PEMATANGSIANTAR
NOMOR : 005/SK/DIR/RSTKS/VII/2019
TENTANG
PANDUAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
DI RUMAH SAKIT TIARA KASIH SEJATI
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Direktur Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati tentang Panduan
Penyusunan Dokumen Akreditasi di Rumah Sakit Tiara Kasih Sejati
KEDUA : Panduan Penyusunan Dokumen Akreditasi di RS Tiara Kasih Sejati
merupakan bagian tidak terpisah dari keputusan ini.
KETIGA : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan
ketentuan akan diadakan perbaikan apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan.
Ditetapkan di Pematangsiantar
Pada tanggal : 7 Juli 2019
Yang dimaksud dengan dokumen akreditasi adalah semua dokumen yang harus disiapkan
Rumah sakit Tiara Kasih Sejati Pematangsiantar dalam pelaksanaan akreditasi. Dokumen
dibedakan menjadi dua (2) jenis, yaitu dokumen regulasi dan dokumen bukti pelaksanaan
kegiatan. Dokumen regulasi di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati Pematangsiantar adalah
sebagai berikut :
1. Regulasi Pelayanan Rumah Sakit, terdiri dari :
a. Kebijakan Pelayanan Rumah Sakit
b. Pedoman /Panduan Pelayanan Rumah sakit
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Renstra, RKA, RBA dll
2. Regulasi di Instalasi/unit kerja Rumah Sakit terdiri dari :
a. Kebijakan Pelayanan / pengorganisasian
b. Pedoman/Panduan Pelayanan / Organisasi
c. Standar Prosedur Operasional (SPO)
d. Program kerja Instalasi/unit kerja
Dokumen bukti pelaksanaan terdiri dari :
1. Bukti tertulis kegiatan/ Rekam Medis
2. Dokumen pendukung lain, misal ijasah, sertifikat pelatihan, sertifikat perijinan, kalibrasi
dll
BAB II
RUANG LINGKUP
Dokumen akreditasi akan dibuat oleh Pokja melalui koordinator pokja atau kepala instalasi
pada tiap Instalasi/unit kerja yang melakukan pelayanan di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati
Pematangsiantar. Setiap regulasi yang dibuat harus disosialisasikan ke Instalasi/unit kerja
terkait dalam pelayanan pasien. Dalam melakukan sosialisasi harus terdokumentasi dengan
baik dan benar. Tata urutan regulasi adalah sebagai berikut :
1. Kebijakan/Peraturan Direktur
2. Keputusan Direktur
3. Pedoman
4. Panduan
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Program kerja Instalasi/unit kerja
Dokumen regulasi yang asli disimpan di sekretariat akreditasi untuk dibuatkan nomor
dokumen dan tersusun dengan rapi sehingga mempermudah bila akan mencari dokumen
tersebut.
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan oleh pokja terkait baik pada Instalasi/ unit
kerja ataupun di komite yang sudah terbentuk di Rumah sakit Tiara Kasih Sejati.
BAB III
TATA LAKSANA
Koordinasi Warna
Bagian Koordinator /Nama
dengan pokja jilidan
Manajemen I. Suri Windi Rahayu PMKP, MFK, Merah
PKPO, TKRS, Muda
KKS
Medik II. dr. Dian Melanie Salim AP, ARK, PAP, Biru
PAB,
Debby
PROGNAS
(PONEK, HIV
AIDS, TB,
PPRA, Geriatri)
Keperawatan III. Lilis Agus Sari Tambunan MKE, SKP, Kuning
MIRM, HPK,
PPI
a. Pokja :
i. ARK :1
ii. HPK :2
iii. AP :3
iv. PAP :4
v. PAB :5
vi. PKPO :6
vii. MKE :7
viii. PMKP :8
ix. PPI :9
x. TKRS : 10
xi. MFK : 11
xii. KKS : 12
xiii. MIRM : 13
xiv. SKP : 14
xv. PROGNAS : 15
b. Instalasi :
