LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PADA PASIEN MENINGITIS DI RUANG MELATI

RSD dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun guna memenuhi tugas pada Program Pendidikan Ners

Stase Keperawatan Medikal Bedah

Oleh:
Dwi Anis Sulistiari S. Kep.
NIM 082311101036

PROGRAM PENDIDIKAN NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS JEMBER
2014
 LAPORAN PENDAHULUAN
MENINGITIS
Oleh Dwi Anis Sulistiari S. Kep.

1. Kasus
Meningitis
2. Proses terjadinya masalah
a. Pengertian
Meningitis adalah radang umum pada araknoid dan piameter,
disebabkan oleh bakteri, virus, riketsia atau protozoa yang dapat terjadi
secara akut dan kronis (Mansjoer, dkk., 2000)
Meningitis adalah radang pada meningen (membran yang
mengelilingi otak dan medula spinalis) dan disebabkan oleh virus, bakteri
atau organ-organ jamur. (Smeltzer, 2001). Meningitis merupakan inflamasi
yang terjadi pada lapisan arahnoid dan piamatter di otak serta spinal cord.
Inflamasi ini lebih sering disebabkan oleh bakteri dan virus meskipun
penyebab lainnya seperti jamur dan protozoa juga terjadi. (Donna D.,1999).
Meningitis adalah peradangan pada selaput meningen, cairan
serebrospinal dan spinal column yang menyebabkan proses infeksi pada
sistem saraf pusat. (Suriadi & Rita Yuliani, 2001).

b. Klasifikasi
 Meningitis dibagi menjadi 2 golongan berdasarkan perubahan yang terjadi
pada cairan otak, yaitu :
1. Meningitis serosa
Adalah radang selaput otak araknoid dan piameter yang disertai cairan
otak yang jernih. Penyebab terseringnya adalah Mycobacterium
tuberculosa. Penyebab lainnya lues, Virus, Toxoplasma gondhii dan
Ricketsia.
2. Meningitis purulenta
Adalah radang bernanah arakhnoid dan piameter yang meliputi otak
dan medula spinalis. Penyebabnya antara lain : Diplococcus pneumoniae
(pneumokok), Neisseria meningitis (meningokok), Streptococus
haemolyticuss, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae,
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Peudomonas aeruginosa
(Mansjoer, dkk., 2000).

c. Manifestasi klinis
Keluhan pertama biasanya nyeri kepala. Rasa nyeri dapat menjalar ke
tengkuk dan punggung. Tengkuk menjadi kaku. Kaku kuduk disebabkan
oleh mengejangnya otot-otot ekstensor tengkuk. Bila hebat, terjadi
opistotonus yaitu tengkuk kaku dalam sikap kepala tertengadah dan
punggung dalam sikap hiperekstensi. Kesadaran menurun. Tanda kernig
dan brudzinsky positif (Mansjoer, dkk., 2000).

d. Etiologi
1) Meningitis Bakteri
Bakteri yang paling sering menyebabkan meningitis diantaranya :
- Haemophillus influenzae (Tipe B),
- Nesseria meningitides (meningococcal),
- Diplococcus pneumoniae (pneumococcal),
- Streptococcus (grup A),
- Streptococcus haemolyticuss,
- Streptococcus pneumonia,
- Staphylococcus aureus,
- Escherichia coli,
- Klebsiella,
- Pseudomonas aeruginos, dan
- Mycobacterium tuberculosa.
 Tubuh akan berespon terhadap bakteri sebagai benda asing dan berespon
dengan terjadinya peradangan dengan adanya neutrofil, monosit dan
limfosit. Cairan eksudat yang terdiri dari bakteri, fibrin dan lekosit
terbentuk di ruangan subarahcnoid ini akan terkumpul di dalam cairan otak
sehingga dapat menyebabkan lapisan yang tadinya tipis menjadi tebal. Dan
pengumpulan cairan ini akan menyebabkan peningkatan intrakranial. Hal
ini akan menyebabkan jaringan otak akan mengalami infark.
2) Meningitis Virus
Merupakan penyebab sering lainnya selain bakteri. Infeksi karena
virus ini biasanya bersifat “self-limitting”, dimana akan mengalami
penyembuhan sendiri dan penyembuhan bersifat sempurna. Tipe dari
meningitis ini sering disebut aseptik meningitis. Ini biasanya disebabkan
oleh berbagai jenis penyakit yang disebabkan oleh virus, seperti;
- Coxsacqy,
- Virus herpes, baik herpez simplek maupun herpez zoster,
- Arbo virus,
- Campak dan varicela,
- Toxoplasma gondhii, dan
- Ricketsia.
Eksudat yang biasanya terjadi pada meningitis bakteri tidak terjadi
pada meningitis virus dan tidak ditemukan organisme pada kultur cairan
otak. Peradangan terjadi pada seluruh koteks cerebri dan lapisan otak.
Mekanisme atau respon dari jaringan otak terhadap virus bervariasi
tergantung pada jenis sel yang terlibat.
3) Meningitis jamur : Kriptokokal meningitis adalah serius dan fatal. Bentuk
penyakit pada pasien HIV/AIDS dan hitungan CD< 200. Candida dan
aspergilus adalah contoh lain jamur meningitis.
4) Protozoa..
(Donna D., 1999).

