C PENGEMBANGAN ILMU PENGETAHUAN

1 Menelit

2 Publikasi Hasil Peneliian

3 Menulis Artkel Di Jurnal

2 3 4 5 6 7
D Pengabdian Kepada Masyarakat 1 SKP per tahun
Berpartsipasi dalam pemberdayaan masyarakat melalui kegiata sosial, penanggulangan bencana, anggota pokja kegiatan keprofesian
Surat Keputusan atau surat tugas
1.1. Ketua Pelaksana
dari atasan yang berwenang
1
Laporan kegiatan yang di sahkan
1.2. Anggota penanggung jawab kegiatan
kegiatan

Surat Keputusan atau surat tugas

2 Menjadi Pengurus Aktf PPNI
 2 Menjadi Pengurus Aktf PPNI
dari atasan yang berwenang
Catatan : Kelebihan SKP tidak dapat ditabung untuk priode berikutnya

Pekanbaru, ……………… Mengetahui :

Verifikator Ketua PPNI Kab/Kota

(…………………………...………………..) (………………………………………………... )
NIRA :……………………………. NIRA : …………………………
 NOTA VERIFIKASI
(Bagi yang tdak bisa di input)

Nama HERIANTA BR GINTING,AMK

Tempat tanggal Lahir UJUNG SAMPUN,19 APRIL 1981
NIRA PPNI 14710099213
Tanggal Terdaftar :

No Nama Kegiatan NO SKP Jumlah SKP Jenis Kegiatan Tgl Perolehan SKP Di keluarkan Oleh
1 Seminar keperawatan perkembangan ruu keperawatan dan kebijak
sanaaan keperawatan di kementrian kesehatan 109/ppni.riau/xII/2012 1 seminar 09-Des-12 Akreditasi ppni Riau
2 undang-undang keperawatan pemicu profesionalisme perawat 120/sem/ppni.riau/xI/20114 1 seminar 23-Nov-14 RSUD Arifin Achmad
3 pentngnya str dan sistm keanggotaan ppni bagi perawat 034/PPNI.PROV.RIAU/SKP/X/2015 1 Seminar 08-Okt-15 PPNI Kabupaten Pelalawan
4 circulaton ,airway and breathing management 0100/DPW.PPNI/SKP/K.S/X/2016 1 Seminar 3-Jun-12 Akreditasi PPNI Prov Riau
5 Isu kegawat daruratan kekerasan seksual pada remaja 073/DPW.PPNI/SKP/K.S/VIII/2016 2 Seminar 04-Okt-16 Stkes Hangtuah Pekan Baru
6 Menjadi perawat berstandar ,berdaya saing gelobal di bidang pend
idikan dan pelayanaan kesehatan 339/ppni-kp.siak/xII/2016 2 Seminar 20-Des-16 PPNI Kabupaten Siak
7 Registrasi dan aktvasi simk wujudkan peran perawat 070/DPW.PPNI/SKP/K.S/VIII/2016 2 Seminar 21-Agu-16 PPNI sei lala
8 An update on degeneratve nursing 093/dpw.ppni/skp/k.s/x/2016 2 Seminar 18-Okt-16 PPNI Kabupaten Pelalawan
9 Seminar keperawatan bantuan hidup dasar dan penanganaan sum
batan jalan nafas 475/ppni/kom-Iv/vII/20016 2 seminar 27-Jul-16 PPNI Kuantan singingi
10 From primary to comprehensive care in patent HIV/AIDS 172/001/PPNI-KOM Tampan/2016 2 seminar 3-Sep-16 PPNI Komisariat Tampan
11 Seminar keperawatan model praktk keperawatan profesional 243/ppni/kom-II/vI/2016 2 seminar 18-Jun-16 PPNI Kuantan singingi
12 Seminar kesehataan peningkatan profesionalisme tenaga keseha
tan dalam menyongsong akreditasi di fasilitas kesehatan 082/DPW.PPNI/SKP/K.S/IX/2016 2 seminar 28-Sep-16 IAKMI Cabang Kampar
13 Peluang sukses perawat dengan aplikasi moderen wound dressing
dalam praktek mandiri 392/35/ppnijatm/skp/Iv/2016 2 seminar 15- Mei-2016 PPNI JATIM
14 Pentngnya str dan sistm keanggotan ppni bagi perawat dalam
memberikan pelayanan prima menuju masyarakat sehat 035/ppni/prov.riau/skp/x/2015 1 workshop 08-Okt-15 PPNI Propinsi Riau
15 Teknis pengurusan sim-k dan surat tanda registrasi untuk legalitas
pelayanan keperawatan dan dampak vaksin palsu terhadap tumbuh
kembang anak 076/dpw.ppni/skp/k.s/vIII/2016 2 workshop 10-Sep-16 PPNI ,UNIVRAB-UMRI RIAU
16 Registrasi dan aktvasi simk wujudkan peran perawat dalam pem
bangunan kesehatan 071/dpw.ppni/skp/k.s/vIII/2016 1 workshop 21-Agu-16 PPNI komisariat upt.puskesmas
sei lala
 form. A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

