FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : Frina Meisha Andita Wineyni

NIM : PO 62.20.1.19.092

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN DATA

KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH
OBYEKTIF

Ds : Px mengeluh nyeri pada paha Agen pencedera fisik Nyeri Akut

kanan post op

Do :

 terdapat tensocrap yang

meliliti luka post op
 P : Luka post op
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Paha kanan
 S:6
 T : setiap saat
 TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 112 x/mnt
S : 36,8 oC
RR : 22 x/mnt
Ds : - Efek prosedur invasif Risiko Infeksi

Do :

 Px tepasang infus RL 10
TPM
 Terpasang DC

Ds : Px mengatakan tidak nafsu Perubahan status kesehatan Ansietas

makan, kurang tidur dan mual
tetapi tidak muntah

Do :

 Px terlihat pucat, gelisah,

dan berkeringat
 Konjungtiva px agak pucat
 TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 112 x/mnt
S : 36,8 oC
 RR : 22 x/mnt
 PRIORITAS MASALAH
Dx 1 : Nyeri Akut b.d Agen pencedera fisik d.d

Ds : Px mengeluh nyeri pada paha kanan post op

Do :

 terdapat tensocrap yang meliliti luka post op

 P : Luka post op
 Q : Seperti ditusuk-tusuk
 R : Paha kanan
 S:6
 T : setiap saat
 TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 112 x/mnt
S : 36,8 oC
RR : 22 x/mnt

Dx 2 : Risiko Infeksi b.d Efek prosedur invasif d.d

Ds : -

Do :

 Px tepasang infus RL 10 TPM

 Terpasang DC

Dx 3 : Ansietas b.d Perubahan status kesehatan d.d

Ds : Px mengatakan tidak nafsu makan, kurang tidur dan mual tetapi tidak muntah

Do :

 Px terlihat pucat, gelisah, dan berkeringat

 Konjungtiva px agak pucat
 TTV
TD : 160/90 mmHg
N : 112 x/mnt
S : 36,8 oC
RR : 22 x/mnt
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteriahasil) Intervensi
Setelah dilakukan asuhan 1. Ajarkan pola istirahat
keperawatan selama 1 x 7 tidur
Nyeri Akut b.d Agen diharapkan nyeri akut
pencedera fisik dapat teratasi dengan 2. Kaji PQRST
kriteria hasil: 3. Mengidentifikasi
a. Penurunan aktivitas tindakan nyeri
nyeri 4. Kaji kualitas, lokasi
frekuensi nyeri
5. Posisikan klien
b. Skala nyeri berkurang
senyaman mungkin
6. Ajarkan teknik distraksi
c. Px nyaman dan relaksasi
7. Kolaborasikan
pemberian analgetik
Risiko Infeksi b.d Efek Setelah dilakukan asuhan 1. Memonitor vital sign
prosedur invasif keperawatan selama 1 x 7 dan kaji adanya
jam diharapkan resiko peningkatan suhu
infeksi dapat teratasi
dengan kreteria hasil : 2. Lakukan prinsip steril
dalam perawatan luka
a. tidak ada tanda – tanda
infeksi 3. Pantau hasil
laboratorium pada
pemeriksaan leukosit
4. Kolaborasi dalam
pemberian antibiotik
sesuai advis dokter
Rasional
1. Untuk mengurangi
nyeri
2. Untuk mengentahuai
keadaan umum klien
3. Untuk mengetahui
tingkat nyeri klien
4. Untuk mengetahui
sejauh mana nyeri
dirasakan
5. Mengurangi rasa
nyeri
6. Membantu klien
menjadi rileks
7. Untuk mengurangi
rasa nyeri
1. adanya peningkatan
suhu menunjukkan
adanya tanda- tanda
infeksi
2. untuk mencegah
kontaminasi kuman
masuk ke luka insisi
sehingga menurunkan
resiko terjadinya infeksi
3. angka leukosit yang
tinggi, melebihi batas.
normal menunjukkan
tanda-tanda terjadinya
infeksi.
4. untuk menurunkan
terjadinya penyebaran

Ansietas b.d Perubahan Setelah dilakukan asuhan
status kesehatan keperawatan selama 1 x 7
jam diharapkan ansietas
dapat diatasi dengan
kriteria hasil:
a. Memiliki informasi untuk
mengurangi rasa takut
yang dialami
b. Menggunakan teknik
relaksasi untuk
mengurangi rasa takutny
c. Mempertahankan
hubungan sosial dan fungsi
peran
d. Mengontrol respon takut
1. Jelaskan semua
prosedur dan tindakan
yang akan dilakukan
2. Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis dan tindakan
3. Dorong keluarga untuk
menemani px
4. Identifikasi tingkat
kecemasan
5. Dorong px untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan, dan
persepsi
6. Ajarkan teknik relaksasi
organisme.
1. Untuk mendapatkan
kepercayaan px
terhadap perawat
2. Mengedukasi px
terhadap penyakit yang
dialami px
3. Agar px tidak merasa
sendiri dan kesepian
4. Untuk mengetahui
tingkat kecemasan yang
sudah berkurang
5. Mengajari px untuk
terbuka dan jujur
terhadap perasaan,
ketakutan, dan
persepsinya sendiri
6. Dapat membantu
mengurangi kecemasan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi
Jam
1. Mengajarkan pola istirahat tidur S: - Px mengatakan nyeri pada paha
kanan dan nyaman dengan posisi semi
1 Juli 2020 2. Mengkaji PQRST fowler
08 : 00 3. Mengidentifikasi tindakan nyeri

4. Mengkaji kualitas, lokasi frekuensi O : - KU : Composmentis

nyeri
- Px terlihat nyaman
5. Memposisikan klien senyaman
mungkin - Px dapat mengikuti teknik relaksasi

6. Mengajarkan teknik distraksi dan - TD = 150/80 mmHg

relaksasi
- Nadi = 85 x/mnt
7. Berkolaborasikan pemberian
analgetik - Suhu = 36,8oC

- RR= 22 x/menit

- Skala nyeri masih 6

A : Nyeri Akut belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

1 Juli 2020 1. Memonitor vital sign dan kaji adanya S: - Px mengatakan lebih nyaman
peningkatan suhu setelah dilakukan perawatan luka
08 : 20
2. Melakukan prinsip steril dalam O: - Ku : Composmentis
perawatan luka
- TD = 150/80 mmHg
3. Memantau hasil laboratorium pada
- Nadi = 85 x/mnt
pemeriksaan leukosit

4. Berkolaborasi dalam pemberian - Suhu = 36,8oC

antibiotik sesuai advis dokter - RR= 22 x/menit
 A: Resiko infeksi teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 3 hari sekali

1 Juli 2020 1. Menjelaskan semua prosedur dan S : - Px mengatakan ada yang

tindakan yang akan dilakukan dikhawatirkan tentang kesehatannya
8 : 40
2. Memberikan informasi faktual O : - Px sudah mau makan meskipun
mengenai diagnosis dan tindakan sedikit

3. Mendorong keluarga untuk - Gangguan tidur px mulai berkurang

menemani px
- Nadi px pada batas normal (85x /mnt)
4. Mengidentifikasi tingkat kecemasan
A : Masalah ansietas teratasi
5. Mendorong px untuk
P : Intervensi dihentikan
mengungkapkan perasaan, ketakutan,
dan persepsi

6. Mengajarkan teknik relaksasi