e. Patofisiologi
Meningitis bakteri dimulai sebagai infeksi dari oroaring dan diikuti dengan
septikemia, yang menyebar ke meningen otak dan medula spinalis bagian atas.
Faktor predisposisi mencakup infeksi jalan nafas bagian atas, otitis media,
mastoiditis, anemia sel sabit dan hemoglobinopatis lain, prosedur bedah saraf
baru, trauma kepala dan pengaruh imunologis. Saluran vena yang melalui
nasofaring posterior, telinga bagian tengah dan saluran mastoid menuju otak dan
dekat saluran vena-vena meningen; semuanya ini penghubung yang menyokong
perkembangan bakteri.
Organisme masuk ke dalam aliran darah dan menyebabkan reaksi radang
di dalam meningen dan di bawah korteks, yang dapat menyebabkan trombus dan
penurunan aliran darah serebral. Jaringan serebral mengalami gangguan
metabolisme akibat eksudat meningen, vaskulitis dan hipoperfusi. Eksudat
purulen dapat menyebar sampai dasar otak dan medula spinalis. Radang juga
menyebar ke dinding membran ventrikel serebral. Meningitis bakteri dihubungkan
dengan perubahan fisiologis intrakranial, yang terdiri dari peningkatan
permeabilitas pada darah, daerah pertahanan otak (barier oak), edema serebral dan
peningkatan TIK.
Pada infeksi akut pasien meninggal akibat toksin bakteri sebelum terjadi
meningitis. Infeksi terbanyak dari pasien ini dengan kerusakan adrenal, kolaps
sirkulasi dan dihubungkan dengan meluasnya hemoragi (pada
sindromWaterhouse-Friderichssen) sebagai akibat terjadinya kerusakan endotel
dan nekrosis pembuluh darah yang disebabkan oleh meningokokus.