i. Rawat Jalan :A
ii. Rawat Inap :B
iii. IGD :C
iv. ICU :D
v. Kamar Operasi :E
vi. Laboratorium :F
vii. Radiologi :G
viii. Farmasi :H
ix. Gizi :I
x. Rekam Medik :J
xi. Loundry :K
10. Tanggal dan bulan penetapan perdir/ SK dan penerbitan SPO.
Bagi pokja/Instalasi yang sudah menyelesaikan dokumen akreditasi dapat segera meminta
nomor sbb :
a. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Managemen (Suri Windi Rahayu)
b. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Medik (dr. Dian Melanie Salim, Debby)
c. Pokja/Instalasi dibawah koordinator Keperawatan (Lilis Tambunan))
11. Pemberian tanggal diurutkan sesuai tingkatan regulasi, SK, Pedoman, Panduan dan SPO.
12. Penomoran regulasi :
a. Kebijakan/Perdir/Keputusan Direktur/Pedoman : Nomor dengan 3 angka (000)
1. Pokja : Nomor/SK/DIR/RSTKS/Pokja/Bulan/2019
Contoh : 001/SK/DIR/RSTKS/14/VII/2019
2. Instalasi : Nomor/SK/DIR/RSTKS/Instalasi/Bulan/2019
Contoh : 001/SK/DIR/RSTKS/C/VII/2019
b. Panduan : Nomor dengan 2 angka (00)
1. Pokja : Nomor/Pokja/Pand/ RSTKS/Bulan/2019
Contoh : 01/14/Pand/RSTKS/IX/2019
2. Instalasi : Nomor/Instalasi/Pand/RSTKS/Bulan/2019
Contoh : 01/K/Pand/ RSTKS/X/2019
c. SPO : Nomor dengan 3 angka (000)
1. Pokja : Nomor/Pokja/SPO/RSTKS/Bulan/2019
Contoh : 001/14/ SPO/RSTKS/IX/2018
2. Instalasi : Nomor/Instalasi/SPO/RSTKS/Bulan/2019
Contoh : 001/K/SPO/RSTKS/X/2019
A. KEBIJAKAN / PERDIR
1. Setiap kebijakan yang tidak disertai dengan SPO harus disosialisasikan ke Instalasi /
unit terkait dengan bukti dokumentasi sosialisasinya.
2. Kebijakan yang disertai lampiran maka digandakan untuk diserahkan kepada
orang/instalasi/unit yang bersangkutan
B. PEDOMAN / PANDUAN
1. Setiap pedoman/panduan dilengkapi dengan surat keputusan direktur untuk
pemberlakuan pedoman/panduan tersebut dan dijilid warna sesuai koordinator nya.
2. Bila Direktur ganti maka surat keputusan tidak perlu diganti. Surat Keputusan
diganti bila ada perubahan dalam pedoman/panduan tersebut.
3. Pedoman/panduan dievaluasi minimal 2 tahun sekali.
4. Dalam membuat Pedoman/Panduan maka wajib mengacu pada pedoman/panduan
nasional bila ada.
5. Pedoman dibuat Sampul (judul dan nama RS dengan Times New Roman 18 Bold dan
Logo RS), Kata Pengantar dan daftar Isi
6. Format Pedoman Instalasi/unit kerja mengikuti format sesuai Panduan Penyusunan
Dokumen Akreditasi KARS versi SNARS Edisi 1.1.
7. Format Pedoman/Panduan Pokja dibuat mengacu pada Pedoman/panduan nasional
(bila ada)
8. Panduan dibuat sampul (judul dan nama RS dengan Times New Roman 18 Bold dan
Logo RS)
9. Format Pedoman Pengorganisasian Instalasi/Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM RS
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH dan TUJUAN RS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI INSTALASI/UNIT KERJA
BAB VI UARAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI STAF
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN / RAPAT
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
10. Format Pedoman Pelayanan Instalasi / Unit Kerja :
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Personil
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruangan
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
11. Format Panduan Pelayanan RS
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BABA III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Dokumen yang asli disimpan di ruang sekretariat akreditasi dan disimpan dengan baik dan
benar sesuai nomor dokumen sehingga mudah ditemukan. Foto copi yang sudah diberi
stempel basah akan disimpan oleh pokja/komite/instalasi/unit kerja yang terkait sebagai acuan
dalam memberikan pelayanan terhadap pasien.
Dokumen bukti pelaksanaan kegiatan disimpan pada instalasi/unit kerja yang terkait, dapat
berupa ijasah, sertifikat pelatihan, kartu kalibrasi dll.
Pelayanan pasien tercatat dalam Rekam Medis Pasien dengan benar sesuai prosedur yang
berlaku.