LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. S DENGAN KASUS ANEMIA GRAVIS DI RUANG INSTALASI GAWAT
DARURAT RS PUTRA WASPADA TULUNGAGUNG

Mahasiswa :

( ANANG PRASETYO EFENDI )

NIM : A3R21003

PEMBIMBING AKADEMIK PEMBIMBING RUANGAN

( Angga Miftakhul Nizar, S.Kep., Ners., M. Kep ) ( )

 LAPORAN PENDAHULUAN ANEMIA GRAVIS

A. DEFINISI

Anemia gravis adalah jenis anemia yang berat. Kondisi ini ditandai dengan kadar
hemoglobin yang sangat rendah, yaitu kurang dari 8 g/dL, sehingga penderitanya biasanya
membutuhkan transfusi darah. Pada anemia gravis, sel-sel dalam tubuh tidak mendapatkan
cukup oksigen untuk menjalankan fungsinya secara normal. Akibatnya, penderita tidak hanya
mengalami gejala anemia yang berat, tetapi juga berisiko mengalami komplikasi serius, seperti
kerusakan organ tubuh (Smeltzer, 2011).
Anemia adalah berkurangnya kadar Hb dalam darah sehingga terjadi gangguan perfusi O2
ke jaringan tubuh. Disebut gravis yang artinya berat dan nilai Hb di bawah 7 g/dl sehingga
memerlukan tambahan umumnya melalui transfuse (Kowalak, 2011).
Anemia adalah gejala dari kondisi yang mendasari, seperti kehilangan komponen darah,
elemen tidak adekuat atau kurang nutrisi yang dibutuhkan untuk pembentukan sel darah, yang
mengakibatkan penurunan kapasitas pengangkut oksigen darah dan ada banyak tipe anemia
dengan beragam penyebabnya. (Doenges, 2012).

B. ETIOLOGI
Penyebab tersering dari anemia adalah kekurangan zat gizi yang diperlukan untuk sintesis
eritrosit, antara lain besi, vitamin B12 dan asam folat. Selebihnya merupakan akibat dari
beragam kondisi seperti :
1. Hemolisis (eritrosit mudah pecah)
2. Perdarahan
3. Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker)
4. Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin,
vitamin C dan copper
Menurut Badan POM (2011), penyebab anemia yaitu:
1. Kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi, vitamin B12, asam folat,
vitamin C, dan unsur-unsur yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

2
 2. Darah menstruasi yang berlebihan. Wanita yang sedang menstruasi rawan terkena anemia
karena kekurangan zat besi bila darah menstruasinya banyak dan dia tidak memiliki
cukup persediaan zat besi.
3. Kehamilan. Wanita yang hamil rawan terkena anemia karena janin menyerap zat besi
dan vitamin untuk pertumbuhannya.
4. Penyakit tertentu. Penyakit yang menyebabkan perdarahan terus-menerus di saluran
pencernaan seperti gastritis dan radang usus buntu dapat menyebabkan anemia.
5. Obat-obatan tertentu. Beberapa jenis obat dapat menyebabkan perdarahan lambung
(aspirin, antiinflamasi, dll). Obat lainnya dapat menyebabkan masalah dalam penyerapan
zat besi dan vitamin (antasid, pil KB, antiarthritis, dll).
6. Operasi pengambilan sebagian atau seluruh lambung (gastrektomi). Ini dapat
menyebabkan anemia karena tubuh kurang menyerap zat besi dan vitamin B12.
7. Penyakit radang kronis seperti lupus, arthritis rematik, penyakit ginjal, masalah pada
kelenjar tiroid, beberapa jenis kanker dan penyakit lainnya dapat menyebabkan anemia
karena mempengaruhi proses pembentukan sel darah merah.
8. Pada anak-anak, anemia dapat terjadi karena infeksi cacing tambang, malaria, atau disentri
yang menyebabkan kekurangan darah yang parah.

