SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR

RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATENTEGAL

Nomor :

Tentang :
PENULISAN RESEP NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA
DI RUMAH SAKIT ISLAM PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN
TEGAL
Direktur Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah setelah :
MENIMBANG :
1. Berlakunya peraturan perundang-undangan yang mengatur
secara eksplisit mengenai penulisan resep oleh tenaga medis
serta untuk mengurangi variasi dan meningkatkan keselamatan
pasien perihal aturan penulisan resep narkotika dan
psikotropika, maka rumah sakit berkewajiban menjamin bahwa
ada daftar tenaga medis yang berhak menulis resep di RSI PKU
Muhammadiyah Kabupaten Tegal.
2. Bahwa dengan sehubungan hal tersebut, daftar tenaga medis
yang berhak menulis resep perlu ditetapkan melalui Surat
Keputusan Direktur RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten
Tegal.
MENGINGAT
1.
2.
3.
4.

:
Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga Muhammadiyah
Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
Undang-undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
Undang-undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran
5. PerMenKes
Nomor
290/MenKes/Per/III/2008
tentang
Persetujuan Tindakan Kedokteran
6. PerMenKes Nomor 280/MenKes/Per/III/2008 tentang Rekam
Medis
7. Panduan Pelayan Kedokteran, IDI Jakarta, tahun 2008
8. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 434/Menkes/SK/X/1983
tentang KODEKTI bagi Para Dokter di Indonesia
9. PerMenKes
Nomor
755/MenKes/Per/IV/2008
tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
10. Undang-Undang Republik Indonesia No.35 Tahun 2009 Tentang
Narkotika
11. Undang-Undang Republik Indonesia No.5 Tahun 1997 Tentang
Psikotropika

12. Buku Standar Akreditasi Rumah Sakit, yang diterbitkan oleh

Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan Kementerian
Kesehatan RI dengan Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
tahun
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : PENULISAN RESEP DI RUMAH SAKIT ISLAM PKU
MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL
Pertama :

Kedua

Ketiga

Keempat :

Keempat :

Memberikan kewenangan dan hak kepada dokter sebagaimana

terlampir untuk menulis resep narkotika dan psikotropika serta
menjalankan kebijakan resep sesuai dengan peraturan perundangan
yang berlaku
Standar penulisan resep yang lengkap seperti tertuang sebagaimana
terlampir dalam keputusan ini
Standar daftar singkatan pada penulisan resep yang diperbolehkan
dan tidak diperbolehkan di RSI PKU Muhammadiyah Kabupeten
Tegal
Mengamanatkan kepada Panitia Farmasi dan Terapi bersama
Komite Medis untuk memperhatikan dan mengawasi penetapan
keputusan ini
Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila terjadi ketidaksesuaian dalam pelaksanaannya dilakukan
penyempurnaan seperlunya.

Ditetapkan di : Tegal
Pada Tanggal :

