1

LAPORAN PENDAHULUAN
PADA GANGGUAN SISTEM KARDIOVASKULER
ANGINA PECTORIS STABIL

A. KONSEP TEORITIS
1. Definisi
Angina pectoris adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan nyeri
dada atau ketidaknyamanan yang disebabkan oleh penyakit arteri koronari, pasien
dapat menggambarkan sensasi seperti tekanan, rasa penuh, diremas, rasa berat
atau nyeri.
Angina pectoris disebabkan oleh iskemia myocardium reversible dan
sementara yang dicetuskan oleh ketidakseimbangan antara kebutuhan oksigen
myocardium dan suplai oksigen myokardium yang berasal dari penyempitan
asterosklerosis arteri koroner.
Angina pektoris ialah suatu klinis dimana pasien mendapat serangan sakit
dada yang khas, seperti ditekan/terasa berat didada yang menjalar ke lengan kiri.
Biasanya timbul pada waktu pasien melakukan aktivitas dan segera hilang bila
pasien menghentikan aktivitas. (Sjaifoellah, 1996: 249).
Angina Pektoris adalah nyeri dada interminten yang disebabkan oleh iskemia
miokardium yang reversibel dan sementara. (Robbins, 2007: 409).
Angina Pektoris adalah suatu sindroma klinis yang ditandai dengan episode
atau paroksisma nyeri atau perasaan tertekan didada depan. (Smeltzer, 2009:
779).

2. Klasifikasi Angina Pectoris

Klasifikasi menurut Morton, 2012 adalah :
a. Angina stabil atau angina akssersional
Nyeri yang diprediksi, nyeri terjadi pada saat aktivitas fisik atau stress
emosional dan berkurang dengan istirahat atau nitrogliserin.
b. Angina tidak stabil atau angina kresendo
Nyeri dada jantung yang biasanya terjadi pada saat istirahat.
c. Angina varian atau angina vasospatik
Adalah angina tidak stabil.

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 2

Penentuan kelas angina pectoris menurut Canadian Cardiovascular Society

classification system yaitu :
Kelas 1 :
Aktivitas fisik biasa tidak menyebabkan angina, seperti berjalan, menaiki tangga.
Angina terjadi dengan aktivitas fisik yang berat, cepat atau lama pada saat kerja
atau rekreasi.
Kelas 2 :
Terjadi sedikit keterbatasan dalam melakukan aktivitas biasa. Aangina terjadi
ketika berjalan atau menaiki tangga dengan cepat, berjalan mendaki, berjalan atau
menaiki tangga setelah makan, pada saat dingin, pada saat ada angin, dalam
keadaan stress emosional, atau selama beberapa jam setelah bangun. Angina
terjadi ketika berjalan lebih dari dua blok dan menaiki lebih dari satu anak tangga
biasa dengan kecepatan normal dan dalam kondisi normal.
Kelas 3 :
Aktivitas fisik biasa terbatas secara nyata. Angina terjadi ketika berjalan satu
sampai dua blok dan menaiki satu anak tangga dalam kondisi normal dengan
kecepatan normal.
Kelas 4 :
Aktivitas fisik tanpa ketidaknyamanan tidak mungkin dilakukan, gejala angina
dapat timbul saat istirahat.

3. Etiologi
a. Faktor penyebab :
 Suplai oksigen ke miocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor
- Faktor pembuluh darah : Aterosklerosis, Spasme, Arteritis
- Faktor sirkulasi : Hipotensi, Stenosos Aurta, Insufisiensi
- Faktor darah : Anemia, Hipoksemia, Polisitemia
 Curah jantung yang meningkat :
- Aktivitas berlebihan
- Emosi
- Makan terlalu banyak
- Hypertyroidisme

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 3

 Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada :

- Kerusakan miocard
- Hypertropi miocard
- Hipertensi diastolic
b. Faktor predisposisi :
1. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah :
- Usia lebih dari 40 tahun
- Jenis kelamin : insiden pada pria lebih tinggi, sedangkan pada wanita
meningkat setelah menopause
- Hereditas
- Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam
2. Faktor resiko dapat diubah :
- Mayor : Hiperlipidemia, Hipertensi, Merokok, Diabetes, Obesitas, Diet
tinggi Lemak jenuh, kalori
- Minor : Inaktivitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif,
ambisius, kompetitif), Stress psikologis berlebihan.

