LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN EFUSI PERIKARDIUM

DISUSUN OLEH :

NAMA :NI KADEK SINTA PURNAMA FEBRIASARI

NIM : P07120015002
KELAS : 2.1

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
A. Definisi

Efusi perikardium adalah penumpukan cairan abnormal dalam ruang perikardium. Ini
dapat disebabkan oleh berbagai kelainan sistemik, lokal atau idiopatik. Cairan tersebut dapat
berupa transudat, eksudat, pioperikardium, atau hemoperikardium. Efusi perikardium bisa
akut atau kronis, dan lamanya perkembangan memiliki pengaruh besar terhadap gejala-gejala
pasien (Strimel W, 2006).

Efusi perikardial mengacu pada masuknya cairan ke dalam kantung perikardium.

Kejadian ini biasanya disertai dengan perikarditis, gagal jantung, atau bedah jantung.
(Smeltzer,C.Suzanne, 2001, hal. 818).

Secara normal kantung perikardiun berisi cairan sebanyak kurang dari 50 ml. Cairan
perikardium ini akan terakumulasi akibat dari adanya peradangan, kelainan sistemik, maupun
akibat dari bedah jantung, sehingga cairan pada kantung perikardium akan tersekresi semakin
banyak melebihi kemampuan absorpsinya.

B. Etiologi

Menurut Smeltzer, C. Suzanne (2001) Efusi Perikardial sering diawali oleh suatu
keadaan peradangan pada Perikardium (Perikarditis), gagal jantung, dan juga bedah jantung.
Selain itu adanya tumor dan juga trauma pada jantung juga dapat menyebapkan terjadinya
Efusi Perikardial.

Disamping penyebap yang langsung mengenai jantung, terdapat penyebap lain yang
berasal dari organ tubuh yang lain yang dapat menyebapkan Efusi Perikardial yaitu kanker
paru dan kanker payudara. Hal ini dikarenakan metaplasia dari sel kanker yang menyerang
paru dan payudara dapat bermetastase ke struktur terdekatnya, salah satunya adalah
pericardium.

C. Patofisiologi

Ruang perikardial biasanya hanya berisi 15-50 ml cairan yang berfungsi sebagai
pelumas untuk lapisan visceral dan parietal perikardium. Cairan ini diduga berasal dari
perikardium visceral dan pada dasarnya merupakan ultrafiltrat plasma.

Adanya penyebap seperti peradangan pada perikardium, gagal jantung, bedah jantung,
trauma jantung, dan kanker dapat mengakibatkan cairan perikardium terakumulasi secara
berlebihan yang tidak diimbangi dengan absorpsi yang adekuat, yang terakumulasi secara
 lambat tanpa menyebapkan gejala yang nyata. Namun demikian, perkembangan efusi yang
cepat, dapat meregangkan perikardium sampai ukuran maksimal dan menyepabkan
penurunan curah jantung serta peningkatan aliran balik vena ke jantung.

Penurunan curah jantung dapat mengakibatkan aliran darah koroner menurun,

sehingga dapat menyebapkan terjadinya iskemia pada miokardim. Selain itu, penurunan
curah jantung juga dapat menyebapkan perfusi jaringan menurun yang berakibat pada tiga hal
yaitu kongesti pada pulmonal yang kemudian menyebapkan terjadinya sesak napas.
Kemudian perfusi jaringan yang menurun, mengakibatkan aliran darah sistemik yang tidak
adekuat dan membuat terjadinya kelemahan fisik. Terakhir perfusi jaringan yang menurun
berakibat pada kondisi dan prognosis penyakit yang dapat membuat pasien merasa cemas.

D. Manifestasi Klinis

Pasien mungkin akan mengeluh dada teras penuh atau sangat nyeri. Peregangan
kantung perikardium menyebapkan dada seperti tertekan. Tanda-tanda lain mencakup napas
pendek, dan tekanan darah yan menurun dan berfluktuasi. Pada saat inspirasi, tekanan darah
menjadi rendah (pulsus parodoksus) dan denyut nadi tidak dapat diraba. Tekanan vena
cenderung meningkat dan bunyi jantung lemah ditandai dengan pembesaran vena leher.

Tanda kardinal gangguan ini adalah tekanan darah arteri menurun, tekanan denyut
nadi menurun, tekanan vena meningkat dan bunyi jantung lemah.

E. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada Efusi Perikardial diantaranya sebagai
berikut :

1. Foto Thorak : dilakukan untuk melihat adanya pembesaran jantung yang biasanya akan
berbentuk globuler. Gambaran jantung seperti ini baru tampak jika cairan lebih dari 250
ml serta sering juga dijumpai efusi pleura.

2. Echocardiography : merupakan pemeriksaan noninfasif yang palig akurat, disini akan

tampak akumulasi cairan di dalam kantung perikardium. Kadang-kadang tampak juga
adanya metastase pada dinding perikardium.

3. Perikardiosintesis : sebaiknya memakai tuntunan ekokardiografi sehingga lebih aman.

Sekitar 50% cairan aspirat bersifat hemoragik dan 10% serosanguinus. Pada cairan ini
dilakukan pemeriksaan kultur, hitung sel dan sitologi. Pemeriksaan sitologi cukup sensitif
 dengan kemempuan diagnostik sekitar 80%, tetapi hasil negatif palsu sering terjadi pada
limfoma maligna dan mesotelioma. Dalam keadaan demikian dilakukan biopsi
perikardium.

4. CT-Scan : dilakukan untuk menentukan komposisi cairan dan dapat mendeteksi

sedikitnya 50 ml cairan dan dapat mendeteksi adanya klasiifikasi.

5. MRI : dilakukan untuk mendeteksi sedikitnya 30 ml cairan perikardial, dapat mendeteksi

adanya hemoragik atau tindak. Nodularity/penyimpangan dari perikardium yang dilihat
pada MRI mungkin merupakan indikasi dari efusi gas.

6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
b. Analisa cairan pleura
- Transudat : jernih, kekuningan
- Eksudat : kuning, kuning-kehijauan
- Hilothorax : putih seperti susu
- Empiema : kental dan keruh
- Empiema anaerob : berbau busuk
- Mesotelioma : sangat kental dan berdarah
c. Perhitungan sel dan sitologi
7. Pemeriksaan lain : katerisasi jarang di perlukan. Disini dijumpai tekanan diastolik dalam
atrium kanan, ventrikel kanan dan arteri pulmonalis hampir sama.

F. Penatalaksanaan Medis

Apabila fungsi jantung sangat terganggu, maka perlu dilakukan aspirasi perikardial
(tusukan pada kantung perikardium) untuk mengambil cairan dari kantung perikardium.
Tujuan utamanya adalah mencegah Tamponade jantung yang dapat menghambat kerja
jantung normal.

Selama prosedur, pasien harus dipantau dengan EKG dan pengukuran tekanan
hemodinamika. Peralatan resusitasi darurat juga harus tersedia. Kepala tempat tidur dinaikkan
45-60 derajat, agar jantung lebih dekat dengan dinding dada sehingga jarum dapat
dimasukkan dengan mudah.
 Jarum aspirasi perikardium dipasang pada spuit 50 ml, melalui three-way stop cock.
Lead V (kawat lead perkordial) EKG dihubungkan ke ujung jarum menghisap dengan perekat
aligator, karena EKG dapat membantu menentukan apakah jarum telah menyentuh
perikardium. Bila terjadi tusukan, maka akan terjadi elevasi segmen ST atau stimulasi
kontraksi ventrikel prematur.

Ada berbagi tempat yang mungkin digunakan untuk aspirasi perikardium. Jarum bisa
dimasukkan pada sudut antara batas costa kiri dan sifoid, dekat apeks jantung, antara rongga
kelima dan keenam batas sternum, atau pada batas kanan sternum pada rongga interkostal
keempat. Jarum dimasukkan perlahan hingga memperoleh cairan.

Bila terjai penurunan tekanan vena sentral dengan disertai peningkata tekanan darah
ini menunjukkan tamponade jantungnya sudah hilang. Pasien biasanya kemungkinan merasa
lebih nyaman. Bila cairan dalam perikardium cukup banyak, maka perlu dipasang kateter
untuk mengalirkan perdarahan ataupun efusi yang kambuh.

Selama prosedur ini dilakukan, perhatikan adanya darah dalam cairan yang keluar.
Darah perikardium tidak akan membeku dengan cepat, sementara darah yang tidak sengaja
terhisap dari bilik jantung akan segera membeku. Cairan perikardium kemudaian akan
dikirim ke laboratorium untuk pemeriksaan tumor, kultru bakteri, analisa kimia dan serologis
serta hitungan jenis sel.

G. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering terjadi pada Efusi Perikardium adalah Tamponade
jantung yaitu situasi yang disebapkan oleh akumulasi cairan dalam ruang perikardial,
sehingga kompromi hemodinamik ventrikel berkurang mengisi dan berikutnya. Tamponade
jantung adalah keadaan darurat medis. Keseluruhan risiko kematian tergantung pada
kecepatan diagnosis, pengobatan disediakan, dan penyebab yang mendasari tamponade ini.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Keluhan utama : pasien biasanya akan mengeluhkan cepat lelah dalam beraktifitas karena
adanya pembesaran jantung akibat penambahan volume cairan perikardium yang dapat
menghambat kerja jantung nomal.
2. Riwayat penyakit sekarang : menanyakan riwayat penyakit yang diderita pasien saat itu,
selain dari keluhan yang diungkapkan pasien.

3. Riwayat penyakit dahulu : menanyakan riwayat penyakit apa saja yang pernah dialami pasien
sebelum mengalami penyakit yang diderita saat ini.

4. Riwayat penyakit keluarga : menanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami anggota
keluarga yang lain yang mungkin dapat berupa penyakit herediter ataupu menular.

5. Pengkajian pola aktivitas istirahat : pasien biasanya akan mengalami kelemahan dan
kelelahan yang ditandai dengan takikardi, Tekanan Darah menurun, dan dispnea saat
beraktifitas.

6. Pengkajian pola sirkulasi : pasien biasanya memiliki riwayat Penyakit Jantung Koroner, Ca
Paru dan Ca Mamae yang ditandai dengan takikardi, disritmia, dan edema.

7. Pengkajian pola eliminasi : pasien biasanya memiliki riwayat penyakit ginjal dan penurunan
frekuensi urin yang ditandai dengan urin tampak pekat dan gelap.

8. Pengkajian pola pernapasan : pasien biasanya akan mengalami napas pendek yang terjadi
biasaya pada malam hari ditandai dengan dispnea nocturnal, takipnea, dan pernapasan
dangkal.

9. Pengkajian pola kenyamanan : pasien biasanya akan mengeluh nyeri pada dada (sedang
sampai berat), diperberat oleh inspirasi, gerakan menelan, berbaring : hilang dengan duduk,
bersandar kedepan (perikarditis). Nyeri dada/punggung/sendi (endokarditis).

10. Pemeriksaan fisik

Head to Toe

a. Kepala dan wajah : pucat, bibir sianosis.

b. Leher : peninggian vena jugularis.

c. Dada : ada jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada, tanda kusmaul, takipnea,
bunyi jantung melemah / redup dan pekak jantung melebar

d. Abdomen dan pinggang : tidak ada tanda dan gejala.

e. Pelvis dan Perineum : tidak ada tanda dan gejala.

f. Ekstrimitas : pucat, kulit dingin, jari tangan dan kaki sianosis

 Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan Echocardiografi pada Efusi Perikardial menunjukkan :

a. Kolaps diastole pada atrium kanan

b. Kolaps diastole pada ventrikel kanan

c. Kolaps pada atrium kiri. Peningkatan pemasukan abnormal pada aliran katup trikuspidalis
dan terjadi penurunan pemasukan dari aliran katup mitral > 15 %

d. Peningkatan pemasukan abnormal pada ventrikel kanan dengan penurunan pemasukan

dari ventrikel kiri

e. Penurunan pemasukan dari katup mitral .

f. Pseudo hipertropi dari ventrikel kiri

B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan takipnea,
pernafasan bibir, penggunaanj posisi tiga titik, cuping hidung.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular

ditandai dengan perubahan frekuensi nafas,sianosis,gelisah, kesulitan berbicara.

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung ditandai

dengan takikardia, palpitasi jantung, perubahan elektrokardiogram (EKG).

4. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan iskemik ditandai dengan diaphoresis,

ekspresi wajah nyeri, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi, perubahan pada
parameter fisiologis, perubahan posisi untuk menghindari nyeri.

5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien tampak

dibantu saat melakukan aktifitas seperti mandi,toileting, berpakaian dan berpindah.