C. KLASIFIKASI
Klasifikasi berdasarkan pendekatan fisiologis:
1. Anemia hipoproliferatif, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
defek produksi sel darah merah, meliputi:
a. Anemia aplastik
Penyebab :
1) Agen neoplastik/sitoplastik
2) Terapi radiasi
3) Antibiotic tertentu
4) Obat antu konvulsan, tyroid, senyawa emas, fenilbutason
5) Benzene
6) Infeksi virus (khususnya hepatitis)
Gejala-gejala:
1) Gejala anemia secara umum (pucat, lemah, dll)
2) Defisiensi trombosit : ekimosis, petekia, epitaksis, perdarahan saluran cerna,
perdarahan saluran kemih, perdarahan susunan saraf pusat.
3) Morfologis: anemia normositik normokromik
b. Anemia pada penyakit ginjal :
Gejala-gejala:
1) Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl

3
 2) Hematokrit turun 20-30%
3) Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi
c. Anemia pada penyakit kronis
Berbagai penyakit inflamasi kronis yang berhubungan dengan anemia jenis
normositik normokromik (sel darah merah dengan ukuran dan warna yang
normal). Kelainan ini meliputi artristis rematoid, abses paru, osteomilitis, tuberkolosis
dan berbagai keganasan.
d. Anemia defisiensi besi
Penyebab:
1) Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi
2) Gangguan absorbsi (post gastrektomi)
3) Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises
oesophagus, hemoroid, dll.)
Gejala-gejalanya:
1) Atropi papilla lidah
2) Lidah pucat, merah, meradang
3) Stomatitis angularis, sakit di sudut mulut
4) Morfologi: anemia mikrositik hipokromik
e. Anemia megaloblastik
Penyebab:
1) Defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat
2) Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor
3) Infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi
cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.
2. Anemia hemolitika, yaitu anemia defisiensi jumlah sel darah merah disebabkan oleh
destruksi sel darah merah:
a. Pengaruh obat-obatan tertentu
b. Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik
c. Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase
d. Proses autoimun
e. Reaksi transfusi
f. Malaria

4
D. MANIFESTASI KLINIS
Secara umum gejala klinis anemia yang muncul merefleksikan gangguan fungsi dari berbagai
sistem dalam tubuh antara lain :
1. Lemah, letih, lesu dan lelah
2. Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang
3. Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.
Pucat oleh karena kekurangan volume darah dan Hb, vasokontriksi
4. Takikardi, bising jantung (peningkatan kecepatan aliran darah), dan angina (sakit dada)
5. Dispnea, nafas pendek, cepat capek saat aktifitas (pengiriman O2 berkurang)
6. Sakit kepala, kelemahan, tinitus (telinga berdengung) menggambarkan berkurangnya
oksigenasi pada SSP
7. Anemia berat gangguan GI dan CHF (anoreksia, nausea, konstipasi atau diare)
8. Penurunan kinerja fisik
9. Gangguan neurologik (syaraf) yang dimanifestasikan dalam perubahan perilaku
10. Anorexia (badan kurus kerempeng)
11. Pica adalah jenis gangguan makan atau eating disorder yang ditandai dengan makan
sesuatu yang tidak wajar, atau bukan makanan, tidak mengandung nilai gizi, bahkan dapat
menyebabkan masalah kesehatan
12. Perkembangan kognitif yang abnormal pada anak
Sering pula terjadi :
1. Abnormalitas pertumbuhan
2. Gangguan fungsi epitel
3. Berkurangnya keasaman lambung
Cara mudah mengenal anemia dengan 5L, yakni lemah, letih, lesu, lelah, lunglai. Kalau
muncul 5 gejala ini, bisa dipastikan seseorang terkena anemia. Gejala lain adalah munculnya
sklera (warna pucat pada bagian kelopak mata bawah). Anemia bisa menyebabkan kelelahan,
kelemahan, kurang tenaga dan kepala terasa melayang. Namun pada anemia berat, bisa
menyebabkan stroke atau serangan jantung (Smeltzer, 2011).

