Anda di halaman 1dari 15

Asuhan

Keperawata
n KMB
Nama Mahasiswa: Ita
Juwita

Kasus/Diagnosa Medis: CAD


UAP DD (NSTEMI)
Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN FALETEHAN SERANG


PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Jl. Raya Cilegon KM 06 Pelamunan Kramatwatu Serang Banten Tlp/Fax.0254.232729

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN

DATA DEMOGRAFI
Nama Klien : Ny. U L/P *
Diag. Medis : CAD UAP DD (NSTEMI)
Ruang : Markisa Kamar : C5
Usia : 67 tahun
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain .......................................................................(Sebutkan)
Agama : Islam Status: K/BK/D/J **
Alamat : Cigalempong
RT/RW 005/001 Keluruhan Nameng kecamatan Rangkas
Kota Lebak Provinsi Banten

Penanggung Jawab Klien


Nama : .Asim L/P*
Usia : 70 tahun
Hubungan dengan Klien : .Suami
Pekerjaan : PNS/ Swasta/ Wiraswasta/ IRT/ Sekolah/ Tidak bekerja *
Lain-lain ..................................................................(Sebutkan)
* Coret yang tidak tepat
** Kawin/Belum Kawin/Duda/Janda, coret yang tidak tepat
*** Jika ada

PENGKAJIAN
Waktu Masuk Rumah Sakit
Tanggal 21-07-2019 Waktu Masuk RS 17.30 WIB
Masuk dari ruang : UGD/ Poliklinik / Rujukan RS lain/ Lain-lain

Saat Dikaji Tanggal: 23 Juli 2019


Kesadaran kompos mentis (sadar penuh) TD 140/110 mm/Hg Nadi 77 x/menit RR
19x/menit Suhu 35,7 0C

Tanggal Operasi (Jika ada tindakan operasi: -


Jenis Operasi -

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama:
Nyeri dada

2. Deskripsi riwayat sekarang:


1 hari SMRS pasien mengatakan nyeri dada disertai dengan sakit kepala, akan tetapi yang
paling memperberat yaitu nyeri dada. Nyeri dada berkurang saat istirahat dan bertambah nyeri
ketika terlalu banyak aktivitas, nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri yang
dirasakan dibagian dada kiri dan menyebar kepundak, skala nyeri 5, ketika nyeri berlangsung
bisa sampe lama dan tidak menentu.

3. Alasan Masuk RS:


Pasien mengatakan mengeluh nyeri dada kiri, awalnya nyeri yang dirasakan biasa saja masih
ringan tapi lama-lama nyeri yang dirasakan semakin berat sehingga keluarga memutuskan
untuk membawa pasien keRS.

4. Deskripsi Riwayat Kesehatan Dahulu


(Pengobatan yang dijalani sebelum dirawat atau yang rutin dikonsumsi hingga saat ini)
Pasien mengatakan rutin cek hipertensi dan sarafnya nya 1-2 bulan sekali ke dokter umum dan
mengkonsumi obat anti hipertensi.
Pasien mengatakan mempunya hipertensi dari 1tahun yang lalu. Sebelumnya pasien tidak
pernah dirawat diRS, hanya baru kali ini pasien dirawat diRS. Pasien tidak mempunyai alergi,
tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman alkohol. Sehari-hari pasien sebagai IRT.

5. Deskripsi Riwayat Kesehatan Keluarga


Pasien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti DM, Hipertensi, jantung, asma dan lain-lain.

6. Genogram

Ket : Perempuan penderita DM (pasien)

Perempuan sehat

laki-laki sehat

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN FISIK (PER SISTEM/ REVIEUW OF SISTEM)


Kesadaran : kompos mentis (sadar penuh)
TTV : TD 140/110 mm/Hg Nadi 77 x/menit RR 19x/menit Suhu 35,7 0C
Pemeriksaan fisik
Mata : bentuk simetris, konjungtiva ananemis, edema periorbital (-).
Wajah : bentuk simetris, wajah pucat.
Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung.
Mulut : bentuk simetris, mukosa mulut kering dan bibir pucat.
Leher : bentuk simetris, peningkatan JVP (-).
Dada : bentuk simetris, pulsasi apeks jantung tidak terlihat, suara jantung murmur, suara
paru –paru vesikuler, perkusi jantung normal pada ICS 2-5 lateral kiri, edema
pulmonal (-), tidak ada nyeri palpasi.
Ekstremitas : CRT >3detik, nadi perifer skala 2 (normal), turgor kulit menurun, akral dingin,
pitting edema (-), ujung jari pucat.