DATA DIRI

Nama Lengkap : ALI AMRI AMK

Tempat tanggal Lahir : SARANG GINTING , 23 MARET 1974

NIRA PPNI : 14710063057

No.Registrasi (STR) : 050151112-0335372

Tgl/Bln/Thn. STR : 23 MARET 2017

Alamat Rumah : JL. RAWA WIRI GANG MANDIRI NO.3 PEKANBARU

No. Telp : 08127674102 / 085265860980

Nama dan Alamat Tempat Kerja : KLINIK PRATAMA NUSA LIMA JL.RONGGO WARSITO N0.40 G0BAH PEKANBARU

No.Telp : 0761-28719 / 26744

form. A

LAPORAN EVALUASI DIRI

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN (PKB) BAGI PERAWAT

DATA DIRI

Nama Lengkap HERIANTA BR GINTING,AMK

Tempat tanggal Lahir UJUNG SAMPUN 19 APRIL 1981

NIRA PPNI 14710099213

No.Registrasi (STR) 0501521112-0335264

Tgl/Bln/Thn. STR 19-Apr-81

Alamat Rumah PERUM BMP BLOK L NO 51

No. Telp 81371962243

Nama dan Alamat Tempat Kerja : KLINIK PRATAMA NUSA LIMA JL.RONGGO WARSITO N0.40 G0BAH PEKANBARU

No.Telp : 0761-28719 / 26744

0BAH PEKANBARU

.40 G0BAH PEKANBARU

 Form. B

FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Prihal : Permohonan rekomendasi Untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth
ketua PPNI Propinsi Riau
cq. Pengurus PPNI Kota Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ALI AMRI AMK
Alamat : JL. RAWA WIRI GANG MANDIRI NO.3 PEKANBARU
Tempat Tanggal Lahir : SARANG GINTING , 23 MARET 1974
Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Lulus Pendidikan perawat tahun : 1996
nama Perguruan Tinggi : AKPER GLUGUR MEDAN
NIRA PPNI : 14710063057
No STR : 050151112-0335372
Tanggal Kadaluarsa STR : 23 MARET 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan sertfikat kompetensi sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Tanda Regestrasi (STR)

Sebagai Bahan pertmbangan, terlampir :

1. foto copy KTP
2. Foto Copy kartu tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertfikat pelathan/worlshop/seminar dan kegiatan ilmiah lainnya
4. Pas poto ukuran 4x6 cm dua lembar

Demikianlah permohonan saya sampaikan atas perhatan bapak, saya ucapkan

terimakasih,

Pekanbaru,………..
Pemohon

(……………………..)

Form. B

FORMAT PENGAJUAN PERPANJANGAN STR

Prihal : Permohonan rekomendasi Untuk Perpanjangan Sertifikat Kompetensi

Kepada Yth
ketua PPNI Propinsi Riau
cq. Pengurus PPNI Kota Pekanbaru

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap HERIANTA BR GINTING ,AMK
Alamat PERUM BMP BLOK L NO 51
Tempat Tanggal Lahir UJUNG SAMPUN 19 APRIL 1981
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Lulus Pendidikan perawat tahun 2003
nama Perguruan Tinggi AKPER DR RUSDI MEDAN
NIRA PPNI 14710099213
No STR 050152112-0335264
Tanggal Kadaluarsa STR 19-Apr-81