4. Manifestasi Klinik
a. Lokasi substernal, rerosternal, dan prekordial
b. Sifat nyeri : rasa sakit, seperti ditekan, rasa terbakar, rasa tertindih, benda
berat, seperti ditusuk, rasa diperas, dan dipelintir
c. Nyeri hebat pada dada kiri menyebar ke bahu kiri, leher kiri dan lengan atas
kiri
d. Nyeri membaik dengan istirahat atau dengan obat nitrat
e. Faktor pencetus : latihan fisik, stres emosi, udara dingin, dan sesudah makan
f. Gejala yang menyertai : keringat dingin, mual, muntah, sulit bernapas, cemas,
dan lemas
g. Dispnea
h. Pada pemeriksaan EKG
 Fase hiperakut (beberapa jam permulaan serangan
1. Elevasi yang curam dari segmen ST
2. Gelombang T yang tinggi dan lebar
3. VAT memanjang

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 4

4. Gelombang Q tampak
 Fase perkembangan penuh (1-2 hari kemudian)
1. Gelombang Q patologis
2. Elevasi segmen ST yang cembung keatas
3. Gellombang T yang terbalik
 Fase resolusi (beberapa beberapa minggu/bulan kemudian)
1. Gelombang Q patologis tetap ada
2. Segmen ST mungkin sudah kembali isoelektris
3. Gelombang T mungkin sudah menjadi normal
i. Pada pemeriksaan darah (enzim jantung : CK dan LDH)
1. CKMB berupa serum kinase (CK) dan fraksi MB merupakan indikator
penting dari nekrosis miocard Creatini Kinase meningkat pada 6-8 jam
setelah awitan infark dan memuncak antara 24 dan 28 jam pertama. Pada
2-3 hari setelah awitan AMI normal
2. Dehidrogenase laktat (LDH) mulai tampak melihat pada serum setelah 24
jam pertama setelah awitan dan akan tinggi selama 7-10 hari.
3. Petanda biokimia seperti troponin I (TnI) dan Troponin T (TnT)
mempunyai nilai prognostik yang lebih baik dari pada CKMB. Troponin
C, TnI dan TnT berkaitan dengan konstraksi dari sel miocard.

5. Komplikasi
a. Perluasa infark dan iskemia paska infark
b. Aritmia
c. Disfungsi otot jantung
d. Infark ventrikel kanan
e. Defek mekanik
f. Ruptur miocard
g. Aneurisma ventrikel kiri
h. Perikarditis
i. Trombus mural

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 5

6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan medik
Prinsip penatalaksanaannya adalah mengembalikan aliran darah koroner
untuk menyelamatkan jantung dari infark miocard, membatasi luasnya infark
miocard, mempertahankan fungsi jantung.
Pada prinsipyan terapi pada kasus ini ditujukan untuk mengatasi nyeri
angina dengan cepat, intensif dan mencegah berlanjutnya iskemia serta
terjadinya infark miocard akut atau kematian mendadak. Oleh karena itu setiap
kasus berbeda derajat keparahan atau riwayat penyakitnya, maka cara terapi
terbaik adalah individualisasi dan bertahap, dimulai dengan masuk rumah sakit
(ICCU) dan istirahat total (bedrest). (Tim penyusun Pharmaceutical care)
Beberapa terapi yang dapat diberikan antara lain : (Bertrand ME & gunawan
SG)
Terapi Trombolitik
Obat intravena trombolitik mempunyai keuntungan karena dapat diberikan
melalui vena perifer. Sehingga terapi ini dapat diberikan seawal mungkin dan
dikerjakan dimanapun. Direkomendasikan penderita infark miocard akut <12
jam yang mempunyai elevasi segmen ST atau left bundle branc block (LBBB)
diberikan IV fibrinolitik jika tanpa kontraindikasi. Sedangkan penderita yang
mempunyai riwayat perdarahan intra kranial, stroke, atau perdarahan aktif
tidak diberikan terapi fibrinolitik. Dosis streptokinase diberikan 1,5 juta IU
diberikan dalam tempo 30-60 menit.
1. Terapi antiplatelet
a. Aspirin
Mempunyai efek menghambat siklooksigenase platelet secara
ireversibel. Proses tersebut mencegah formasi tomboksan A2.
Pemberian aspirin untuk menghambat agresi platelet diberikan dosis
awal paling paling sedikit 160mg dan dilanjutkan dosis 80 325mg/hari.
b. Tiklopidin
Tiklopidin merupakan derivat tienopiridin yang efektif sebagai
pengganti aspirn untuk pengobatan angina tidak stabil. Mekanismenya
berbeda dengan aspirin. Tiklopidin menghambat agresi platelet yang

