PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KUMAI
Jl.Pemuda RT 03 Kumai Hilir Kecamatan Kumai
Telp . (0532)61179 Kode Pos 74181 Email :puskesmaskumai.2019@gmail.com

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN MUTLAK

PENGAJUAN SPJ KEGIATAN KELOMPOK PROLANIS
Nomor : 090/ /P.KI/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : MISRANI, S.Kep
NİP : 19770617 199803 1 004
Jabatan : Kepala Puskesmas / DPP

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai berikut :

1. Dokumen yang disyaratkan dalam rangka pengajuan SPJ Kegiatan Kelompok Prolanis
disampaikan dengan lengap dan benar serta siap di dilakukan pengauditan berkas jika sewaktu-
waktu diperlukan
2. Apabila kemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian negara,
kami bersedia mengembalikan pembayaran atas penagihan SPJ Kegiatan Kelompok Prolanis dan
dilakukan sesuai ketentuan hükum yang berlaku.

Demikian surat pertanggung jawaban mutlak ini dibuat dengan sebenar-benarnya. Atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

Kumai,
Kepala Puskesmas Kumai

MISRANI,S.Kep
NIP. 19770617 199803 1 004