A.

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN HASIL
KRITERIA
1 Kerusakan integritas Setelah dilakukan 1. Kaji/catat ukuran 1. Memberikan
kulit berhubungan proses keperawatan atau warna, informasi dasar
dengan perubahan selama 1 x 24 jam kedalaman luka tentang
fungsi barier kulit, diharapkan tidak dan kondisi kebutuhan dan
ditandai dengan : terjadi kerusakan sekitar luka petunjuk tentang

DS : kulit. Dengan 2. Anjurkan pasien sirkulasi

- Klien mengatakan kriteria hasil : untuk menjaga 2. Menjaga

kulitnya timbul - bintik-bintik kebersihan kulit kebersihan kulit

bintik-bintik berkurang/ dengan cara dan mencegah

bernanah pada hilang mandi sehari 2 komplikasi

ekstremitas atas dan - kulit tidak kali

bawah. kemerahan dan 3. Lindungi kulit

- Klien mengatakan tidak gatal yang sehat

3. Maserasi pada
kulitnya kemerahan - KU : baik terhadap
kulit yang sehat
pada daerah yang - TTV : kemungkinan
TD : 120- maserasi dapat
berbintik-bintik
140/80-90 menyebabkan
- Klien mengatakan
mmHg pecahnya kulit
kulitnya juga
N : 60-100 dan perluasan
disertai dengan rasa
4. Kolaborasi dalam kelainan primer
gatal x/menit
pemberian obat
- Klien mengatakan S : 36-370C
topical 4. Mencegah atau
rasa gatal yang RR : 18-24
mengontrol
dialami hilang x/menit
infeksi
timbul.
DO :
- Tampak bintik-
bintik bernanah
pada kulit
 ektremitas atas dan
bawah
- KU: Sedang
- TTV : TD : 110/90
mmHg, S : 380C,
N : 120/menit, RR :
20x/menit
- pada ekteremitas
tampak kemerahan
klien tampak sering
menggaruk-garuk
tangan dan kakinya.

2 Nyeri akut/kronis Setelah dilakukan 1. Kaji skala nyeri 1. Perubahan

berhubungan dengan proses keperawatan karakter, lokasi,
lesi kulit. Ditandai selama 1 x 24 jam intensitas nyeri
dengan : diharapkan nyeri dapt

DS : berkurang/hilang, mengindikasikan

- Klien mengatakan dengan kriteria komplikasi

2. Dorong ekspresi,
nyeri apabila bintik- hasil : 2. Pernyataan
perasaan tentang
bintiknya pecah - tidak nyeri saat memungkinkan
nyeri
- Klien mengatakan digaruk pengungkapan