Deskripsi hasil PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL


CONTOH DESKRIPSI HASIL PEMERIKSAAN PSIKIS DAN LINGKUNGAN

- Psikososial : Pasien adalah seorang IRT. Pasien mengatakan bisa menerima


kondisinya yang sekarang, pihak keluarga dan sodara-sodara juga mendukung untuk
kesembuhannya. Hubungan dengan masyarakat sekitar juga baik..
- Pola Interaksi : Hubungan pasien dengan lingkungan sekitar kediamannya cukup
baik,dan hubungan dengan dokter dan perawat baik.
- Pola Komunikasi: Pasien komunikatif, ucapan yang diucapkan jelas dan dapat
dimengerti.
- Spiritual : pasien mengatakan percaya dengan sakitnya dan mempercayai kematian
dapat terjadi karena sakitnya.
- Falsafah hidup :
Pasien dan keluarga percaya bahwa setiap penyakit ada obatnya, dan mereka
menyerahkan proses penyembuhan penyakitnya kepada petugas kesehatan.
- Konsep Ketuhanan:
Pasien beragama islam, keluarga pasien mengatakan bahwa penyakit ini merupakan
cobaan yang diberikan Allah SWT kepadanya.

POLA AKTIFITAS SEHARI HARI (ADL)

POLA AKTIFITAS DIRUMAH DI RS


POLA KEBIASAAN Makan Makan
TERKAIT NUTRISI F:2x1 F:3x1
Riw. Diet : tidak ada Keluhan : makannya tidak
dihabiskan

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

Minum Minum
F : 6-8x/hari F : 4-6x/hari
Jumlah : ≤ 3Liter Keluhan : tidak ada
Jenis : air putih
POLA KEBIASAAN BAB BAB
TERKAIT ELIMINASI F : 1-2x/hari F : 1 x 3hari
BAB DAN BAK J:- J:-
K : padat K : padat
W : kecoklatan W : kecoklatan
K : tidak ada K : tidak ada keinginan BAB
BAK BAK
F:5x1 F:4x1
J : 250 J : 200
W : kuning jernih W : kuning
K : tidak ada K : tidak ada
POLA KEBIASAAN ISTIRAHAT ISTIRAHAT
TERKAIT ISTIRAHAT J : 5-6jam J : 4-5jam
TIDUR K : tidak ada K : tidak ada
AKTIVITAS AKTIVITAS
A. Rutin : tidak ada A. Rutin : tidak ada
K : tidak ada K : tidak ada
HYGIENE DIRI Mandi : 2x1 Mandi : 1x1
Sikat gigi : 2x1 Sikat gigi : 1x1
Nyampo : 1x2 Nyampo : selama diRS
sampai pengkajian pasien
belum keramas.

PEMERIKSAAN HASIL LABORATORIUM

Tanggal Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi Hasil Lab


21/07/19 Darah lengkap I
Lekosit H 11510 3600-11000 /µL Menurun
Eritrosit 4.94 3.80-5.20 10^6/µL Normal
Hb 13.40 11.70-15.50 g/dL Normal
Ht 41.2 35.0-47.0 % Normal
MCV 83.4 80.0-100.0 FL Normal
MCH 27.1 26.0-34.0 pg Normal
MCHC 32.5 32.0-36.0 g/dL Normal
Trombosit 284 150-440 10^3/µL Normal
Hitung jenis

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

Basophil 0 0-1% Normal


Eosinofil 4 2-4 % Normal
Batang L0 3-5 % Menurun
Segmen 54 50-70 % Normal
Limfosit 35 25-40 % Normal
Monosit 7 2-8 % Normal
Kimia Klinik
SGOT (AST) 20 <35 U/L Normal
SGPT (ALT) 28 <35 U/L Normal
Ureum L 19.26 20.00-40.00 mg/dL
Kreatinin 0.72 0.45-0.75 mg/dL
eGFR (CKD-EPI) 92.0 >90
kimia klinik
CK MB 19 <25 ng/mL
Troponin T L < 40 <40 ng/L

INTERPRETASI PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tgl ......