f. Pencegahan dan Penatalaksanaan

Pencegahan
Kebersihan menjadi kunci utama proses pencegahan terjangkit virus atau
bakteri penyebab meningitis. Ajarilah anak-anak dan orang-orang sekitar
untuk selalu cuci tangan, terutama sebelum makan dan setelah dari kamar
mandi. Usahakan pula untuk tidak berbagi makanan, minuman atau alat
makan, untuk membantu mencegah penyebaran virus. Selain itu lengkapi
juga imunisasi si kecil, termasuk vaksin-vaksin seperti HiB, MMR, dan
IPD. ( Japardi, Iskandar., 2002 )
Penatalaksanaan
1. Farmakologis
1) Obat anti inflamasi :
a) Meningitis tuberkulosa ;
 - Isoniazid 10 – 20 mg/kg/24 jam oral, 2 kali sehari maksimal
500 gr selama 1 ½ tahun.
- Rifamfisin 10 – 15 mg/kg/ 24 jam oral, 1 kali sehari selama 1
tahun.
- Streptomisin sulfat 20 – 40 mg/kg/24 jam sampai 1 minggu,
1 – 2 kali sehari, selama 3 bulan.
b) Meningitis bacterial, umur < 2 bulan ;
- Sefalosporin generasi ke 3.
- ampisilina 150 – 200 mg (400 gr)/kg/24 jam IV, 4 – 6 kali
sehari.
-Koloramfenikol 50 mg/kg/24 jam IV 4 kali sehari.
c) Meningitis bacterial, umur > 2 bulan ;
- Ampisilina 150-200 mg (400 mg)/kg/24 jam IV 4-6 kali sehari.
- Sefalosforin generasi ke 3.
2) Pengobatan simtomatis :
a) Diazepam IV: 0.2 – 0.5 mg/kg/dosis, atau rectal 0.4
-0.6/mg/kg/dosis kemudian klien dilanjutkan dengan.
b) Fenitoin 5 mg/kg/24 jam, 3 kali sehari.
c) Turunkan panas ; Antipiretika : parasetamol atau salisilat 10
mg/kg/dosis. Kompres
3) Pengobatan suportif :
a) Cairan intravena.
b) Zat asam, usahakan agar konsitrasi O2 berkisar antara 30 – 50
%.
2. Perawatan
Pada waktu kejang :
a) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka.
b) Hisap lender.
c) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi.
d) Hindarkan penderita dari rodapaksa (misalnya jatuh).
Bila penderita tidak sadar lama :
a) Beri makanan melalui sonda
b) Cegah dekubitus dan pnemunia ortostatik dengan merubah posisi
penderita sesering mungkin
c) Cegah kekeringan kornea dengan boor water atau saleb antibiotika
Pada inkontinensia urine lakukan katerisasi, dan jika ada inkontinensia
alvi lakukan lavement.
Pemantauan ketat :
a) Tekanan darah,
b) Respirasi,
c) Nadi,
 d) Produksi air kemih, dan
e) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini adanya DC.

g. Pemeriksaan Penunjang
Untuk menentukan diagnosis meningitis dilakukan teslaboratorium.
Tes ini memakai darah atau cairan sumsum tulang belakang. Cairan
sumsum tulang belakang diambil dengan proses yang disebut pungsi
lumbal ( lumbar puncture atau spinal tap).Sebuah jarum ditusukkan pada
pertengahan tulang belakang, pas di atas pinggul. Jarum menyedap contoh
cairan sumsum tulang belakang. Tekanan cairan sumsum tulang belakang
juga dapat diukur. Bila tekanan terlalu tinggi, sebagian cairan tersebut
dapat disedot. Tes ini aman dan biasanya tidak terlalu menyakitkan.
Namun setelah pungsi lumbal beberapa orang mengalami sakit kepala,
yang dapat berlangsung beberapa hari. (Ellenby, Miles., Tegtmeyer, Ken,
et al., 2006)

Analisa cairan otak diperiksa untuk jumlah sel, protein, dan

konsentrasi glukosa. Pemeriksaan darah ini terutama jumlah sel darah
merah yang biasanya meningkat diatas nilai normal. Serum elektrolit dan
serum glukosa dinilai untuk mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan
elektrolit terutama hiponatremi. Kadar glukosa darah dibandingkan dengan
kadar glukosa cairan otak. Normalnya kadar glukosa cairan otak adalah
2/3 dari nilai serum glukosa dan pada pasien meningitis kadar glukosa
cairan otaknya menurun dari nilai normal.
 Meningitis bakterial : tekanan meningkat, cairan keruh (berkabut),
jumlah leukosit rendah, paling banyak polimorfonuklear leukosit dan
protein tinggi glukosa rendah, kultur positip terhadap beberapa jenis
bakteri. Meningitis virus : tekanan bervariasi, cairan CSS biasanya jernih,
sel darah putih meningkat, glukosa dan protein biasanya normal atau agak
sedikit tinggi, SDP sedikit tinggi, paling banyak berisi leukosit
mononuklear kultur biasanya negatif, kultur virus biasanya dengan
prosedur khusus.
Pemeriksaan radiografi : CT-Scan dapat diindikasikan untuk
mengevaluasi adanya komplikasi dan dilakukan untuk menentukan
adanya edema cerebral atau penyakit saraf lainnya. Hasilnya biasanya
normal, kecuali pada penyakit yang sudah sangat parah.