5
 E. WOC
kurang nutrisi, pajanan defisiensi B12, asam folat, perdarahan/hemolisis
toksik, dan invasi tumor besi

kegagalan sumsum tulang

sel darah merah kurang

kadar Hb turun

Asupan makanan dan oksigen ke

organ tubuh berkurang

Defisit Nutrisi Asupan oksigen jaringan berkurang Asupan oksigen ke otak

menurun

kompensasi jantung Metabolisme anaerob Perfusi perifer tidak penurunan kesadaran

meningkat efektif

Respirasi dan
nadi meningkat Penumpukan
asam laktat
Risiko Perfusi Risiko
Gangguan cerebal tidak efektif jatuh
pertukaran gas
Kelemahan/keletihan

Intoleransi Aktivitas Defisit

perawatan diri

6
F. MASALAH YANG LAZIM MUNCUL
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d asupan oksigen ke otak menurun
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri d.d pengisian kapiler >3detik, nadi
perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
menurun, parastesia, nyeri ekstermitas (klaudikasi intermitten), edema, penyembuhan luka
lambat, indeks ankle brachial <0.90, bruit femoral
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d BB menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal, cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan
menurun, bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah, membran
mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan, diare.
4. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d/d dispnea, PCO2
meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri menurun/ meningkat, bunyi nafas
tambahan, pusing, penglihatan kabur, sianosis, gelisah, nafas cuping hidung, pola nafas
abnormal (cepat/lambat, reguler/irreguler, dalam/dangkal), warna kulit abnormal (pucat,
kebiruan), kesadaran menurun
5. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan d/d mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat >20%
dari kondisi istirahat, dipsnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas, merasa lemah, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, gambaran
EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas, gambaran EKG menunjukkan iskemia,
sianosis.
6. Risiko jatuh d.d penurunan tingkat kesadaran
7. Defisit perawatan diri tentang mandi, toileting, b.d kelemahan d.d menolak melakukan
perawatan diri, tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri, minat melakukan perawatan diri kurang

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1) Pemeriksaan darah:
a. Pemeriksaan darah lengkap meliputi hemoglobin, hematokrit, leukosit (White Blood
Cell / WBC), trombosit (platelet), eritrosit (Red Blood) Cell / RBC), indeks eritrosit
(MCV, MCH, MCHC), Laju Endap Darah atau Erithrocyte Sedimentation Rate (ESR),
hitung Jenis Leukosit (Diff Count), Platelet Disribution Width (PDW) dan Red Cell
Distribution Width (RDW).
b. Pemeriksaan darah rutin meliputi Hemoglobin (Hb), Hematokrit (Ht), Leukosit:
hitung leukosit (leukocyte count) & hitung jenis (differential count), hitung trombosit
/ platelet count, laju endap darah (LED) / erythrocyte sedimentation rate (ESR) dan
hitung eritrosit (di beberapa instansi).
2) Aspirasi dan biopsy sumsum tulang. Unsaturated iron-binding capacity serum

7
 3) Pemeriksaan diagnostic untuk menentukan adanya penyakit akut dan kronis serta sumber
kehilangan darah kronis.

H. PENATALAKSANAAN
a. Penatalaksaan Medis
1. Transpalasi sel darah merah.
2. Transfusi darah : sebaiknya diberikan packed red cell. Bila diperlukan trombosit,berikan
darah segar atau platelet concentrate.
3. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi.
4. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.
5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.
b. Penatalaksanaan Keperawatan
1. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen.
2. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau.

I. KOMPLIKASI
1. Daya tahan tubuh kurang
2. Mudah terkena infeksi
3. Serangan jantung
4. Mudah lelah
5. Gagal Ginjal Akut
6. Gagal jantung
7. Kejang
8. Perkembangan otot buruk ( jangka panjang )
9. Daya konsentrasi menurun
10. Kemampuan mengolah informasi yang didengar menurun

J. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. Anamnesa
1) Identitas Klien: meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, status
pernikahan, pendidikan, pekerjaan, alamat.
2) Identitas Penanggung jawab: Nama, umur, jenis kelamin, hubungan dengan keluarga,
pekerjaan, alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Keluhan yang paling utama dirasakan oleh pasien anemia gravis, misalnya lemah,
letih, lesu, lelah, lunglai.