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 6

dirangsan ADP dan menghambat tranformasi reseptor fibrinogen

platelet menjadi bentuk afinitas tinggi.
c. Clopidogrel
Clopidogrel mempunyai efek menghambat agregasi platelet melalui
hambatan aktivitas ADP dependent pada kompleks glikoprotein
Iib/IIIa.efek samping clopidogrel lebih sedikit dibanding tiklopidin dan
tidak pernah dilaporkan menyebabkan neutropenia.
2. Antagonis reseptor IIb/IIIa
Antagonis glikoprotein IIb/IIIa menghambat reseptor yang berinteraksi
dengan protei-protein seperti fibrinogen dan faktor von willebrand. Secara
maksimal menghambat jalur akhir dari proses adesi, aktivasi dan agregasi
platelet.
3. Terapi antitrombil
a. Unfactioned heparin
b. Low moleculer-weight heparin (LMWH)
c. Directantitrombin
4. Terapi nitrat organik
a. Nitrogliserin
Penggunaan nitrogliserin per oarl untuk menanggulangi serangan
angina akut cukup efektif. Begitu pula sebagai profilaksis jsngks
pendek misalnya langsung sebelum melakukan aktivitas atau
menghadapi situasi lain yang dapat menginduksi serangan. Secara
intravena digunakan pada dekompensasi tertentu setelah infark jantung,
jika digoksin dan diuretika kurang memberikan hasil. Pada penggunaan
oral, obat ini mengalami metabolisme lintas pertama yang sangat tinggi
sehingga hanya sedikit obat yang mencapai sirkulai. Absorbsi
sublingual dan oromukosal cepat sekali karena menghindari efek lintas
pertama. Efeknya sesudah 2 menit dan bertahan selama 30 menit. Dosis
sublingual yaitu 0,15-0,6mg dan dosis oral 6,5-13mg.
Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (subtingual) atau dipipi
(kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit.
1. Pasien diminta tidak menggerakkan lidah dan jangan menelan
ludah sampai tablet nitrogliserin larut. Bila nyeri sangat berat,

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 7

tablet dapat dikunyah untuk dapat mempercepat penyerapan di

bawah lidah
2. Sebagai pencegah, pasien harus selalu membawa obat ini.
Nitrogliserin bersifat sangat tidak stabil dan harus di simpan
dalam botol gelap tertutup rapat. Nitrogliserin tidak boleh di
simpan dalam botol plastik atau logam.
3. Nitrogliserin mudah menguap dan menjadi tidak aktif bila
terkena panas, uap, udara, cahaya dalam waktu lama. Bila
nitrogliserin masih segar, pasien akan merasa terbakar di bawah
lidah dan kadang kepala terasa tegang dan berdenyut. Persediaan
nitrogliserin harus diperbaharui setiap 6 bulan sekali.
4. Selain menggunakan dosis yang telah ditentukan, pasien harus
mengatur sendiri dosis yang diperlukan, yaitu dosis terkecil yang
dapat menghilangkan nyeri. Obat harus digunakan untuk
mengantisipasi bila akan melakukan aktivitas yang mungkin akan
menyebabkan nyeri. Karena nitrogliserin dapat meningkatkan
toleransi pasien terhadap latihan dan stress bila di gunakan
sebagai pencegahan (misalnya sebelum latihan, menaiki tangga,
hubungan seksual) maka lebih baik gunakan obat
ini sebelum rasa nyeri muncul.
5. Pasien harus mengingat berapa lama kerja nitrogliserin dalam
menghilangkan nyeri, bila nyeri tidak dapat dikurangi dengan
nitrogliserin, harus dicurigai adanya ancaman terjadinya infark
miokardium.
6. Bila nyeri menetap setelah memakai tiga (3) tablet sublingual
dengan interval 5 menit, pasien dianjurkan segera dibawa ke
fasilitas perawatan darurat terdekat.
Efek samping nitrogliserin meliputi rasa panas, sakit kepala
berdenyut, hipertensi, dan takikardia. Penggunaan preparat nitrat
long-acting masih diperdebatkan. Isorbid dinitrat (isordil)
tampaknya efektif sampai 2 jam bila digunakan dibawah lidah,
tetapi efeknya tidak jelas bila diminum peroral.
Salep Nitrogliserin Topikal. Nitrogliserin juga tersedia
dalam bentuk lanonin-petrolatum. Bentuk ini dioleskan di kulit
NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU
 8

