasang infus RL di
- Memastikan tangan kiri
kunci roda Kasur - handrail terpasang
terkunci - kunci roda Kasur terpasang
11 oktober 1 - Monitor suhu DS :
2022/08.00 tubuh Ibu mengatakan bahwa anak
- Memberikan masih panas
asupan cairan oral DO :
- Menganjurkan - Suhu 36,7C
istirahat - An.G tampak
- Menganjurkan minum air
kompres hangat apabila - Klien tampak
anak panas segar
- Kulit teraba
dingin
11 oktober 2 - Monitor asupan DS : pasien mau makan
2022/08.00 makanan makanan RS
- Monitor berat DO :
badan anak - Makanan RS
- Mengkolaborasi habis
dengan ahli gizi untuk - Nafsu makan
menentukan jumlah membaik
kalori dan jenis nutrisi - Klien tampak
yang dibutuhkan segar
- BB pasien
naik
11 oktober 3 - mengidentifikasi DS : ibu pasien mengatakan
2022/08.00 faktor risiko jatuh pasien tidak takut jatuh
 - Memasang DO :
handrail - infus dilepas
- Memastikan - handrail terpasang
kunci roda Kasur - kunci roda Kasur terpasang
terkunci

XI. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal Diagnosa Evaluasi Ttd
, jam Keperawatan
10 1 DS : tutus
oktober Ibu mengatakan bahwa anak masih panas
2022 O:
- Suhu : 37.8
- An.G tampak minum air
- Kompres hangat diberikan
- Obat paracetamol diminum
- Klien tampak lemas
- Kulit teraba panas
- Tangan yang terpasang infus RL
5cc/kgBB
A : Masalah hipertermi teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Anjurkan kompre hangat
- Tingkatkan asupan cairan oral
- Kolaborasi obat
03 2 S: tutus
oktober Klien mengatakan tidak nafsu makan
2022 O:
 - Makan hanya habis 1/2 porsi
- BB tetap
- Tampak lemas
A:
- Masalah nutrisi kurang teratasi
sebagian
P:
- Lanjutkan intervensi
- Monitor asupan makanan
- Monitor BB
- Kolaborasi dengan ahli gizi
3 S : klien mengatakan takut jatuh tutus
O:
- Terpasang infus ditangan kiri
- Handrail terpasang
- Kunci roda terpasang
- Skala humpty dumpty 8
A: masalah kejadian jatuh teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor handrail dan roda kasur
11 1 DS : tutus
oktober Ibu mengatakan bahwa anak tidak panas
2022 O:
- Suhu : 36.7
- An.G tampak minum air
- Klien tampak segar
- Kulit teraba dingin
A : Masalah hipertermi teratasi
P : hentikan intervensi
2 S: tutus
Klien sudah nafsu makan
O:
 - Makan hanya habis 1 porsi
- Klien tampak segar
A:
- Masalah nutrisi teratasi
P : hentikan intervensi
3 S : klien mengatakan sudah segar tutus
O:
- Infus dilepas
- Handrail terpasang
- Kunci roda terpasang
- Skala humpty dumpty 5
A: masalah kejadian jatuh teratasi
P: hentikan intervensi