8
 b. Riwayat penyakit sekarang
Kaji penyebab keluhan yang dirasakan oleh pasien , faktor-faktor yang menyebabkan
penyakit ini muncul, serta kaji perjalanan penyakit.
c. Riwayat penyakit dahulu
Tanyakan tentang riwayat penyakit yang pernah diderita dan jenis pengobatan yang
dilakukan oleh pasien anemia gravis, tanyakan penggunaan obat-obatan, tanyakan
tentang riwayat alergi.
d. Riwayat penyakit keluarga
Tanyakan kepada keluarga apakah ada anggota keluarga mempunyai penyakit
keturunan seperti diabetes melitus, hipertensi, jantung, dan penyakit kronis lainnya.
e. Faktor Psikososial
1) Tanyakan tentang persepsi pasien mengenai penyakitnya, faktor- faktor budaya
yang mempengaruhi, tingkat pengetahuan yang dimiliki pasien anemia gravis,
dan tanyakan mengenai seksualitas dan perawatan yang pernah dilakukan oleh
pasien anemia gravis.
2) Tanyakan tentang konsep diri : Body image, ideal diri, harga diri, peran diri,
personal identity, keadaan emosi, perhatian dan hubungan terhadap orang lain
atau tetangga, kegemaran atau jenis kegiatan yang di sukai pasien intoksikasi
metanol, mekanisme pertahanan diri, dan interaksi sosial pasien intoksikasi
metanol dengan orang lain.
f. Pola kebiasaan sehari-hari
Pola nutrisi sebelum dan sesudah mengalami anemia gravis yang harus dikaji adalah
frekuensi, jumlah, tanyakan perubahan nafsu makan yang terjadi.
g. Pola eliminasi
Tanyakan tentang frekuensi, waktu, konsitensi, warna, BAB terakhir.
Sedangkan pada BAK yang harus di kaji adalah frekuensi, warna, dan bau.
h. Pola aktivitas, latihan, dan bermain
Tanyakan jenis kegiatan dalam pekerjaannya, jenis olahraga dan frekwensinya,
tanyakan kegiatan perawatan seperti mandi, berpakaian, eliminasi, makan minum,
mobilisasi
i. Pola istirahat dan tidur
Tanyakan waktu dan lamanya tidur pasien anemia gravis saat siang dan malam hari,
masalah yang ada waktu tidur.
3. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kaji tingkat kesadaran pasien anemia gravis
b. Tanda-tanda vital : Tekanan darah, nadi,suhu, pernapasan.
c. Pemeriksaan Fisik Head to toe

9
 1) Kepala dan rambut : lihat kebersihan kepala dan keadaan rambut.
2) Mata : lihat konjungtiva anemis, pergerakan bola mata simetris
3) Hidung : lihat kesimetrisan dan kebersihan, lihat adanya pembengkakan konka
nasal/tidak
4) Telinga : lihat kebersihan telinga.
5) Mulut : lihat mukosa mulut kering atau lembab, lihat kebersihan rongga mulut,
lidah dan gigi, lihat adanya penbesaran tonsil.
6) Leher dan tenggorokan : raba leher dan rasakan adanya pembengkakan
kelenjar getah bening/tidak.
7) Dada atau thorax : paru-paru/respirasi, jantung/kardiovaskuler dan sirkulasi, ketiak
dan abdomen
8) Abdomen
Infeksi: bentuk dan ukuran, ada tidak adanya luka/lesi,
Palpasi: terdapat nyeri tekan pada abdomen / tidak Perkusi:
timpani, pekak
Auskultasi: bagaimana bising ususnya
9) Ekstremitas/ muskoluskletal apakah terjadi pembengkakan pada ekstremitas atas
dan bawah pasien anemia gravis,apakah ada luka atau lesi pada ekstremitas
10) Genetalia dan anus perhatikan kebersihan,adanya luka atau lesi.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko perfusi serebral tidak efektif d.d asupan oksigen ke otak menurun
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri d.d pengisian kapiler >3detik,
nadi perifer menurun atau tidak teraba, akral teraba dingin, warna kulit pucat, turgor kulit
menurun, parastesia, nyeri ekstermitas (klaudikasi intermitten), edema, penyembuhan
luka lambat, indeks ankle brachial <0.90, bruit femoral
3. Defisit nutrisi b.d ketidakmampuan menelan makanan d.d BB menurun minimal 10%
dibawah rentang ideal, cepat kenyang setelah makan, kram/nyeri abdomen, nafsu makan
menurun, bising usus hiperaktif, otot pengunyah lemah, otot menelan lemah, membran
mukosa pucat, sariawan, serum albumin turun, rambut rontok berlebihan, diare.
4. Gangguan pertukaran gas b/d ketidakseimbangan ventilasi-perfusi d/d dispnea, PCO2
meningkat/menurun, PO2 menurun, takikardia, pH arteri menurun/ meningkat, bunyi
nafas tambahan, pusing, penglihatan kabur, sianosis, gelisah, nafas cuping hidung, pola
nafas abnormal (cepat/lambat, reguler/irreguler, dalam/dangkal), warna kulit abnormal
(pucat, kebiruan), kesadaran menurun
5. Intoleransi aktifitas b/d kelemahan d/d mengeluh lelah, frekuensi jantung meningkat
>20% dari kondisi istirahat, dipsnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah
beraktifitas, merasa lemah, tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat,

