RESUME KASUS

CEDERA KEPALA BERAT

Uraian Kasus : Tn. R, berusia 40 th, dibawa keluarganya ke RSUD dengan diagnose masuk
cedera kepala berat karena habis kecelakaan dari sepeda motor klien tidak sadarkan diri
terdapat luka pada area kepala dan terjadi pendarahan. Dari hasil pengkajian didapatkan klien
tidak sadar sejak masuk rumah sakit. Pasien tampak hanya mengumam suhu tubuh 39.5 º C,
nadi 95 X/ menit, tensi : 140/100 mmHg, nafas : 24 X/ menit. Terpasang kanul oksigen 6
liter/menit gcs 4 x 0, terdapat pernafasan cuping hidung, ada tarikan dinding dada, saat
dilakukan auskultasi teradapat suara ronchi dan whesssing pada seluruh lapang paru. Hasil
pemeriksaan lab didapatkan Hb 9,2g/dl, eritrosit 4,90 103//l, hematokrit 37,8%, konjugtiva
terlihat anemis, MVC 70fl, leukosit 10,01 103//l, neutrofil 85,7%, limfosit 8,8% monosit
3,0% jumlah neutrofil 9,1 10 3//l, pasien tidak sadar dan perlu di tindakan medis operasi
trepanasi dan dilakukan pemasangan CVP. Sel Darah Putih : 13.000 Cell/mm³. therapi cairan
infus Dextrose 5% dan NaCl 0,9 %, antibiotik dan diet sonde 3500 Kkal.

A. Data Fokus
1. Tanda Mayor
2. Tanda Minor
3. Tanda Mayor
4. Tanda Minor
S : (Data Subjektif Pasien)......................................................................................................
...........................................................................................................................................
O : (Data Objektif Pasien).......................................................................................................
...........................................................................................................................................
B. Hasil Pemeriksaan Penunjang Medis :
1. Laboratorium : .................................................................................................................
2. Rontgen : .................................................................................................................

3. ECG : .................................................................................................................
4. USG : .................................................................................................................
Lain-lain : .................................................................................................................
C. Diagnosa Medis : ...................................................................................................................

D. Diagnosa Keperawatan Yang Muncul :...............................................................................

1. Prioritas 1 : .......................................................................................................................
2. Prioritas 2 : .......................................................................................................................
3. Prioritas 3 :........................................................................................................................

Mengetahui Tulungagung, ……………………….

Pembimbing Mahasiswa

(.........................................................) (.........................................................)
NIDN. NIM.