Direktur,
RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

dr. H Achmad Sochibul Birri

NBM. 974.891
Lampiran I

DAFTAR DOKTER PENULIS RESEP NARKOTIKA DAN

PSIKOTROPIKA
RSI PKU MUHAMMADIYAH KABUPATEN TEGAL
NO. NAMA DOKTER
DOKTER UMUM
1. dr. H Achmad Shochibul Birri
2. dr. H Lukito Hari Prasetyo, MM
3. dr. Nurhidayat
4. dr. M. Subehi Rusiani
5. dr. Moh. Abdurrokhman
6. dr. Fifi Rosalina
7. dr. Evi Murichah
8. dr. Emy Haryati
9. dr. Sri Retno Hendrawati
10. dr. Yece Ocdaneva
11. dr. M. Kamal Abdul Kaafi
12. dr. Henny Nurhidayani
13. dr. Boeng Dewantari
14. dr. Muh. Wildan Zein
15. dr. Afiq Maulana Rahman
16. dr.Arief Darmawan
DOKTER GIGI
1. drg. Titiek Lusiyanti
2. drg. Farrah Juwita Yamin
DOKTER SPESIALIS KANDUNGAN DAN KEBIDANAN
1. dr. Arief Kasno, Sp.OG
2. dr. M. Mosjab, Sp.OG, M.Kes
DOKTER SPESIALIS ANAK
1. dr. Runiawan Condro S., Sp.A, M.kes
2. dr. H. Fajar Danu Aji, Sp.A
3. dr. H. Bambang Susilo, Sp.A
4. dr. Abdul Khanis, Sp.A, M.Si.Med
DOKTER SPESIALIS PENYAKIT DALAM
1. dr. H. Djoko Prayitno, Sp.PD
2. dr. Emi Ratnawati, Sp.PD
3. dr. Hj. Tetrani W. Sp.PD
4. dr. H. Iman Darjito, Sp.PD
5. dr. Maretina Wahyu Wiyati, Sp.PD
DOKTER SPESIALIS BEDAH ORTOPEDI
1. dr. Herry Santosa, Sp. OT, M.Kes
2. dr. Wahyu Rosharjanto, Sp.OT

DOKTER SPESIALIS BEDAH SYARAF

1. dr. Rizal Hakim, Sp.BS
DOKTER SPESIALIS ANESTESI
1. dr. Sumartono, Sp. An
2. dr. Arif A. Azis, Sp. An
DOKTER SPESIALIS THT
1. dr. H. M. Noersinggih, Sp. THT
2. dr. Heri Puryanto, Sp. THT-KL, M.Sc
3. dr. Fahmi Novel, S. THT, M.Si.Med.
DOKTER SPESIALIS MATA
1. dr. H. R. Adri Subandiro, Sp.M
DOKTER SPESIALIS PARU
1. dr. M. Irfan, Sp.P
DOKTER SPESIALIS SYARAF
1. dr. H. Fachry Uzer, Sp.S
2. dr. Trianggoro Budisulistyo, Sp.S
DOKTER SPESIALIS RADIOLOGI
1. dr. H. Alip Asmadi, Sp. Rad
2. dr. Dewi Widya Puspita, Sp. Rad
DOKTER SPESIALIS JIWA
1. Dana Waluyati, Sp. KJ

Lampiran I

1. Tanggal penulisan resep

2. Mengisi kolom riwayat alergi obat pada
bagian atas kanan lembar resep untuk
memastikan ada tidaknya riwayat alergi
obat.
3. Ruangan/ Poli Perawatan
4. Nama Dokter

RUMAH SAKIT ISLAM

PKU MUHAMMADIYAH KAB. TEGAL
Jl. Singkil Km 0,5 Adiwerna-Tegal 52194
Telp. (0283) 3448131

Ruangan : .............
Nama Dokter :

Tanggal :..............
Riwayat Alergi Obat
Tidak
Ya, Nama Obat :
..........................

R/ Omeprazol 20 mg No. IV
1dd1
R/ Ibuprofen 200 mg tab No. X
Diazepam 2 mg tab No. II
m.f. caps d.t.d. No. X
3dd1
R/ Paracetamol tab No. X
prn

Nama Pasien
:
ID
:
Tgl lahur/Umur :
Berat Badan
:
Alamat
:

K
T
1
T
2

KIE

Keluarga Pasien

1. Tanda
Nama R/
Lengkap
pada setiap
Pasiensediaan
2. ID Pasien
2.
tunggal
ditulis
3. Untuk
Tanggalnama
lahirobat
/ umur
pasien
( jikasesuai
tidak bisa
dengan
nama
obat, lahir
untuk) obat kombinasi
mengingat
tanggal
4. ditulis
Berat Badan
sesuai Pasien
nama dalam formularium
5. dilengkapi
Alamat Pasien
dengan bentuk sediaan obat
( contoh: Injeksi, tablet,kapsul,salep) serta
kekuatannya ( contoh: 500mg, 1 gram )
3. Jumlah sediaan

Lampiran III

4. Bila obat berupa racikan dituliskan nama

setiap jenis, bahan obat dan jumlah bahan
DAFTAR SINGKATAN YANG DIPERBOLEHKAN
obat ( untuk bahan padat:
mikrogram,miligram,gram) dan untuk cairan
DALAM PENULISAN RESEP DI RSI PKU MUHAMMADIYAH
: tetes,mililiter,liter.