10
 gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas, gambaran EKG
menunjukkan iskemia, sianosis.
6. Risiko jatuh d.d penurunan tingkat kesadaran
7. Defisit perawatan diri tentang mandi, toileting, b.d kelemahan d.d menolak melakukan
perawatan diri, tidak mampu mandi/mengenakan pakaian/makan/ke toilet/berhias secara
mandiri, minat melakukan perawatan diri kurang.
C. INTERVENSI
No Diagnosa SLKI SIKI
Keperawatan
1. Risiko perfusi Perfusi serebral L.02014 Menejemen peningkatan tekanan
serebral tidak efektif Setelah dilakukan tindakan intrakranial I. 06198
D.0017 keperawatan 3x24 jam Observasi
diharapkan perfusi serebral 1. Identifikasi penyebab peningkatan
membaik dengan kriteria TIK (mis. Lesi, gangguan
hasil sbb : metabolisme, edema serebral)
1. tingkat kesadaran 2. Monitor tanda/gejala peningkatan
meningkat TIK (mis. Tekanan darah
2. kognitif meningkat meningkat, tekanan nadi melebar,
3. TIK menurun bradikardia, pola napas ireguler,
4. Sakit kepala menurun kesadaran menurun)
5. Gelisah menurun 3. Monitor MAP (Mean Arterial
6. Nilai rata-rata tekanan Pressure)
darah membaik 4. Monitor CVP (Central Venous
7. Kesadaran membaik Pressure), jika perlu
5. Monitor PAWP, jika perlu
6. Monitor PAP, jika perlu
7. Monitor ICP (Intra Cranial
Pressure), jika tersedia
8. Monitor CPP (Cerebral Perfusion
Pressure)
9. Monitor gelombang ICP
10. Monitor status pernapasan
11. Monitor intake dan output cairan
12. Monitor cairan serebro-spinalis
(mis. Warna, konsistensi)
Terapeutik
13. Minimalkan stimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
14. Berikan posisi semi fowler
15. Hindari maneuver Valsava
16. Cegah terjadinya kejang
17. Hindari penggunaan PEEP
18. Hindari pemberian cairan IV
hipotonik
19. Atur ventilator agar PaCO2
optimal
20. Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi
21. Kolaborasi pemberian sedasi dan
antikonvulsan, jika perlu
22. Kolaborasi pemberian diuretic
osmosis, jika perlu