Kesan :

TERAPI DI RUMAH SAKIT

- Aspilet 1 x 80gr
- Omeprazol 1 x 40mg
- Ondansentron 3 x 4mg
- Cpg 1 x 75gr
- Arixtra 1 x 2,5gr
- ISDN 3 x 5mg
- Bisoprolol 1 x 5gr
- Ambodipine 1 x 10gr
- Candesartan 1 x 16gr
- Lexadine 2 x 1 sendok

PROGRAM DIET YANG DIJALANI

PROGRAM THERAPI CAIRAN

IVFD NS 500 cc/ 24 jam

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

PATOFLOW

Kelainan metabolism
(lemak,koagulasi darah, keadaan biofisika/biokimia dinding arteri)

Aterosklerosis

Akumulasi/penimbunan atheroma diintima arteri

Rupture plaque

Aktivasi faktor & pembekuan platelet

Pengeluaran lissue faktor

Faktor VII a menjadi faktor VII a komplek

Faktor x menjadi faktor xa

Produksi thrombin meningkat

Terjadi adhesi dan agregasi

Pembentukan thrombus

Penurnan aliran darah koroner

iskemia mengganggu absorbsi

nutrient dan oksigen

kebutuhan oksigen meningkat NSTEMI

Pembuluh darah nekrotik

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

Metabolisme anaerob Kontraksi miokard menurun

tumbuh jaringan parut

Produksi asam laktat vasokontriksi p.darah

lumen sempit & kaku

Merangsang nosiseptor TD naik

aliran darah tersumbat


Angina pektofis cardiac output

penruunan curah jantung

Nyeri Akut wajah pucat, akral dingin, CRT >3detik, turgor kulit menurun

Perfusi perifer tidak efektif

ANALISA DATA

No Data Analisa Data & Patoflow Diagnosa Keperawatan


1 Karakteristik mayor: NSTEMI Nyeri akut
Subjektif : Mengeluh nyeri.
·  Objektif :
Kebutuhan oksigen
 Bersikap protektif
meningkat
 Gelisah
 Sulit tidur
Metabolism anaerob
Karakteristik minor :
Subjektif : -
Objektif : Produksi asam laktat
 TD meningkat meningkat

 Nafsu makan berubah


 Diaphoresis Merangsang nosiseptor

Angina pektofis

Nyeri Akut

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

2 Penurunan curah jantung


Karakteristik mayor: Penurunan aliran darah
Objektif : koroner
perubahan irama jantung
 Bradikardia
iskemia
 Gambaran EKG
aritmia/gangguan
NSTEMI
konduksi
Perubahan afterloada
 TD meningkat Mengganggu absorbs nutrient
 CRT > 3 detik & oksigen

 Warna kulit pucat


Perubahan kontraktilitas p.darah nektrotik
 Terdengar suara
jantung S3 & S4
Tumbuh jaringan parut
Karakteristik minor :
Subjektif : perilaku emosional
(gelisah) Lumen sempit & kaku
Objektif :
Perubahan preload Cardiac output
 Murmur jantung
Perubahan afterload
Penurunan curah jantung
 PVR (pulmonary
vascular resistence)
menurun
3 Perfusi perifer tidak
Penurunan aliran darah efektif
Karakteristik mayor:
koroner
Objektif : CRT > 3detik, akral
teraba dingin, warna kulit
pucat, turgor kulit menurun iskemia
Karakteristik minor:

NSTEMI

Mengganggu absorbs nutrient


& oksigen

p.darah nektrotik

Format Asuhan Keperawatan


Asuhan Keperawatan KMB 2018/2019

Tumbuh jaringan parut

Lumen sempit & kaku

Cardiac output

wajah pucat, akral dingin,


CRT >3detik, turgor kulit
menurun

Perfusi perifer tidak efektif


RUMUSAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis (iskemia)
2. Penurunan curah jantung b.d perubahan irama jantung
3. Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan aliran arteri

Format Asuhan Keperawatan


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien: Ny. U Usia : 67 tahun No Medrek: 0306047 Diagnosa Medis: CAD UAP DD (NSTEMI)
Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas (NIC)
1 Nyeri akut b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif
agen pencedera 2x24 jam maka tercapai “kontrol nyeri “ yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
fisiologis (iskemia) dengan KH: frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor
 Mengenali kapan nyeri terjadi pencetus.
 Menggambarkan faktor  Ajarkan prinsip manajemen nyeri.
penyebab  Dorong pasien untuk menggunakan obat-
 Menggunakan analgesic yang obatan penurun nyeri yang adekuat.
direkomendasikan  Berikan individu penurun nyeri yang
 Melaporkan nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic.
terkontrol

2 Penurunan curah Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan jantung  Monitor TTV secara rutin
jantung b.d 2x24 jam maka tercapai “ keefektifan  Instruksikan pasien tentang pentingnya
perubahan irama pompa jantung” dengan KH : untuk segera melaporkan bila merasakan
jantung  TD sistol 120mmHg nyeri dada
 TD diastole 80mmHg  Monitor disritmia jantung, termasuk
 Suara jantung abnormal tidak gangguan ritme dan konduksi jantung
ada  Catat tanda dan gejala penurunan curah

Format Asuhan Keperawatan


 Pucat tidak ada jantung.