C. Intervensi Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

Diagnosa NOC NIC

 Keperawatan
Definisi : Inspirasi dan / Setelah dilakukan Airway manajemen ( 3140)
atau ekspirasi yang tidak tindakan perawatan Buka jalan napas, gunakan teknik
memberi ventilasi. selama X 24 jam chin lift atau jaw thrust bila perlu
Posisikan klien untuk memaksi-
Batasan karakteristik : pola nafas klien efektif
malkan ventilasi
- Perubahan kedalaman dengan kriteria :
Identifikasi perlunya pemasangan
pernafasan Respiratory status :
jalan napas buatan
- Perubahan ekskursi dada Ventilation Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada bila perlu
- Penurunan tekanan Respiratory status :
Keluarkan sekret dengan batuk atau
ekspirasi airway patency
Vital sign status suction
-Pernafasan bibir
7 Auskultasi suara napas , catat
-Fase ekspirasi Kriteria Hasil : adanya suara tambahan
memanjang Mendemonstrasika 8 Kolaborasi pemberian
- Penurunan ventilasi per n ba-tuk efektif dan bronkodilator bila perlu
menit suara nafas yang 9 Monitor respirasi dan status
-Penggunaan otot bersih ,tidak ada oksigen
aksesorius untuk sianosis dan
bernafas dispneu (mampu
2 Dorong pasien melakukan nafas
- Bradipneu bernafas dengan dalam, ditahan 2 detik lalu batuk 2-3
Dispneu mudah), Tidak ada kali
Ortopneu pursed lips Terapi Oksigen
- Takipneu Menunjukkan jalan
1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
Mengambil posisi tiga titik nafas yang paten
trachea / tenggorokan
-Peningkatan diameter (klien tidak merasa
2. Pertahankan patensi jalan nafas
anterior posterior tercekik , irama
3. Atur peralatan oksigen
nafas dan frekuensi
4. Monitor aliran oksigen
Faktor yang berhubungan : nafas dalam rentang
5. Pertahankan posisi pasien
Ansietas normal, tidak ada
6. Observasi tanda kekurangan oksigen :
Posisi tubuh suara nafas
Deformitas tulang geli-sah, sianosis dll
abnormal
Keletihan
Tanda-tanda vitalVital Sign Monitoring
Hiperventilasi 1. Monitor TD,nadi,suhu , RR
Sindrom hipoventilasi dalam rentang
2. Catat adanya fluktuasi tekanan
Gangguan normal (tekanan
darah
musculoskeletal darah, nadi 3. Monitor frekuensi dan irama
 Kerusakan neurologis ,pernafasan ) pernafasan
Disfungsi 4. Monitor pola pernafasan

neuromuscular abnormal
Obesitas 5. Monitor sianosis perifer
Nyeri
Keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular

N Diagnosa NOC NIC

o Keperawatan

1. Definisi : Setelah dilakukan Airway Suctioning

Ketidakmampuan tindakan keperawatan
1. Pastikan kebutuhan tracheal
untuk membersihkan selama x 24 jam suctioning
sekresi atau obstrukksi jalan napas klien
2 Auskultasi suara napas sebelum
dari saluran pernafasan efektif, dengan kriteria : dan sesudah suctioning
untuk mempertahankan Respiatory 3 . Informasikan pada klien dan
kebersihan jalan nafas. status : keluarga tentang suctioning
ventilation 4. Meminta klien napas dalam
Batasan Respiratory sebelum suction dilakukan
karakteristik : status : Airway
5 Berikan oksigen dengan kanul
Dispneu patency nasal untuk memfasilitasi
Orthopneu suctioning na-sotrakheal
Sianosis Kriteria hasil : 6 Gunakan alat yang steril setiap
Kesulitan berbicara Mendemonstrasikan melakukan tindakan

Tidak ada batuk ba-tuk efektif dan

7 Anjurkan klien napas dalam dan
- Mata terbuka lebar suara nafas yang istirahat setelah kateter
- Suara nafas tambahan bersih ,tidak ada dikeluarkan dari nasotrakheal

Gelisah sianosis dan

8 Monitor status oksigen pasien
Perubahan frekuensi dispneu (mampu9 Hentikan suction apabila klien
-Perubahan irama napas bernafas dengan me-nunjukkan bradikardi,
- Penurunan bunyi nafas mudah), Tidak ada peningkatan saturasi O2