nyeri yang - skala nyeri emosi dan dapat

dirasakan seperti ringan meningkatkan

ditusuk-tusuk dan - kulit klien tidak 3. Ajarkan teknik mekanisme

pedis gatal relaksasi, koping

- Klien mengatakan - klien merasa distraksi, 3. Memfokuskan

merasa tidak nyaman massage, guiding kembali

nyaman dengan - KU : baik imajenery pehatian,

kulit ektremitasnya - TTV : meningkatkan

yang selalu gatal. TD : 120- relaksasi dan

DO : 140/80-90 meningkatkan

- Terdapat nyeri mmHg rasa control yang

N : 60-100 dapat
 tekan pada daerah x/menit menurunkan
sekitar bintik-bintik S : 36-370C 4. Berikan aktivitas ketergantungan
- Skala nyeri sedang RR : 18-24 terapeutik tepat farmakologis
4 (1-10) x/menit sesuai dengan 4. Membantu
- Wajah tampak - Kulit tidak kondisi dan usia mengurangi
meringis kemerahan pasien konsentrasi nyeri
- Klien tampak yang dialami dan
gelisah 5. Kolaborasi memfokuskan
- KU: Sedang pemberian kembali
- TTV : TD : 110/90 analgesik sesuai perhatian
mmHg, S : 37,50C, indikasi 5. Perubahan
N : 120/menit, RR : metode untuk
20x/menit penghilangan
- pada ekteremitas nyeri
tampak kemerahan
3 Ansietas Setelah dilakukan 1. Observasi tingkat 1. mengetahui
berhubungan dengan proses keperawatan kecemasan sejauh mana
kurang pengetahuan selama 1x24 jam pasien. kekhwatiran /
tentang penyakitnya. diharapkan kecemasan
DS : kecemasan pasien dan
- Klien berkurang/hilang pemahaman
mengatakan dengan kriteria pasien mengenai
merasa cemas hasil : penyakitnya.
2. Beri kesempatan
dengan - Klien tidak 2. Mengurangi
pada klien untuk
keadaannya yang cemas dengan beban perasaan
mengungkapkan
sekarang. keadaannya pasien.
perasaanya
DO : sekarang
3. Bina hubungan
- Klien nampak - Klien nampak 3. Meningkatkan
yang baik antara
bingung dan tenang hubungan
perawat dengan
cemas. terapeutik antara
klien.
- Klien takut bila perawat dengan
penyakit ini pasien.
4. Beri dorongan
diderita oleh 4. Dengan
keluarganya spiritual. informasi denga
yang lain. baik dapat
menurunkan
kecemasan
pasien.
5. Berikan HE
5. Membantu
tentang penyakit
pasien lebih
yang diderita
mendekatkan diri
pasien.
kepada Tuhan
dan menerima
keadaanya
dengan ikhlas.
B. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO DX IMPLEMENTASI DAN HASIL EVALUASI

I Tgl : 05-10-2012 Tgl : 05-10-2012
1. Jam 08.00 Jam 13.00
Mengkaji/mencatat ukuran atau warna, S:
kedalaman luka dan kondisi sekitar - Klien mengatakan pada
luka kulit ektremitas atas dan
Hasil: tampak bintik-bintik bernanah bawahnya masih timbul
pada ektremitas atas dan bawah, bintik-bintik bernanah
tampak terjadi luka karena pecahnya O:
bintik-bintik bernanah tersebut karena - Masih tampak bintik-
digaruk. Kondisi sekitar luka/bintik” bintik bernanah pada
tampak kemerahan. kulitnyz.
2. Jam 08.20 A:
Menganjurkan pasien untuk menjaga - Masalah nelum teratasi
kebersihan kulit dengan cara mandi P:
sehari 2 kali - Lanjutkan Intervensi
Hasil: klien mandi 2 kali sehari sesuai 1, 2, 3, dan 4
kondisi dan indikasi.
3. Jam 08.40
Melindungi kulit yang sehat terhadap
kemungkinan maserasi
4. Jam 09.00
Mengkolaborasikan dalam pemberian
obat topical

II 1. Jam 09.20 Jam 13.30

Mengkaji skala nyeri S:
- Klien mengatakan
2. Jam 09.40 masih nyeri apabila
Mendorong ekspresi, perasaan tentang bintik-bintiknya pecah
nyeri O:
 3. Jam 10.00 - Masih terdapat nyeri
Mengajarkan teknik relaksasi, tekan pada daerah
distraksi, massage, guiding imajenery sekitar bintik-bintik
4. Jam 10.20 tersebut
Memberikan aktivitas terapeutik tepat A:
sesuai dengan kondisi dan usia pasien - Masalah Nyeri belum
5. Jam 10.40 teratasi sepenuhnya
Mengkolaborasikan pemberian P:
analgesik sesuai indikasi - Lanjutkan Intervensi
1, 2, 3, 4, dan 5.

III 1. Jam 11.00 Jam 13.40

Mengobservasi tingkat kecemasan S:
pasien. - Klien mengatakan
Hasil : klien nampak cemas melihat masih cemas dengan
kondisi ektremitasnya yang berbintik penyakitnya
nanah. O:
2. Jam 11.20 - Klien nampak masih
Memberi kesempatan pada klien untuk bingung dan cemas
mengungkapkan perasaanya A:
Hasil : klien mengungkapkan - Masalah belum teratasi
mengenai perasaannya yang cemas dan P:
takut akan penyakit yang dialaminya - Lanjutkan Intervensi
ini. 1, 2, 3, 4, dan 5.
3. Jam 11.40
Melakukan Bina hubungan yang baik
antara perawat dengan klien
Hasil: terjalin/terbina hubungan yang
baik antara pasien dan perawat
4. Jam 12.00
Memberi dorongan spiritual.
Hasil: klien lebih tenang dengan
diberikan dorongan spiritual
5. Jam 12.20
Memberikan HE tentang penyakit yang
diderita pasien.
Hasil: klien paham HE tentang
penyakitnya.