Pemeriksaan laboraturium (Glukosa serum : meningkat (meningitis);

LDH serum : meningkat (meningitis bakteri); Sel darah putih : sedikit
meningkat dengan peningkatan neutrofil (infeksi bakteri); Elektrolit
darah : abnormal)
Kaku kuduk pada meningitis bisa ditemukan dengan melakukan
pemeriksaan fleksi pada kepala klien yang akan menimbulkan nyeri,
disebabkan oleh adanya iritasi meningeal khususnya pada nervus cranial
ke XI, yaitu Asesoris yang mempersarafi otot bagian belakang leher,
sehingga akan menjadi hipersensitif dan terjadi rigiditas.
 Pada pemeriksaan Kernigs sign (+) dan Brudzinsky sign (+)
menandakan bahwa infeksi atau iritasi sudah mencapai ke medulla spinalis
bagian bawah.

Pemeriksaan Kernig yaitu dengan cara memposisikan pasien untuk tidur

terlentang. Fleksikan sendi panggul tegak lurus (90°) dengan tubuh, tungkai atas
dan bawah pada posisi tegak lurus pula.Setelah itu tungkai bawah diekstensikan
pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap
paha.Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°,
karena nyeri atau spasme otot hamstring / nyeri sepanjang N.Ischiadicus,
sehingga panggul ikut fleksi dan juga bila terjadi fleksi involuter pada lutut
kontralateral maka dikatakan Kernig sign positif.

Pemeriksaan Tanda Kernig

Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign) dilakukan dengan cara pasien
berbaring dalam sikap terlentang, tangan kanan ditempatkan dibawah kepala
pasien yang sedang berbaring ,tangan pemeriksa yang satu lagi ditempatkan
didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien
difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Brudzinski I positif bila gerakan
fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua
tungkai secara reflektorik.
Pemeriksaan tanda brudzinski I
 POHON MASALAH

Bakteri virus Jamur Protozoa

Invasi ke
Keterbatasan
Masuk ke lapisan subarahnoid kognitif

Terjadi perubahan Kurang

reaksi peradangan status kesehatan pengetahuan

eksudasi di otak

ansietas

cairan serebrospinal edema penekanan

Hioeraktivitas pada hipotalamus
neuron tekanan intracranial hambatan suplai darah
di otak perubahan
pengaturan suhu
kejang
regangan pada aliran darah di otak
sinus venosus dan dura
hipertermi
kompresi pada nervus
Nyeri kepala vagus hipoksia

Reflek batuk
penurunan kesadaran
menurun
Nyeri akut mual, muntah
Ketidakefektifan
Penumpukan
perfusi selebral
penurunan intake makanan sekret

Resiko
Ketidakseimbangan cidera Ketidakefektifan
Nutrisi :Kurang dari bersihan jalan
kebutuhan napas

Hambatan Ketidakmampuan
melalukan ADL
mobilitas fisik

Resiko kerusakan Penurunan Defisit

integritas kulit kemampuan perawatan diri
ambulasi

3. Proses Keperawatan
a. Data yang perlu dikaji
1) Biodata
Insiden tertinggi pada anak usia 2 bulan sampai 12 tahun.
Laki-laki lebih sering dibandingkan dengan wanita.
2) Keluhan Utama
Kejang dan kesadaran menurun.
3) Riwayat Penyakit sekarang
Gejala infeksi akut : keadaan umum lemah, nafsu makan menurun,muntah
serta pada anak sering mengeluh sakit kepala.
Gejala tekanan intra kranial :anak sering muntah, nyeri kepala(pada orang
dewasa), pada neonatus kesadaran menurun dari apatis sampai koma,
kejang umum.
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Tuberkulosa, trauma kepala.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga ada yang menderita penyakit tuberkulosis paru pada
meningen tuberkulosis.
6) ADL
- Nutrisi : Menurunnya nafsu makan, mual, muntah dan klien
mengalami kesukaran/tidak dapat menelan, dampak dari penurunan
kesadaran.
- Aktivitas : Mengalami kelumpuhan dan kelemahan yang
mengakibatkan gerak serta ketergantungan dalam memenuhi
kebutuhan.
- Tidur : Terdapat gangguan akibat nyeri kepala yang dialami.
- Eliminasi : Terjadi obstipasi dan inkontinensia urin.
- Hygiene : Sangat tergantung dalam hal perawatan diri karena
penurunan kesadaran.

7) Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Umum
 - Suhu tubuh lebih dari 38 °C.
- Nadi cepat, tapi jika terjadi peningkatan tekanan intra kranial nadi
menjadi cepat.
- Nafas lebih dari 24 x/menit
b. Pemeriksaan Fisik
- Kepala dan leher : Ubun-ubun besar dan menonjol, strabismus dan
nistagmus (gerakan bola mata capat tanpa disengaja, diluar kemauan),
pada wajah ptiachiae, lesi purpura, bibir kering,sianosis serta kaku
kuduk.
- Thorak / dada : Bentuk simetris, pernafasan tachipnea, bila koma
pernafasan cheyne stokes, adanya tarikan otot-otot pernafasan, jantung
S1-S2.
- Abdomen : Turgor kulit menurun, peristaltik usus menurun.
- Ekstremitas : pada kulit ptiachiae, lesi purpura dan ekimosis, reflek
Bruzinsky dan tanda Kernig positif, tanda hemiparesis.
- Genetalia : Inkontinensia uria pada stadium lanjut.
c. Pemeriksaan Penunjang
- Pungsi lumbal.
- Kultur darah.
- CT-scan
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ketidakefektifaan bersihan jalan napas berhubungan penumpukan
secret karena penurunan reflek batuk
2) Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan atau regangan sinus venosus
dan dura
3) Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
peningkatan TIK dan penurunan aliran darah
4) Hipertermia berhubungan dengan penyakit
5) Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari kebutuhan tubuh
ketidakmampuan untuk memasukkan dan mencerna nutrisi
6) Resiko cidera berhubungan dengan adanya penurunan kesadaran
7) Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kesadaran
dan penurunan kekuatan
8) Resiko kerusakan integritas kulit dengan faktor resikopenurunan
kemampuan ambulasi dan adanya tekanan
9) Defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan kesadaran,
gangguan neuromuskuler
10) Kurang pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan koknitif
11) Ansietas berhubungan dengan perubahan dalam status kesehatan dan
kurang pengetahuan
c. Rencana Keperawatan
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidakefektifaan bersihan jalan napas
berhubungan penumpukan secret karena
penurunan reflek batuk
Nyeri akut berhubungan dengan
kerusakan atau regangan sinus venosus
dan dura
RENCANA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
NOC
Respiratory status: ventilation, airway
patency
Aspiration control
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….jam menunjukkan keefektifan
jalan napas dengan 15riteria hasil:
1. Mampu mengeluarkan sputum,
bernapas dengan mudah
2. Menunjukkan jalan napas yang
paten(klien tidak merasa tercekik,
irama, frekuensi napas dalam batas
normal, tidak ada suara abnormal
3. Mampu mengidentifikasi dan
mencegah faktor penyebab
4. Saturasi oksigen dalam batas normal
5. Foto torak dalam batas normal
NOC:
Pain level
Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….jam nyeri berkurang dengan
INTERVENSI
NIC:
1. Pastikan kebutuhan oral/tracheal
suctioning
2. Berikan O2 sesuai kebutuhan
3. Posisikan klien untuk
memaksimalkan ventilasi
4. Lakukan fisio terapi dada
5. Lakukan batuk efektif/ suction
6. Auskultasi suara napas, catata
adanya suara napas tambahan
7. Kolaborasikan pemberian terapi
bronkodilator
8. Jelaskan pada klien atau keluarga
tentang penggunaan alat
NIC: manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif
2. Observasi reaksi non verbal
ketidaknyamanan
3. Gunakan teknik komunikasi
 16riteria hasil:
6. Mampu mengontrol nyeri
7. Melaporkan bahwa nyeri berkurang
8. Mampu mengenali nyeri
9. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri klien
4. Ajarkan teknik non farmakologi
5. Kolaborasi dengan utuk
pemberan terapi farmakologi
(analgetik)

Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral NOC NIC

berhubungan dengan peningkatan TIK
dan penurunan aliran darah
Hipertermia berhubungan dengan
penyakit
Circulation status
Neurologic status
Tissue prefusion: cerebral
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….jam perfusi jaringan efektif
dengan 16riteria hasil:
1. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang normal
2. Tidak ada ortostatikhipertensi
3. Komunikasi jelas
4. Menunjukkan konsentrasi dan
orientasi
5. Pupil seimbang dan reaktif
6. Bebeas dari aktivitas kejang
7. Tidak mengalami nyeri kepala
NOC
Thermoregulasi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama jam suhu tubuuh dalam batas
normal dengan criteria hasil:
1. monitor TTV
2. monitor AGD, ukuran pupil,
ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
3. monitor adanya pandangan kabur,
nyeri kepala
4. motitor tingkat kesadaran dan
orientasi
5. monitor tonus dan pergerakan
otot
6. catat perubahan pasien dalam
merespon stimulus
7. monitor status cairan
NIC: manajement thermoregulasi
1. Monitor suhu tubuh sesering
mungkin
2. Monitor warna kulit, turgor kulit
dan kelembapan membrane

