PENILAIAN KINERJA INDIVIDU BULANAN

Nama karyawan NIK

Nama posisi Unit
Bulan dan tahun penilaian Atasan Langsung

1. ASPEK PERILAKU/SIKAP

Tuliskan nama penilai di bawah nama jabatan structural.Berikan penilaian dengan skala 1-5 berikut ini.
1= Sangat kurang/ 2 = Kurang / 3.Cukup / 4. Baik / 5. Sangat Baik
Penilaian harus didukung oleh data/ bukti yang memadai/sesuai (dapat di lampirkan bersama formulir
penilaian).
1. Item penilaian Staff Ka. Unit Ka.Dept Ka.Div Ka. Div Direktur
HRD RS
a. Kedisplinan
1 Kedatangan di ruang kerja
(ontime)
2 Kepulangan (sesuai waktunya)
3 Sering sakit kalau bekerja
4 Sering izin ,mendadak / tidak ada
alasan yang jelas / menghilang di
jam kerja.
b. Kerapihan penampilan
(groming)
1 Menggunakan seragam sesuai
ketentuan RS
2 Penampilan wajah ( riasan
muka,kumis,aksesoris)
3 Selalu memakai ID card
4 Kerapihan rambut (sesuai
ketentuan)
5 Sepatu sesuai ketentuan RS
c. Keramahan dan Kesopanan
1 Menyapa dengan ramah dan
sopan
2 Berkomunikasi dengan santun /
beretika terhadap pelanggan,
atasan , sesame karyawan.
3 Tidak menggunakan gadget
selama bertugas untuk keperluan
pribadi khusus untuk bagian
pelayanan langsung ke pasien.
Total nilai aspek perilaku /sikap
 II. TUGAS POKOK

II Item Penilaian Diri Ka. unit Ka. Dept Ka. Div Ka. Div Direktur RS
sendiri HRD
1 Menyelesaikan tugas
pokok
2 Menyelesaikan complain /
masalah
3 Memenuhi target response
time
Total nilai Tugas pokok
Total nilai

III Catatan penilai (tulis nama penilai)

Kolom tanda tangan >> Staff Ka. Unit Ka. Dept Ka. Div Ka.Div Direktur RS.
HRD
Tulis nama , tanda tangandan
tanggal >>