11
 23. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja, jika perlu

2. Perfusi Perifer Tidak Perfusi Perifer L.02011 Manajemen sensasi perifer I.

Efektif D.0009 06195
setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x 24 jam 1. Identifikasi penyebab perubahan
diharapkan perfusi perifer sensasi
meningkat dengan kriteria 2. Identifikasi penggunaan alat
hasil sbb : pengikat, prostesis, sepatu, dan
1. denyut nadi perifer pakaian
meningkat 3. Periksa perbedaan sensasi tajam
2. penyembuhan luka atau tumpul
meningkat 4. Periksa perbedaan sensasi panas
3. sensasi meningkat atau dingin
4. warna kulit pucat 5. Periksa kemampuan
menurun mengidentifikasi lokasi dan
5. edema perifer menurun tekstur benda
6. kelemahan otot menurun 6. Monitor terjadinya parestesia,
7. pengisian kapiler jika perlu
membaik 7. Monitor perubahan kulit
8. akral membaik 8. Monitor adanya tromboflebitis
9. turgor kulit membaik dan tromboemboli vena
Terapeutik
9. Hindari pemakaian benda-benda
yang berlebihan suhunya (terlalu
panas atau dingin)
Edukasi
10. Anjurkan penggunaan
termometer untuk menguji suhu
air
11. Anjurkan penggunaan sarung
tangan termal saat memasak
12. Anjurkan memakai sepatu
lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian
analgesik, jika perlu
14. Kolaborasi pemberian
kortikosteroid, jika perlu
3. Defisit Nutrisi D.0019 Status Nutrisi L. 03030 Manajemen Nutrisi I.03119
setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x24 jam 1. Monitor asupan makanan
diharapkan status nutrisi 2. Monitor berat badan
membaik dengan kriteria Terapeutik
hasil sbb : 3. Lakukan oral hygiene sebelum
1. porsi makanan yang makan, jika perlu
dihabiskan 4. Sajikan makanan secara menarik
2. nyeri abdomen dan suhu yang sesuai
menurun 5. Berikan makan tinggi serat untuk
3. sariawan menurun mencegah konstipasi
4. berat badan membaik 6. Berikan makanan tinggi kalori dan
5. IMT membaik tinggi protein
6. nafsu makan membaik 7. Berikan suplemen makanan, jika
7. membran mukosa perlu
membaik Edukasi

12

10. Kolaborasi
11. Kolaborasi dengan ahli gizi
4. Gangguan Pertukaran Gas L.01003
Pertukaran Gas setelah dilakukan tindakan
D.0003 keperawatan 3x24 jam
diharapkan pertukaran gas
meningkat dengan kriteria
hasil sbb :
1. Tingkat kesadaran
meningkat
2. Dispnea menurun
3. Bunyi nafas tambahan
menurun
4. Pusing menurun
5. Penglihatan kabur
menurun
6. Gelisah menurun
7. Nafas cuping hidung
menurun
8. PCO2 membaik
9. PO2 membaik
10. Takikardia membaik
11. Ph arteri membaik
12. Sianosis membaik
13
8. Anjurkan posisi duduk, jika
mampu
9. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antiemetik), jika
perlu
untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan, jika perlu
TERAPI OKSIGEN I.01026
Observasi
1. Monitor kecepatan aliran oksigen
2. Monitor posisi alat terapi oksigen
3. Monitor aliran oksigen secara
periodic dan pastikan fraksi yang
diberikan cukup
4. Monitor efektifitas terapi oksigen
(mis. oksimetri, analisa gas darah
), jika perlu
5. Monitor kemampuan melepaskan
oksigen saat makan
6. Monitor tanda-tanda hipoventilasi
7. Monitor tanda dan gejala toksikasi
oksigen dan atelectasis
8. Monitor tingkat kecemasan akibat
terapi oksigen
9. Monitor integritas mukosa hidung
akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
10. Bersihkan secret pada mulut,
hidung dan trachea, jika perlu
11. Pertahankan kepatenan jalan nafas
12. Berikan oksigen tambahan, jika
perlu
13. Tetap berikan oksigen saat pasien
ditransportasi
14. Gunakan perangkat oksigen yang
sesuai dengat tingkat mobilisasi
pasien
Edukasi
15. Ajarkan pasien dan keluarga cara
menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
16. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
17. Kolaborasi penggunaan oksigen
saat aktivitas dan/atau tidur
5. Intoleransi Aktivitas Toleransi aktivitas TERAPI AKTIVITAS I.05186
D.0056 L.05047 Observasi
Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi deficit tingkat
keperawatan 3x24 jam aktivitas
diharapkan toleransi 2. Identifikasi kemampuan
aktivitas pada klien berpartisipasi dalam aktivotas
meningkat dengan kriteria tertentu
hasil : Terapeutik
1. Frekuensi nadi 3. Fasilitasi focus pada kemampuan,
meningkat bukan deficit yang dialami
2. Keluhan lelah menurun 4. Koordinasikan pemilihan aktivitas
3. Dispnea saat aktivitas sesuai usia
menurun 5. Fasilitasi aktivitas fisik rutin
4. Dispnea setelah (mis. ambulansi, mobilisasi, dan
aktivitas menurun perawatan diri), sesuai kebutuhan
5. Tekanan darah Edukasi
membaik 6. Jelaskan metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
7. Ajarkan cara melakukan aktivitas
yang dipilih
Kolaborasi
8. Kolaborasi dengan terapi
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program aktivitas,
jika sesuai
9. Rujuk pada pusat atau program
aktivitas komunitas, jika perlu
6. Risiko jatuh D. 0143 Tingkat Jatuh L. 14138 Pencegahan Jatuh I. 14540
setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x24 jam 1. identifikasi faktor risiko jatuh
diharapkan tingkat jatuh (mis, usia 65 thn, penurunan
menurun dengan kriteria tingkat kesadaran, defisit kognitif,
hasil sbb : hipotensi ortostatik, gangguan
1. jatuh dari tempat tidur keseimbangan, gangguan
menurun penglihatan, neuropati)
2. jatuh saat berdiri 2. identifikasi risiko jatuh setidaknya
menurun sekali setiap shift atau sesuia
3. jatuh saat duduk menurun dengan kebijakan instansi
4. jatuh saat berjalan 3. identifikasi faktor lingkungan
menurun yang meningkatkan risiko jatuh
(mis lantai licin, penerangan
kurang)
Terapeutik
4. pastikan roda tempat tidur dan
kursi roda selalu dalam kondisi
terkunci
5. pasang handrail tempat tidur
6. tempatkan pasien berisiko tinggi
jatuh dekat dengan pantauan
perawat dan nurse station
Edukasi
7. anjurkan menggunakan alas kaki
yang tidak licin
8. anjurkan cara menggunakan bel
pemanggil untuk memanggil
perawat