Ketidakseimbangan nutrisi:kurang dari
kebutuhan tubuh ketidakmampuan untuk
memasukkan dan mencerna nutrisi
Resiko cidera berhubungan dengan NOC
adanya penurunan kesadaran
1. suhu 36-37 C
2. nadi dan RR dalam batas normal
3. Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing
4. Merasa nyaman
NOC
Nutrional status: adequacy of nutrient,
food and fluid intake
Weight control
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama jam nutrisi terpenuhi dengan
criteria hasil:
1. mempertahankan berat
badan/pertambahan berat badan
2. menyatakan keinginan untuk
mematuhi program diet
3. milai laboraturium dalam batas
normal
4. menyatakan mengerti tentang diet
yang dianjurkan
Knowledge: personal safety
mukosa
3. Monitor tekanan darah, nadi dan
RR
4. Monitor intake dan output
5. Lakukan kompres pada daerah
aksila dan lipatan paha
6. Kolaborasikan pemberian
antipiretik
NIC : Manajemen nutrisi
1. kaji kebutuhan kalori sehari
2. lakukan penimbangan berat
badan setiap hari
3. berikan informasi yang tepat
tentang kebutuhan nutrisi
4. buat perencanaan dengan klien
dan keluarga tentang jadwal
makan yang benar
5. kolaborasikan dengan ahli gizi
mengenai kebutuhan nutrisi dan
jenis diet yang dibutuhkan
6. monitor balance kalori
7. berikan reinfoncement positif
terhadap pencapaian klien
NIC: environmental management safety
1. sediakan lingkungan yang aman

Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan penurunan kesadaran dan
penurunan kekuatan
Safety behavior: fall prevention, fall
occurance, physical injury
Tissue integrity: skin and mucus
membrane
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….jam klien tidak mengalami
trauma dengan 18riteria hasil:
Klien terbebas dari trauma fisik
NOC:
Joint movement
Mobility level
Self care: Adl
Transfer performance
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….jam hambatan mobilitas fisik
terratasi 18riteria hasil:
1. klien meningkat dalam aktivitas
fisik
2. mengerti tujuan peningkatan
mobilitas
3. memverbalisasikan perasaan
bagi klien
2. identifikasi kebutuhan keamanan
klien
3. memasang side rail tempat tidur
4. menyediakan tempat tidur yang
nyaman dan bersih
5. membatasi pengunjung
6. menganjurkan keluarga
menemani klien
7. memindahkan barang-barang
yang membahayakan
8. berikan penjelasan pada klien,
keluarga dan pengunjung tentang
perubahan status dan
kemungkinan terjadi cidera
NIC:
exercise therapy: ambulation
1. monitoring tanda-tanda vital
sebelum dan setelah latihan
2. kolsultasikan dengan terapi fisik
untuk rencana ambualasi
3. ajarkan klien atau keluarga teknik
ambulasi
4. kaji kemampuan mobilisasi
5. latih untuk pemenuhan ADL
6. ajarkan cara merubah posisi dan
bantuan jika diperlukan

