RSUD H.

HANAFIE MUARA BUNGO

RSlIDI
jl. teuku umar no. 88 telp. (0747) 21314 fax. (0747) 21315
M U A ft A B U N O O
Website: bttp//rsudhanafie com, Email: rsud_hanafie@ yahoo.com .
MUARA BUNGO - 37214

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 8 1 2 / / 77/ /RSU D/20^-.^..

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini Dokter Pemerintah RSUD H. Hanafie Muara Bungo
dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan Bahwa :

N am a Y u m it a

U m ur Tahun
Jenis K elam in peR EM poAN J

Peketjaan
Alam t ?EP£APA IvpAH I BLOK E1D

Berdasarkan pemeriksaan kami bahwa yang namanya tersebut diatas dinyatakan:

SEHAT / TIDAK-SEIIAT
Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan., rA sJ
Pe?.pA\\JJAMGAU IT R . PEP-EKAM MEDIS i'It/fOO-MAP KBEti/traN1

Demikianlah Surat Keterangan Ini Dibuat Untuk Dapat Dipergunakan

Sebagaimana Mestinya.

CATATAN : ■ 2^

- Tinggi Itl Cm Yang lerangkan,

- Berat Badan C3 Kg V X k
- Tekanan Darah \
" ° / ^ hg
r V ' H* v