sebagai perlindungan terhadap nyeri angina dan mengurangi

nyeri. Bentuk ini sangat berguna bila digunakan pada pasien yang
mengalami angina pada malam hari atau yang harus menjalankan
aktivitas dalam waktu cukup lama (misal main golf) karena
mempunyai efek jangka panjang sampai 24 jam. Dosis biasanya
ditingkatkan sampai terjadi sakit kepala atau efek berat terhadap
tekanan darah atau frekuensi jantung, kemudian diturunkan
sampai dosis tertinggi yang tidak menimbulkan efek samping
tersebut. Cara pemakaian salep biasanya dilampirkan pada
kemasan. Pasien selalu diingatkan untuk mengganti tempat yang
akan dioleskan salep untuk mencegah iritasi kulit.
a. Isosorbid dinitrat
Kerjanya hampir sama dengan nitrogliserin, tetapi bersifat
long-action. Secara sublingual mulai kerjanya dalam 3 menit
dan bertahan sampai 2 jam. Resorpsinya juga baik, tetapi
efek lintas pertamnya cukup besar.
b. Isosorbid mononitrat
Obat ini terutama digunakan oral sebagai profilaksis untuk
mengurangi frekuensi serangan. Kadang-kadang juga
digunakan pada dekompensasi yang tidak berhasil dengan
obat-obatan yang biasa digunakan. Mulai kerja setelah 15
menit dan bertahan kurang lebih 8 jam, waktu paruhnya 4-5
jam. Dosis yang dapat digunakan yaitu 20-30mg.

b. Penatalaksanaan keperawatan
1. Berikan posisi semifowler
2. Berikan oksigen konsentrasi tinggi (6-10 liter/menit)
3. Kolaborasi pemberian terapi medik
4. Monitor tekanan darah, nadi dan pernapasan
5. Lakukan EGC
6. Observasi bunyi jantung
7. Observasi adanya mual, muntah dan konstipasi
8. paint management

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 9

7. Pemeriksaan Diagnosa
- Isoenzim jantung, biasanya DBM : meningkat, menunjukkan kerusakan
miokard.
- EKG : biasanya normal bila pasien istirahat tetapi datar depresi pada segmen ST
gelombang T menunjukkan iskemia. Peninggian ST atau penurunan lebih dari 1
mm selama nyeri tanpa abnormalitas bila bebas nyeri menunjukkan Iskemia
Miokard Transien Distritmia dan blok jantung juga ada.
- Foto Dada
Biasanya normal, namun infiltrat mungkin ada menunjukkan dekompensasi
jantung atau komplikasi paru.
- Pemeriksaan kolesterol/trigliserida
- Biasanya meningkat

8. Patofisiologi
Sakit dada pada angina pektoris disebabkan karena timbulnya iskemia
miokard atau karena suplai darah dan oksigen ke miokard berkurang. Aliran darah
berkurang karena penyempitan pembuluh darah koroner (arteri koronaria).
Penyempitan terjadi karena proses ateroskleosis atau spasme pembuluh koroner atau
kombinasi proses aterosklerosis dan spasme.
Aterosklerosis dimulai ketika kolesterol berlemak tertimbun di intima arteri
besar. Timbunan ini, dinamakan ateroma atau plak akan mengganggu absorbsi
nutrient oleh sel-sel endotel yang menyusun lapisan dinding dalam pembuluh darah
dan menyumbat aliran darah karena timbunan ini menonjol ke lumen pembuluh
darah. Endotel pembuluh darah yang terkena akan mengalami nekrotik dan menjadi
jaringan parut, selanjutnya lumen menjadi semakin sempit dan aliran darah
terhambat. Pada lumen yang menyempit dan berdinding kasar, akan cenderung
terjadi pembentukan bekuan darah. Hal ini menjelaskan bagaimana terjadinya
koagulasi intravaskuler, diikuti oleh penyakit tromboemboli, yang merupakan
komplikasi tersering aterosklerosis.
Pada mulanya, suplai darah tersebut walaupun berkurang masih cukup untuk
memenuhi kebutuhan miokard pada waktu istirahat, tetapi tidak cukup bila