-Sputum dalam jumlah pursed lips

Menunjukkan jalan
 yang berlebihan nafas yang paten Airway manajemen
-Batuk yang tidak (klien tidak merasa
1. Buka jalan napas, gunakan
efektif tercekik , irama teknik chin lift atau jaw thrust
nafas dan frekuensi bila perlu
Faktor-faktor yang nafas dalam rentang
2. Posisikan klien untuk
berhubungan : normal, tidak ada memaksi-malkan ventilasi
Lingkungan suara nafas
3. Identifikasi pasien perlunya
- Perokok pasif abnormal pema-sangan jalan napas
- Mengisap asap Mampu
- Merokok buatan
mengidentifikasika4. Pasang mayo bila perlu
n dan mencegah 5. Lakukan fisioterapi dada bila
Obstruksi jalan
factor yang dapat perlu
nafas :
- Spasme jalan nafas menghambat jalan
6. Keluarkan secret dengan batuk
- Mokus dlm jumlah nafas. atau suction
berlebihan
- Eksudat dlm jalan 7. Auskultasi suara napas , catat

alveoli adanya suara nafas tambahan

- Materi asing dlm 8. Kolaborasi pemberian
jalan napas bronkodilator bila perlu
- Adanya jalan
9. Monitor respirasi dan status
napas buatan
- Sekresi bertahan oksigen
- Sekresi dlm bronki

Fisiologis
- Jalan napas alergik
- Asma
- Penyakit paru
obstruktif kronik
- Hiperplasi dinding
bronkial
- Infeksi
- Disfungsi
neuromuskular

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung

N Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

o Keperawatan Hasil
1 Definisi : NOC : NIC :
Ketidakadekuatan Cardiac Pump Cardiac Care
darah yang dipompa effectiveness
Evaluasi adanya nyeri dada
oleh jantung untuk
Circulation Status ( intensitas,lokasi, durasi)
memenuhi kebutuhan
Vital Sign Status 1. Catat adanya disritmia jantung
metabolic tubuh 2. Catat adanya tanda dan gejala
Kriteria Hasil:
penurunan cardiac putput
1. Tanda Vital dalam 3. Monitor status kardiovaskuler
Batasan Karakteristik 4. Monitor status pernafasan yang
rentang normal
: menandakan gagal jantung
(Tekanan darah, Nadi,
5. Monitor abdomen sebagai indicator
Perubahan
respirasi)
penurunan perfusi
Frekuensi / Irama 2. Dapat mentoleransi 6. Monitor balance cairan
jantung aktivitas, tidak ada 7. Monitor adanya perubahan tekanan
Perubahan kelelahan darah
Preload 3. Tidak ada edema 8. Monitor respon pasien terhadap
Perubahan paru, perifer, dan efek pengobatan antiaritmia
afterload 9. Atur periode latihan dan istirahat
tidak ada asites
4. Tidak ada penurunan untuk menghindari kelelahan
Faktor yang 10. Monitor toleransi aktivitas pasien
kesadaran
berhubungan : 11. Monitor adanya dyspneu, fatigue,
tekipneu dan ortopneu
Perubahan afterload
12. Anjurkan untuk menurunkan stress
Perubahan
Vital Sign Monitoring
kontraktilitas
Perubahan frekuensi 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
jantung 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
Perubahan preload darah
Perubahan irrama 3. Monitor VS saat pasien berbaring,
Perubahan volume duduk, atau berdiri
sekuncup 4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
 pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan iskemik

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Definisi : Setelah dilakukan tindakan Kontrol Nyeri
Pengamalan sensorik dan keperawatan selama .......x24 jam,- Kaji tingkat nyeri,meliputi :
emosional tidak menyenangkan diharapkan nyeri berkurang dengan lokasi,karakteristik,dan
dengan kerusakan jaringan actual kriteria: onset,durasi,frekuensi,kualitas,
atau potensial atau digambarkan Kontrol Nyeri intensitas/beratnya nyeri, faktor-
sebagai suatu kerusakan , awitan- Mengenal faktor penyebab faktor presipitasi
- Mengenal reaksi serangan nyeri - Kontrol faktor-faktor lingkungan
yang tiba-tiba atau lambat dengan
- Mengenali gejala nyeri
yang dapat mempengaruhi
intensitas ringan hingga berat,,- Melaporkan nyeri terkontrol
respon pasien terhadap
terjadi konstan atau berulang Tingkat Nyeri
ketidaknyamanan
tanpa akhir yang dapat- Frekuensi nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologi
- Ekspresi akibat nyeri
diantisipasi atau diprediksi dan
untuk menguragi nyeri (relaksasi,
berlangsung lebih dari tiga (>3)
distraksi)
bulan. - Perhatikan tipe dan sumber nyeri
- Turunkan dan hilangkan faktor
Batasan karakteristik :
yang dapat meningkatkan nyeri
Anoreksia - Lakukan teknik variasi untuk
Ekspresi wajah nyeri
Focus pada diri sendiri mengurangi nyeri
- Tingkatkan istirahat atau tidur
Bukti nyeri denga
untuk memfasilitasi manajemen
menggunakan standar
nyeri
daftar periksa nyeri untuk
 pasien yang tidak dapat Tingkat Nyeri
mengungkapkannya - Cek obat, dosis, frekuensi,
Perubahan pola tidur pemberian analgesik
Faktor yang berhubungan : - Cek riwayat alergi obat
- Pilih analgetik atau kombinasi
Gangguan iskemik
Gangguan metabolic yang tepat apabila lebih satu
Cedera otot analgetik yang diresepkan
Fraktur - Monitor tanda-tanda vital
Isolasi social sebelum dan sesudah pemberian
Malnutrisi
analgesik
Agens pencedera *
Pasca trauma karena
gangguan
Keletihan