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan perpanjangan sertfikat kompetensi sebagai persyaratan
perpanjangan Surat Tanda Regestrasi (STR)

Sebagai Bahan pertmbangan, terlampir :

1. foto copy KTP
2. Foto Copy kartu tanda Anggota (KTA) PPNI
3. Foto copy sertfikat pelathan/worlshop/seminar dan kegiatan ilmiah lainnya
4. Pas poto ukuran 4x6 cm dua lembar

Demikianlah permohonan saya sampaikan atas perhatan bapak, saya ucapkan

terimakasih,

Pekanbaru,06 februari 2016

Pemohon

(Herianta Br Gintng)
 Form. C

KOP SURAT PPNI KOTA / KABUPATEN

NOTA VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI

TAHUN I / III / V

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Selaku :

dan saya
Nama :
selaku :

Menyatakan bahwa
Nama lengkap : ALI AMRI AMK
Alamat : JL. RAWA WIRI GANG MANDIRI NO.3 PEKANBARU
Tempat Tanggal Lahir : SARANG GINTING , 23 MARET 1974
Jenis Kelamin : LAKI - LAKI
Adalah Anggota PPNI dengan NIRA : 14710063057
No STR : 050151112-0335372

Setelah menilai kelengkapan ybs , kepadanya diberikan surat keterangan Pencapaian

Satuan Kredit Profesi tahun………. Dengan besar pencapaian sebesar :

a. Pelayanan Keperawatan :……………… SKP

b. Pengembangan diri :……………… SKP
c. Pengabdian Masyarakat :……………… SKP
d. Penelitan :……………… SKP

Demikian nota verifikasi ini di sampaikan kepada ketua PPNI Kota Pekanbaru sebagai
bukt telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Pertama Verifikator Kedua

PPNI Kota Pekanbaru PPNI Kota Pekanbaru

(………………………….) (…………………………………..)

Form. C

KOP SURAT PPNI KOTA / KABUPATEN

 NOTA VERIFIKASI SATUAN KREDIT PROFESI
TAHUN I / III / V

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :
Selaku :

dan saya
Nama :
selaku :

Menyatakan bahwa
Nama lengkap HERIANTA BR GINTING,AMK
Alamat PERUM BMP BLOK L NO 51
Tempat Tanggal Lahir UJUNG SAMPUN 19 APRIL 1981
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Adalah Anggota PPNI dengan NIRA 14710099213
No STR 050152112-0335264

Setelah menilai kelengkapan ybs , kepadanya diberikan surat keterangan Pencapaian

Satuan Kredit Profesi tahun………. Dengan besar pencapaian sebesar :

a. Pelayanan Keperawatan :……………… SKP

b. Pengembangan diri :……………… SKP
c. Pengabdian Masyarakat :……………… SKP
d. Penelitan :……………… SKP

Demikian nota verifikasi ini di sampaikan kepada ketua PPNI Kota Pekanbaru sebagai
bukt telah melaksanakan verifikasi dokumen.

Verifikator Pertama Verifikator Kedua

PPNI Kota Pekanbaru PPNI Kota Pekanbaru

(………………………….) (…………………………………..)
B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tempat Kerja / Praktek waktu Keterangan Pendukung SKP Total

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Pelatihan
1
2
3
4
5
Seminar
1. Asuhan keperawatan pada penderita kanker serviks. 1
2. Hamil dengan diabetes,penatalaksanaan,asuhan keperawatan 1
dan asuhan kebidanan.
3. Mengembangkan enterpreunership perawat melalui home care 1
dan penerapan terapy komplementer herbal.
4. Perkembangan RUU keperawatan dan kebijakan keperawatan di 1
kementrian kesehatan RI.
5. Optmalisasi peran PPNI dalam meningkatkan mutu pelayanan 1
kesehatan
6. Building profesional attitude in nursing care 1
7. Undang-undang keperawatan pemicu profesionalisme perawat 1
di era pasar bebas asean 2015.
8. Perawat sebagai sumber kekuatan pembaharuan pelayanan 1
9. Implikasi undang-undang keperawatan no.38 tahun 2014 terhadap 1
 perkembangan profesi keperawatan. 1
10. Peningkatan pelayanan keperawatan melalui komunikasi efektf 1
11. Praktek mandiri keperawatan dalam menyambut masyarakat 1
ekonomi asean ( MEA ).
12. Isu kegawat daruratan kekerasan seksual pada remaja. 1
13. Peran perawat sebagai edukator diabetes dalam meningkatkan 1
kualitas hidup diabetes.
14. An update on degeneratve nursing. 1
15. Menyongsong era glorekalisasi dengan meningkatkan profesiona - 1
litas.
16. Hypnotherapy in nursing. 1