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 10

kebutuhan oksigen miokard meningkat seperti pada waktu pasien melakukan

aktivitaas fisik yang cukup berat. Pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat,
kebutuhan oksigennya juga meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada
jantung yang sehat, arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih
banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Akan tetapi apabila arteri koroner
mengalami kekakuan atau menyempit akibat aterosklerosis dan tidak dapat
berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan oksigen, dan terjadi
iskemia (kekurangan suplai darah) miokardium dan sel-sel miokardium mulai
menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. Proses
pembentukan energy ini sangat tidak efisien dan menyebabkan pembentukan asam
laktat. Asam laktat menurunkan pH miokardium dan menyebabkan nyeri ang
berkaitan dengan angina pectoris. Apabila kebutuhan energy sel-sel jantung
berkurang, suplai oksigen oksigen menjadi adekut dan sel-sel otot kembali keproses
fosforilasi oksidatif untuk membentuk energy. Proses ini tidak menghasilkan asam
laktat. Dengan menghilangnya penimbunan asam laktat, nyeri angina pectoris
mereda.

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 11

9. Pathway

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 12

B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Aktifitas Istirahat :
a. Pola hidup, menonton, kelemahan.
b. Kelelahan, perasaan tidak berdaya setelah 1 tahun.
c. Nyeri dada bila kerja.
d. Menjadi terbangun bila nyeri dada.
Sirkulasi
a. Takikardia, disritmia
b. Tekanan darah normal, meningkat atau menurun
c. Bunyi jantung : mungkin normal ; 54 lambat / murmur sistolik transien lambat
(disfungsi otot tapilaris) mungkin ada saat nyeri.
d. Kulit / membran mukosa lembab, dingin, pucat pada adanya vasokontriksi.
Makanan / Cairan
a. Riwayat penyakit jantung, hipertensi, kegemukan.
b. Takikardia, disritmia
c. Tekanan darah normal, meningkat atau menurun
Integritas Ego
a. Stresor kerja, keluarga, dan lain-lain
b. Ketakutan, mudah marah
Nyeri / Ketidaknyamanan
a. Nyeri dada subternal, antenor yang menyebar ke rahang, leher, bahu dan
ekstremitas atas (lebih pada kiri daripada kanan)
b. Kualitas : macam ringan sampai sedang, tekanan berat, tertekan, terbakar.
c. Durasi biasanya kurang dari 15 menit, kadang-kadang lebih dari 30 menit
(rata-rata 3 menit).
d. Faktor pencetus : nyeri sehubungan dengan kerja fisik atau emosi besar,
seperti marah atau hasrat seksual, olah raga pada suhu ekstrim atau mungkin
tak dapat diperkirakan dan atau terjadi selama istirahat.
e. Faktor penghilang : nyeri mugkin responsif terhadap mekanisme penghilang
tertentu (contoh : istirahat, obat antiangina)
f. Nyeri dada baru atau terus menerus yang telah berubah frekuensi, durasinya,
karakter atau dapat diperkirakan (contoh : tidak stabil, bervariasi, prinzmetal

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 13

Pernapasan :
a. Dispenia saat kerja, riwayat merokok
b. Meningkat pada frekuensi / irama dan gangguan kedalaman.
Penyuluhan / Pembelajaran :
a. Riwayat keluarga sakit jantung, hipertensi, stroke, diabetes.
b. Penggunaan / kesalahan penggunaan obat jantung, hipertensi atau obat yang
dijual bebas.

2. Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut b.d iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
b. Penurunan curah jantung b.d perubahan frekuensi jantung
c. Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan suplay oksigen miokard dan
kebutuhan, adanya iskemia
d. Ansietas b.d ancaman aktual terhadap integritas biologis

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 14

3. Intervensi
NANDA NOC NIC
Nyeri akut  Pain level Pain Management
Defenisi : pengalaman sensori dan  Pain control - Lakukan pengkajian nyeri secara konfrensif
emosional yang tidak menyenangkan yang  Comfort level termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
muncul akibat kerusakan jaringan yang Kriteria hasil : frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
aktual atau potensial atau digambarkan  Mampu mengontrol nyeri ( tahu - Observasi reaksi nonverbal dan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa ( penyebab nyeri, mampu menggunakan ketidaknyamanan
internatioanal Assotiation for study of pain) : teknik nonfarmakologi, untuk - Gunakan komunikasi therapeutik untuk
awitan yang tiba-tiba atau lambat dari menguranggi nyeri, mencari bantuan) mengetahui pengalaman nyeri pasien
intesnsitas ringan hingga berat dengan akhir  Melaporkan bahwa nyeri berkurang - Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
yang dapat antisipasi atau diprediksi dan dengan menggunakan menejemen nyeri - Evaluasi respon nyeri dimasa lampau
berlangsung< 6 bulan  Mampu mengenali nyeri ( skala, - Evaluasi bersama pasien dengan tim
Batasan karakteristik : intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) kesehatan lain tentang ketidakefektifan
- Perubahan selera makan  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri kontrol nyeri masa lampau
- Perubahan tekanan darah berkurang - Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
- Perubahan frekuensi jantung menemukan dukungan
- Perubahan frekuensi pernafasan - Kontrol lingkungan yang dapat
- Laporan isyarat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan ,
- Diaforesis pencahayaan dan kebisiangan
- Perilaku distraksi - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Mengekspresikan perilaku - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (
- Masker wajah farmakologi, nonfarmakologi dan
- Sikap melindungi area nyeri interpersonal)
- Fokus menyempit - Kaji tipe sumber nyeri untuk menentukan
- Indikasi nyeri yang dapat diamati intervensi
- Perubahan posisi untuk menghindari - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
nyeri - Berikan analgesik untutk mengurangi nyeri
- Sikap tubuh melindungi - Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Dilatasi pupil - Tingkatkan istirahat
- Melaporkan nyeri secara verbal - Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
- Gangguan tidur dan tidakan nyeri tidak berhasil

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 15

Faktor berhubungan : - Monitor penerimaan pasien tentang

Agen cedera (mis; biologis, fisik, zat kimia, manajemen nyeri
psikologi Analgesic administration
- Tentukan lokasi. Karakteristik, kualitas dan
derajat nyeri sebelum pemberian obat
- Cek istruksi dokter tantang jenis obat, dosis,
dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau
kombinasi dengan analgesik ketika pemberian
lebih dari satu tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan rute pemberian,
dan dosis optimal
- Pilih rute secara IV, Imuntuk pengobatan
nyeri secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat
- Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan
gejala.

Penurunan curah jantung NOC : NIC :

Defenisi :  Cardiac pump effectiveness Cardiac Care
Ketidaadekuatan darah yang dipompa  Circulation status - Evaluasi adanya nyeri dada (
oleh jantung untuk memenuhi kebutuhan  Vital sign status intensitas,lokasi, durasi)
metabolik tubuh. Kriteria Hasil : - Catat adanya disritmia jantung
Batasan karakteristik  Tanda vital dalam rentang normal - Catat adanya tanda dan gejala penurunan
 Perubahan frekuensi / irama jantung (Tekanan darah, Nadi, respirasi) cardiac putput
- Aritmia  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak - Monitor status kardiovaskuler
- Bradikardi, Takikardi ada kelelahan - Monitor status pernafasan yang
- Perubahan EKG  Tidak ada edema paru, perifer, dan menandakan gagal jantung
- Palpitasi tidak ada asites - Monitor abdomen sebagai indicator

