Anda di halaman 1dari 2

LEMBAR EDUKASI TERINTEGRASI

Unit Pelayanan No. Register/ RM


(Poliklinik/IGD/Rawat Inap)
Nama Pasien Nama Penanggungjawab/ KK

Umur Alamat

Jenis Kelamin Status pasien (Umum/BPJS)


Tulis nomor kartu bila pasien BPJS

Tanda tangan dan nama jelas

Tgl/Jam Materi Edukasi


(sesuai dengan Profesi masing-masing) Keluarga
Pasien Petugas
(Hubungan)

Mengerti []
Belum []

Anda mungkin juga menyukai