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
3. Definisi : Setelah dilakukan Asuhan Managemen Energi
keperawatan selama . x 24 - Tentukan penyebab keletihan:
Ketidakcukupan energy
jam : :nyeri, aktifitas,
psikologis atau fisiologis - Klien mampu perawatan , pengobatan.
mengidentifikasi - Kaji respon emosi, sosial dan
untuk melanjutkan atau
aktifitas dan situasi yang spiritual terhadap aktifitas.
menyelesaikan aktifitas menimbulkan - Evaluasi motivasi dan
kecemasan yang keinginan klien untuk
kehidupan sehari-hari
berkonstribusi pada meningkatkan aktifitas.
yang harus atau yang intoleransi aktifitas. - Monitor respon
- Klien mampu kardiorespirasi terhadap
ingin dilakukan
berpartisipasi dalam aktifitas : takikardi,
aktifitas fisik tanpa disritmia, dispnea,
disertai peningkatan TD, diaforesis, pucat.
Batasan Karaktarestik :
N, RR dan perubahan - Monitor asupan nutrisi untuk
Respon TD ECG. memastikan ke adekuatan
- Klien mengungkapkan sumber energi.
abnormal terhadap secara verbal,
- Monitor respon terhadap
aktifitas pemahaman tentang pemberian oksigen : nadi,
Respon frekuensi kebutuhan oksigen, irama jantung, frekuensi
pengobatan dan atau alat Respirasi terhadap aktifitas
jantung terhadap yang dapat perawatan diri.
aktifitas meningkatkan toleransi - Letakkan benda-benda yang
Perubahan EKG terhadap aktifitas. sering digunakan pada
- Klien mampu tempat yang mudah
yang mencerminkan dijangkau.
berpartisipasi dalam
- Kelola energi pada klien
 aritmia perawatan diri tanpa dengan pemenuhan
Perubahan EKG bantuan atau dengan
kebutuhan makanan,
cairan, kenyamanan /
yang mencerminkan bantuan minimal tanpa digendong untuk mencegah
iskemia tangisan yang menurunkan
menunjukkan kelelahan.
Ketidaknyamanan energi.
- Kaji pola istirahat klien dan
setelah beraktifitas adanya faktor yang
Menyatakan merasa menyebabkan kelelahan.
letih Terapi Aktivitas
- Bantu klien melakukan
Menyatakan merasa
ambulasi yang dapat
lemah ditoleransi.
- Rencanakan jadwal antara
Faktor yang
aktifitas dan istirahat.
berhubungan : - Bantu dengan aktifitas fisik
teratur : misal: ambulasi,
Tirah baring atau berubah posisi, perawatan
imobilisasi personal, sesuai kebutuhan.
Kelemahan umum - Minimalkan anxietas dan
Ketidakseimbangan stress, dan berikan istirahat
yang adekuat.
antara suplei dan - Kolaborasi dengan medis
kebutuhan oksigen untuk pemberian terapi,
Imobilitas
sesuai indikasi
Gaya hidup
monoton

A. Implementasi
Disesuaikan dengan intervensi.
B. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan tujuan dan outcame

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner &
Suddarth : editor). Jakarta : EGC

Tarwanto & Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 4. Jakarta :
Salemba Medika
dr.Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika

Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta :
EGC

Muttaqin,Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika

Mengetahui Sanglah, April 2017

Pembimbing Praktek Mahasiswa
NIP NIM

Mengetahui
Pembimbing Institusi

NIP