3 Perfusi perifer Setelah dilakukan asuhan keperawatan Perawatan sirkulasi :  Lakukan pemeriksaan fisik system
tidak efektif b.d 2x24 jam maka tercapai “perfusi insufisiensi arteri kardiovaskuler atau penilaian yang
penurunan aliran jaringan: perifer “ dengan KH: komprehensif pada sirkulasi perifer
arteri  Suhu kulit dan ujung kaki dan (misalnya, memeriksa denyut nadi perifeer,
tangan normal edema, waktu pengisian kapiler, warna dan
 Muka pucat tidak ada suhu)

 TD kisaran normal 120/80mmHg  Dukung pasien untuk melakukan kegiatan


olahraga walaupun pasien tidak suka
 Instruksikan pasien mengenai faktor-faktor
yang mengganggu sirkulasi darah
 Pelihara hidrasi yang memadai untuk
menurunkan kekantalan darah.

Format Asuhan Keperawatan


LEMBAR IMPLEMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. U Usia : 67tahun


No Medrek : 0306047 Diagnosa Medis: CAD UAP DD (NSTEMI)
No
Tanggal Jam Tindakan Keperawatan Paraf
Diagnosa
1 23/07/19 08.00 melakukan pengkajian nyeri komprehensif
yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor
pencetus.
10.00 mengjarkan prinsip manajemen nyeri.
12.00 mendorong pasien untuk menggunakan
obat-obatan penurun nyeri yang adekuat.
14.00 memberikan individu penurun nyeri yang
optimal dengan peresepan analgesic.

2 23/07/19 08.00 Memonitor TTV secara rutin


10.00 meninstruksikan pasien tentang
pentingnya untuk segera melaporkan bila
merasakan nyeri dada
12.00 Memonitor disritmia jantung, termasuk
gangguan ritme dan konduksi jantung
14.00 Mencatat tanda dan gejala penurunan
curah jantung.

3 23/07/19 08.00 Melakukan pemeriksaan fisik system


kardiovaskuler (misalnya, memeriksa
denyut nadi perifeer, edema, waktu
pengisian kapiler, warna dan suhu)
10.00 mendukung pasien untuk melakukan
kegiatan olahraga walaupun pasien tidak
suka
12.00 meninstruksikan pasien mengenai faktor-
faktor yang mengganggu sirkulasi darah

Format Asuhan Keperawatan


14.00 memelihara hidrasi yang memadai untuk
menurunkan kekantalan darah.

CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN


Nama Pasien : Ny. U Usia: 67tahun
No Medrek : 0306047 Diagnosa Medis: CAD UAP DD (NSTEMI)
Tanggal No Catatan Perkembangan Paraf
Diagnosa
23/07/1 1 S : pasien masih mengeluh nyeri
9 O : pasien gelisah, sulit tidur, TD meningkat, Nafsu
makan berubah, Diaphoresis.
A : nyeri akut belum teratasi
P:
 Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas dan faktor pencetus.
 Ajarkan prinsip manajemen nyeri.
 Dorong pasien untuk menggunakan obat-obatan
penurun nyeri yang adekuat.
 Berikan individu penurun nyeri yang optimal
dengan peresepan analgesic

2 S : pasien masih gelisah


23/07/1 O : Gambaran EKG aritmia/gangguan konduksi, TD
9 masih meningkat, CRT > 3 detik, Warna kulit pucat
Perubahan kontrakTerdengar suara jantung S3 & S4,
Jantung Murmur
A : penurunan curah jantung belum teratasi
P:
 Monitor TTV secara rutin
 Instruksikan pasien tentang pentingnya untuk
segera melaporkan bila merasakan nyeri dada
 Monitor disritmia jantung, termasuk gangguan

Format Asuhan Keperawatan


ritme dan konduksi jantung
 Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung.

3 S:-
O : CRT pasien masih > 3detik, akral tidak dingin,
23/07/1 warna kulit tidak pucat, turgor kulit menurun
9 A : perfusi perifer belum teratasi
P:
 Lakukan pemeriksaan fisik system
kardiovaskuler atau penilaian yang
komprehensif pada sirkulasi perifer (misalnya,
memeriksa denyut nadi perifeer, edema, waktu
pengisian kapiler, warna dan suhu)
 Dukung pasien untuk melakukan kegiatan
olahraga walaupun pasien tidak suka
 Instruksikan pasien mengenai faktor-faktor yang
mengganggu sirkulasi darah
 Pelihara hidrasi yang memadai untuk
menurunkan kekantalan darah.

Format Asuhan Keperawatan