14
7. Defisit Perawatan Perawatan Diri L.11103 Dukungan Perawatan Diri I.11384
Diri D.0109 setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan 3x24 jam 1. Identifikasi kebiasaan aktivitas
diharapkan perawatan diri perawatan diri sesuai usia
meningkat dengan kriteria 2. Monitor tingkat kemandirian
hasil sbb : 3. Identifikasi kebutuhan alat bantu
1. Kemampuan mandi kebersihan diri, berpakaian,
meningkat berias, dan makan
2. Kemampuan ke toilet Terapeutik
(BAB/BAK) meningkat 4. Sediakan lingkungan yang
3. Minat melakukan terapeutik ( mis, suasana hangat,
perawatan diri rileks, privasi).
meningkat 5. Siapkan keperluan pribadi (mis,
4. Verbalisasi keinginan parfum, sikat gigi, dan sabun
melakukan perawatan mandi)
diri meningkat 6. Dampingi dalam perawatan diri
sampai mandiri
7. Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
8. Fasilitasi kemandirian, bantu jika
tidak mampu melakukan
perawatan diri
9. Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi
10. Anjurkan melakukan perawatan
diri secara konsisten sesuai
kemampuan

D. IMPLEMENTASI
Merupakan pelaksanaan tindakan yang sudah direncanakan dengan tujuan kebutuhan
pasien terpenuhi secara optimal dalam rencana keperawatan. Tindakan keperawatan
mencakup tindakan mandiri (independent), saling ketergantungan/kolaborasi, dan
tindakan rujukan/ ketergantungan (dependent).

E. EVALUASI
Menurut (Tartowo & Wartonah, 2015) Adalah proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak dan
perbandingan yang sistematis dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang
telah ditetapkan, keluarga dan tenaga kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi untuk melihat
kemampuan klien dalam mencapai tujuan yang disesuaikan dengan kriteria hasil pada tahap
perencanaan.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer (2011). Buku Ajar Keperawatan medikal Bedah Edisi 8 volume 2. Jakarta : EGC
Kowalak (2011). Buku Ajar Patofisiologi. Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn. E. (2002). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC
Ruhyanudin (2013). Asuhan keperawatan penyakit dalam. Bengkulu.
PPNI (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik,
Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1. Jakarta:DPP PPNI
PPNI (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil, Edisi 1.
Jakarta:DPP PPNI

16