Workshop
1. Pasient Safety. 1
2. Peningkatan pelayanan keperawatan melalui komunikasi efektf. 1
3. Sistem informasi keanggotaan PPNI. 1

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total
1. Menelit
2. Mempublikasikan hasil penelitan di jurnal
3. Menulis Artkel di jurnal ilmiah
4. Mendidik
5. membimbing Praktek klinik
6. menjadi supervisor
7. Menguji

E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat

bukti
Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V
kegiatan
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktan apabila
di perlukan.

Pekanbaru,………………………………..
Pemohon

(…………………………………………………)

B. Data Kegiatan Praktik Profesional

Tempat Kerja / Praktek waktu Keterangan Pendukung SKP Total

C. Data Kegiatan Pelatihan, Seminar, Workshop

Kegiatan Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

Pelatihan
1
2
3
4
5
Seminar
1. Peluang sukses perawat dengan aplikasi moderen wound dressing
dalam praktek mandiri 2016
2. Seminar kesehatan peningkatan profesionalisme tenaga kesehatan
dalam menyongsong akreditasi di fasilitas kesehatan 2016
3. Seminar keperawatan model praktk keperawatan profesional 2016
4.From primary to comprehensive care in patent HIV/AIDS 2016
5.Seminar keperawatan bantuan hidup dasar dan penanganan
sumbatan jalan napas 2016
6.An update on degeneratve nursing 2016
7.Registrasi dan aktvasi simk wujudkan peran perawat dalam
pembangunan kesehatan 2016
8.Menjadi perawat berstandar,berdaya saing global di bidang pendidikan
dan pelayanan kesehatan 2016
9.Isu kegawat daruratan kekerasan seksual pada remaja 2016
10.Circulaton ,airway and breathing management 2016
11.Pentngnya str dan sistm keanggotan ppni bagi perawat dalam mem
berikan pelayanan prima menuju masyarakat sehat 2015
12.Undang-undang keperawatan pemicu profesionalisme perawat
di era pasar bebas asean 2015 2014
13.Perkembangan ruu keperawatan dan kebijakan keperawatan di kem
entrian kesehatan RI yang di selenggarakan oleh persatuan
perawat nasional indonesia 2012

Workshop
1. Registrasivasi dan aktvasi dan SIM-K wujudkan peran perawat dalam
 pembangunan kesehatan 2016
2.Teknis pengurusan sim-k dan surat tanda registrasi untuk legalitas
pelayanan keperawatan dan dampak vaksin palsu 2016
2. Pentngnya STR dan Sistem keanggotaan ( SIM -K ) PPNI bagi perawat
dalam memberikan pelayanan prima menuju masyarakat sehat 2015

Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V SKP Total

D. Data Pengembangan Ilmu Pengetahuan
Kegiatan
1. Menelit
2. Mempublikasikan hasil penelitan di jurnal
3. Menulis Artkel di jurnal ilmiah
4. Mendidik
5. membimbing Praktek klinik
6. menjadi supervisor
7. Menguji
bukti
Thn. I Thn. II Thn. III Thn. IV Thn. V
E. Kegiatan Pengabdian Masyarakat kegiatan

Kegiatan

Saya Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bertanggung jawab atas kebenaran
pelaporan data tersebut di atas dan bersedia untuk memberikan pembuktan apabila
di perlukan.

Pekanbaru,………………………………..
Pemohon
(…………………………………………………)
SKP Total

SKP Total
SKP Total

SKP Total
SKP Total

SKP Total
2

2
2
2

2
2

2
2
2

1
 1

SKP Total

SKP Total