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 16

 Perubahan preload Tidak ada penurunan kesadaran penurunan perfusi

- Penurunan tekanan vena central - Monitor balance cairan
(central venous pressure, CVP) - Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Penurunan tekanan arteri paru - Monitor respon pasien terhadap efek
- Edema, keletihan pengobatan antiaritmia
- Peningkatan CVP
- Atur periode latihan dan istirahat untuk
- Peningkatan PAWP
- Distensi vena jugularis
menghindari kelelahan
- Murmur - Monitor toleransi aktivitas pasien
 Perubahan afterload - Monitor adanya dyspneu, fatigue,
- Kulit lembab tekipneu dan ortopneu
- Penurunan nadi perifer - Anjurkan untuk menurunkan stress
- Penurunan resistensi vascular paru Vital Sign Monitoring
- Penurunan resistansi vascular sistemik - Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Dispnoe - Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Peningkatan PVR - Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
- Peningkatan SVR atau berdiri
- Oliguria - Auskultasi TD pada kedua lengan dan
- Pengisian kapiler memanjang
bandingkan
- Perubahan warna kulit
- Variasi pada pembacaan tekanan darah - Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
 Perubahan kontraktilitas dan setelah aktivitas
- Batuk, cracles - Monitor kualitas dari nadi
- Penurunan indeks jantung - Monitor adanya pulsus paradoksus dan
- Penurunan fraksi ejeksi pulsus alterans
- Ortopnea - Monitor jumlah dan irama jantung dan
- Dyspnea paroksimal nocturnal monitor bunyi jantung
- Penurunan LVSW - Monitor frekuensi dan irama pernapasan
- Penurunan stroke volume index - Monitor suara paru, pola pernapasan
- Bunyi S3, bunyi S4 abnormal
 Perilaku/Emosi - Monitor suhu, warna, dan kelembaban
- Anxietas, Gelisah
kulit
Factor yang berhubungan
- Monitor sianosis perifer
 Perubahan afterload
- Monitor adanya cushing triad (tekanan
 Perubahan kontraktilitas

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU


 Perubahan frekuensi jantung
 Perubahan preload
 Perubahan irama
Perubahan volume sekuncup
Intoleransi Aktivitas
Defenisi: ketidakcukupan energi psikologis
atau fisiologis untuk melanjutkanatau
menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari- Kriteria hasil
hari yang harus atau yang ingin dilakukan.
Batasan karakteristik
- Respon tekanan darah abnormal
terhadap aktivitas
- Respon frekuensi jantung abnormal
terhadap aktivitas
- Perubahan EKG yang mencerminkan
aritmia
- Perubahan EKG yang mencerminkan
iskemia
- Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
- Dispnea setelah beraktivitas
- Menyatahkan merasa letih
- Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berbuhungan
- Tirah baring atau imobilisasi
- Kelemahan umum
- Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
- Gaya hidup monoton
Ansietas
Defenisi : perasaan tidaknyaman atau
kekhawatiran yang samar disertai respon Kriteria Hasil
autonom ( sumber sering kali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu); perasaan
takut yang disebabkan oleh antisipasi
NURHADISA, S.KEP
 Energy conservation
 Activity tolerance
 Self care: ADLS
 Berpartisipasi dalam aktivitas fisik
tanpa disertai peningkatan tekanan
darah, nadi dan RR
 Mampu melakukan ADLS secara
mandiri
 Vital sign normal
 Energy psikomotor
 Level kelemahan
 Mampu berpindah
 Status kardiopulmonari adekuat
 Sirkulasi status baik
 Status respirasi: pertukaran gas dan
ventilasi adekuat.
 Anxiety level
 Sosial anxiety level
 Klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas
 Mengidentifikasi, mengungkapkan
PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU
17
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
- Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
Activity Therapy
- Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
- Medik dalam merencanakan program terapi
yang tepat
- Bantu klien mengidentifikasi aktivitas yang
tepat
- Bantu klien memilih aktivitas konsisten yang
sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi,
dan sosial
- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan
aktivitas seperti kursi roda
- Bantu mengidentifikasi aktivitas yang disukai
- Bantu klien membuat jadwal latihan di waktu
luang
- Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam beraktivitas
- Sediakan penguatan positif bagi yang aktiv
beraktivitas
- Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
- Monitor respon fisik, emosi, sosial, dan
spiritual
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
- Gunakan pendekatan yang menenangkan
- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
- Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama prosedur
 18

terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat dan menunjukkan teknik untuk - Pahami perspektif pasien terhadap situasi
kewaspadaan yang memperingatkan individu mengontrol cemas stres
akan adanya bahaya dan kemampuan  Vital sign dalam batas normal - Temani pasien untuk memberikan keamanan
individu untuk bertindak menghadapi Postur tubuh, ekspresi wajah, dan mengurangi takut
ancaman bahasa tubuh dan tingkat aktivitas - Dorong keluarga untuk menemani anak
Batasan karakteristik: menunjukkan berkurangnya - Lakukan back/ neckrub
 Perilaku kecemasan - Dengarkan dengan penuh perhatian
- Penurunan produktivitas - Identifikasi tingkat kecemasan
- Gerakan yang irelevan - Bantu pasien mengenal situasi yang
- Gelisah menimbulkan kecemasan
- Melihat sepintas - Dorong pasien untuk mengungkapkan
- Insomnia perasaan, ketakutan, persepsi.
- Kontak mata yang buruk - Instruksikan pasien untuk menggunakan
- Mengekspresikan kekawatiran karena teknik relaksasi
perubahan dalam peristiwa hidup - Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
- Agitasi Relaxation Therapy
- Mengintai - Jelakan alasan untuk relaksasi, dan manfaat
- Tampak waspada batas dan jenis relaksasi yang tersedia
 Affektif - Menciptakan lingkungan yang tenag dengan
- Gelisah, distres cahaya redup dan suhu yang senyaman
- Kesedihan yang mendalam mungkin
- Ketakutan - Ajak pasien untuk bersantai dan membiarkan
- Perasaan yang tidak adekuat sensai terjadi
- Berfokus pada diri sendiri - Menunjukkan dan berlatih teknik relaksasi
- Peningkatan kewaspadaan dengan pasien
- Iritabilitas
- Ggup senang berlebihan
- Rasa nyeri yang meningkat
ketidakberdayaan yang
- Peningkatan rasa ketidakberdayaan
yang persisten
- Bingung, menyesal
- Ragu/tidak percaya
- Khawatir

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 19

 Fisiologis
- Wajah tegang, tremor tangan
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, tremor
- Suara bergetar
 Simpatik
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskuler
- Diare, mulut kering
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
- Peningkatan tekanan darh
- Peningkatan denyut nadi
- Peningkatan refleks
- Peningkatan frekuensi pernafasan,
pupil melebar.
- kesulitan bernapas
- vasontriksi supervisial
- lemah, kedutan pada otot
 Parasimpatik
- Nyeri abdomen
- Penurunan tekanan darah
- Penururnan denyut nadi
- Diare, mual, vertigo
- Letih, gangguan tidur
- Kesemutan pada ekstremitas
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
- Dorongan segerah berkemih
 Kognitif
- Menyadari gejala fisiologis
- Bloking fikiran, konfusi
- Penururnan lapang persepsi
- Kesulitan berkonsentrasi

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 20

- Penurunan kemampuan belajar

- Penururnan kemampuan untuk
memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap konsekwensi yang
tidak spesifik
- Lupa, gangguan perhatian
- Khawatir, melamun
- Cendrung menyalahkan orang lain
 Faktor yang berhubungan
- Perubahan dalam (status ekonomi,
lingkungan, kesehaan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran
- Pemajanan toksin
- Terkait keluarga
- Herediter
- Penularan penyakit intrapersonal
- Kriris matuarasi, krisis situasional
- Stres ancaman kematian
- Penyalahgunaan zat
- Ancaman pada (status ekonomi,
kesehatan, pola interaksi, fungsi peran,
status peran, konsep diri)
- Konflik tidak disadari mengenai
tujuan penting hidup
- Konflik yang tidak disadari mengenai
nilai yang esensial
- Kebutuhan yang tidak dipenuhi

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 21

DAFTAR PUSTAKA

Smetzer, Suzanne C. 2011. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah.Jakarta : EGC.

Amin H.N, Hardhi K. 2015. NANDA NIC – NOC. Edisi revisi jilid 1. Jogjakarta :
Mediaction
Yuliana E, Andrajati R, dkk. 2012. ISO Farmakoterapi 2. Jakarta : ISFI
Mutakin A, Kumala S. 2012. Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : Salemba Medika

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 22

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU

 23

NURHADISA, S.KEP PROGRAM PROFESI NERS STIKES WN PALU