PENGKAJIAN

A. Identitas Klien
Nama : Ny. Muawanah No.RM : 104540
Usia : 46 tahun Tgl. Masuk : 19 Maret 2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 26 Maret 2021
Alamat : Gadingrejo-Pasuruan Sumber Informasi : Anak
No. Telepon : 08133439561 Nama klg. Dekat yng bisa dihubungi :
Status Pernikahan: Menikah.
Agama : Islam Status : Anak
Suku : Jawa Alamat : Gadingrejo-pasuruan
Pendidikan : SLTA No. Telepon : 08133439561
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pendidikan : SLTA
Lama Bekerja : - Pekerjaan :-

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama :
a.Saat MRS : Sesak memberat 1 hari, bengkak seluruh badan selama 2 bulan,
sulit BAK, Batuk, Pilek, Panas (-), nyeri telan (-)
b. Saat Pengkajian : Sesak nafas
2. Lama Keluhan : 1 minggu
3. Faktor Pencetus : Penyakit yang diderita
4. Faktor Pemberat : Saat bergerak
5. Upaya yg telah dilakukan: Periksa ke RS
6. Diagnosa Medis : CHF + DM + Pneumonia

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Pasien mengatakan sesak nafas sudah 1 minggu, susah tidur, bengkak pada kedua tangan
dan kaki

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :
1. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
2. Operasi (jenis & waktu) : Tidak pernah
3. Penyakit:
 Akut : Tidak Ada
 Kronis : Jantung, DM, Hipertensi

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):

Antalgin

3. Kebiasaan
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak - -
Kopi Tidak - -
Alkohol Tidak - -
E. Riwayat Keluarga
Pasien tinggal dirumah dengan suami kedua anaknya.

GENOGRAM

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam satu rumah

: Meninggal dunia

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Bersih -
 Bahaya kecelakaan Tidak Ada -
 Polusi Tidak Ada -
 Ventilasi Ada -
 Pencahayaan Ada -

G. Pola Aktivitas-Latihan
Jenis Rumah Rumah Sakit
 Makan/Minum 0 2
 Mandi 0 4
 Berpakaian 0 2
 Toiletting 0 1
 Mobilitas 0 0
 Berpindah 2 4
 Berjalan 2 4
 Naik tangga 3 4
Pemberian Skor: 0=mandiri, 1=alat bantu, 2=dibantu orang lain (1 orang), 3=dibantu orang lain (>1
orang), 4=tidak mampu

Masalah kep : Gangguan mobilitas fisik

H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum: Lemah
a. Kesadaran: Composmentis
b. Tanda tanda vital: Tek.darah : 145/85 mmHg Suhu :
36,2oC
 Nadi : 92 x/m Pernapasan : 22 x/m

2. Kepala dan leher

a. Kepala:
 Bentuk Normocephal, Massa Tidak Ada, Distribusi Rambut Banyak, Warna kulit
kepala normal
 Keluhan: Pusing

b. Mata
 Bentuk Simetris Konjungtiva Anemis
 Pupil: Isokor
 Tanda radang: Tidak Ada
 Fungsi penglihatan: Baik
 Penggunaan alat bantu: Tidak

c. Hidung
 Bentuk Normal, Warna Sawomatang, Pembengkakan Tidak ada. Tidak ada Nyeri
tekan, Tidak ada Pendarahan, Sinus (-)
 Riwayat Alergi Tidak ada

d. Mulut dan tenggorokan

 Warna bibir pucat, Mukosa kering, warna lidah pucat

e. Telinga
 Bentuk Simetris, tidak ada lesi, tidak ada Massa

f. Leher
 Tidak ada Nyeri tekan, tidak ada Benjolan
 Vena jugularis teraba
3. Dada
 Bentuk Normal, tidak ada nyeri tekan, Pola Nafas ireguler
 Jantung
Inspeksi : Bentuk normal
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan
Perkusi: -.
Auskultasi : S1S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru:
Inspeksi : Retraksi dinding dada
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : -
Auskultasi : Ronchii basah kasar +/+, Wheezing (-)
4. Payudara dan ketiak
 Tidak ada Benjolan, tidak ada Nyeri tekan, simetris
5. Abdomen
 Inspeksi: Buncit
 Palpasi: Tidak ada nyer tekan, kesan asites
 Perkusi: Supel
 Auskultasi: bising usus 13x/menit
 6. Ekstremitas
 Kekuatan otot: Atas : 5/5 ( bergerak bebas dan melawan tahanan) , ekstremitas bawah :
3/3 ( bagian otot lemah, tidak dapat melawan tahanan, mengangkat kaki tapi langsung
kembali, hanya dapat menggerakkan jari- jari kaki) , Edema Atas dan bawah : +/+

7. Kulit dan Kuku

 Kulit : Warna Sawomatang, tidak ada lesi, turgor : > 2 detik
 Kuku : warna kuku pucat, tidak ada nyeri tekan, CRT < 2 detik
 Hasil pemeriksaan penunjang :
 Hasil Foto Thorax : Cardiomegali (LVH), Pneumonia Dextra
 Hasil Laboratorium :
Hb : 9,7 mg/dL
Leukosit : 8.100
Eritrosit : 3,67
Hematokrit : 32,6
Trombosit : 307.000

I. Pengobatan
 Diviti 1x1
 SP Lasix 20 mg/jam, jalan 5cc/jam
 Nitocraf 3x5mg
 Diovan 2x40mg