KABUPATEN TEGAL

No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.

Daftar Singkatan
Ac
Dc
Pc
an
m et v
Oh
C
Cp
Cth
R/

5. Pencampuran beberapa jadi dalam satu

sediaan tidak dianjurkan, kecuali sediaan
Keterangan
dalam
bentuk tersebut telah terbukti aman
Ante Coenam : Sebelum
Makan
efektif.
Durante Coenam : Padadan
Waktu
Makan

Past Coenam : Setelah Makan

6. Aturan pakai ( frekuensi,dosis,rute
Ante noctum : Sebelum Tidur
pemberian),untuk aturan pakai jika perlu
Mane et vespere : Pagi dan Sore
atau prn atau pro re nata harus
Omni hora : Setiap jam
dituliskan dosis maksimal dalam sehari.
Cochlear : Sendok makan
Cochlear pultis : sendok bubur
Cochlear Thea : Sendok teh
Recipe : Ambilah

S
Ad
mf

signa : Tandailah
ad : Sampai dengan
Misce fac : Campur dan Buatlah

Cito
Iter
Ad
Al
OD
OS
Prn
s.d.d/1dd
b.d.d/2dd
t.d.d/ 3dd
q.d.d/ 4dd
Qs
Ods
Mf
Gtt
Gtt auric
Gtt nasal
Gutt opth
Imm
ue
up

Cito : Segera
Iter : Di ulang
Auris Dextrae : Telinga kanan
Auris Laevae : Telinga kiri
Oculus Dexter : Mata kanan
Oculus Sinister : Mata Kiri
Pra re nata : bila perlu
Semel de die : sekali sehari
Bis de die : dua kali sehari
Ter de die : tiga kali sehari
Quarter de die : empat kali sehari
Quantum satis : secukupnya
Oculus dexter sinister : mata kanan kiri
Misce fac : campur dan buat
Qittae : tetes
Guttae auriculares : tetes telinga
Guttae nasales : tetes hidung
Guttae Opthalmice : tetes mata
Inmanum medici : serahkan pada dokter
Usus externum : Obat luar
Usus propius : Untuk dipakai sendiri

35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.

Inj
Pulv
Emuls
Sol
Susp
Syr
Amp
Fl
Sup
Cr
Cap/caps
Tab
Nebul
Garg
Dtd
ne det
Det

Injectio : Obat suntik

Pulvers : powder
Emulsum : Emulsi
Solutio : Obat suntik
Suspensio : Larutan
Syrupus : Suspensi
Ampule : Ampul
Flacon : Botol kecil
Suppositorum : Suppositoria
cream : Krim
capsule : Kapsul
Tabulae : Tablet
Nebula : Obat semprot
Gargarisma : obat kumur
Da tales dosis : berikan dalam dosis demikian
Ne detur : tidak diberikan
Detur : diberikan

Lampiran III

DAFTAR SINGKATAN YANG TIDAK DIPERBOLEHKAN

DALAM PENULISAN RESEP DI RSI PKU MUHAMMADIYAH
KABUPATEN TEGAL

N
O
1
2
3
4
5
6
10
17

Singkatan
yang
dilarang
U
IU
CC
g
IJ
IN
MS
od

Arti
Unit
International Unit
Centimeter Cubik
Microgram
Injeksi
Intranasal
Morfin Sulfat
Once daily / 1 x

Kesalahan
interpretasi
0 dan 4
IV dan IO
Unit
Mg
IV
Im atau Iv
Magnesium
Mata kanan

Penulisan yang
benar
Unit
International Unit
mL
Mcg
Injeksi
Intranasal
Morfin Sulfat
Sekali sehari

sehari

Ditetapkan di : Tegal

Pada Tanggal :

Direktur,
RSI PKU Muhammadiyah Kabupaten Tegal

dr. H Achmad Sochibul Birri

NBM. 974.891