Resiko kerusakan integritas kulit dengan
faktor resikopenurunan kemampuan
ambulasi dan adanya tekanan
Defisit perawatan diri berhubungan NOC
dengan penurunan kesadaran, gangguan Self care: Adl
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
4. memperagakan penggunaan alat
bantu
NOC
Tissue integrity: skin and mucous
membrane
Status nutisi
Tissue perfusion: perifer
Dialisysis access integrity
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….jam gangguan integritas kulit
tidak terjadi 19dengan kriteria hasil:
1. integritas kulit yang baik dapat
dipertahankan
2. menunjukkan pemahaman
perbaikan, mencegah cidera
berulang
3. mampu melindungi kulit dan
kelembaban kulit
4. status nutrisi adekuat
5. sensasi dan warna kulit normal
NIC: pressure manajement
1. anjurkan klien untuk berpakaian
longgar
2. hindari kerutan tempat tidur
3. jaga kebersihan kulit
4. mobilisasi klien setiap 2 jam
sekali
5. monitor kulit dari adanya
kemerahan
6. oleskan lotion atau baby oil pada
daerah tekanan
7. monitor status nutrisi
8. mandikan klien dengan sabun dan
air hangat
9. inspeksi kulit terutama didaerah
tulang-tulang yang menonjol
10. jaga kebersihan alat tenun
11. kolaborasikan dengan tim gizi
untuk pemberian makanan tinggi
protein
NIC
1. kaji tingkat ketrgantungan klien
neuromuskuler
Kurang pengetahuan berhubungan
dengan keterbatasan koknitif
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ….jam kebutuhan ADL terpenuhi
dan defisit perawatan diri
teratasi20dengan kriteria hasil:
1. kebutuhan akan mandi,
berpakaian, toileting, dan makan
terpenuhi
2. menunjukkan peningkatan
kemampuan ADL
3. klien terhindar dari bau
NOC
Kowlwdge: disease process, health
behavior
Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama ..jam menunjukkan pengetahuan
tentang penyakit dengan kriteria hasil:
1. Klien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan dan perawatan
2. Klien dan keluarga dapat
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan dengan benar
3. Klien dan keluarga dapat
2. bantu klien memnuhi kebutuhan
perawatan dirinya
3. ajarkan keluarga cara membantu
memnuhi perawatan diri pada
klien
4. pertahankan kebersihan
linggungan
5. anjurkan keluarga mendampingi
dan membentu klien jika tidak
mampu melakukan ADL
6. berikan edukasi mengenai
pentingnya menjaga kebersihan
diri dan memenuhi ADl
NIC: health education
1. Kaji tingkat pengetahuan klien
dan keluarga
2. Jelaskan tentang penyakit , tanda
dan gejala yang muncul dan
penatalaksanaan
3. Sediakan informasi bagi klien
dan keluarga mengenai kondisi
dan kemajuan klien
4. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan

Ansietas berhubungan dengan perubahan
dalam status kesehatan dan kurang
pengetahuan
menjelaskan kembali dengan benar
NOC NIC: penurunan kecemasan
Kontrol kecemasan 1. Gunakan pendekatan yang
koping menenangkan
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 2. Beri kesempatan klien
selama ..jam ansietas berkurang dengan mengungkapkan perasaan dan
kriteria hasil: harapannya
4. Klien mampu mengidentifikasi dan 3. Identifikasi tingkat kecemasan
mengungkapkan gejala cemas 4. Berikan informasi mengenai
5. Mengidentifikasi, mengungkapkan kondisi saat ini dan upaya
dan menunjukkan teknik untuk perawatan yang dilakukan
mengontrol cemas 5. Ajarkan klien menggunakan
6. tanda-tanda vital dalam batas normal teknik relaksasi
- TD : 110-120/80-90mmHg
- RR : 16-20 x/menit
- Suhu : 36,5-37,2 °C
- Nadi : 60-100 x/menit
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner, L dan Suddarth, D. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah.

Jakarta : EGC
Donna D. (1999). Medical Surgical Nursing. Philadelphia : WB. Saunders
Company.
Ellenby, Miles., Tegtmeyer, Ken., Lai Susanna., and Braner, Dana. 2006. Lumbar
Puncture. The New England Journal of Medicine. 12 : 355
Herman, T. Heather.2012. Diagnosa Keperawatan: definisi dan klasifikasi 2012-
2014. Alih bahasa: Made Sumarwati dan Nike Budi Subekti. Jakarta:EGC
Japardi, Iskandar. 2002. Meningitis Meningococcus. [serial online] USU digital
library. http://library.usu.ac.id/download/fk/bedahiskandar%20japardi23.
Pdf. diakses tanggal 19 Juli 2014.
Mansjoer, A., et al. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Jakarta: EGC
Smeltzer, S. & Bare, Brenda.G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.
Editor Bruner & Suddarth. Jakarta: EGC
Suriadi & Yuliani, Rita. (2001). Asuhan Keperawatan Pada Anak. Edisi pertama.
Jakarta : KDT.