PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KESEHATAN JIWA

Tanggal MRS : 19 – 02 - 2019

Tanggal Dirawat di Ruangan : 19 – 02 - 2019
Tanggal Pengkajian : 04 – 03 - 2019
Ruang Rawat : Melati

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. I(L/P)
Umur : 46 Tahun
Alamat : Jakarta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Pekerjaan : Sebelumnya pernah bekerja di pemasaran
JenisKel. : Perempuan
No CM : 128666

II. ALASAN MASUK

a. Data Primer
Pasien mengatakan “ saya dibawa kesini oleh dinas sosial Surabaya” ditangkap oleh
satpol pp dan dibawa ke dinas sosial Surabaya

b. Data Sekunder
Perawat ruang melati mengatakan pasien dibawa ke RSJ oleh dinas sosial Surabaya
karena keluyuran di jalan
c. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Pasien mengatakan bingung memikirkan kehidupannya , lebih suka sendiri karena
kalau ramai malas untuk berkenalan.

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (FAKTOR PRESIPITASI)

Pasien datang pada tanggal 19 – 02 – 2019 diantar oleh dinas sosial Surabaya. Pasien
ditempatkan ke ruang melati .

36
IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (FAKTOR PREDISPOSISI)
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya.

2. Faktor
Penyebab/Pendukung : a.
Riwayat Trauma
Usia Pelaku Korban Saksi
1. Aniayafisik Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

2. Aniayaseksual Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

3. Penolakan Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

4. Kekerasan dalam keluarga Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

5. Tindakan kriminal Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

Pasien mengatakan tidak dipukul, pasien mengatakan tidak pernah ada

pelecehan seksual, pasien tidak pernah mengalami kekerasan dalam keluarga dan tidak
pernah mengalami tindakan kriminal

b. Pernah melakukan upaya / percobaan / bunuh diri ?

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan percobaan bunuh diri.
DiagnosaKeperawatan : -

c. Pengalaman masalalu yang tidak menyenangkan (peristiwa kegagalan, kematian,

perpisahan )

Ny. I bercerita kalau dia anak tunggal, ayahnya sudah meninggal dan hanya
tinggal dengan ibunya saja setelalah itu ibunya sakit keras dan meninggal
sehingga Ny.I tinggal sendiri dan mencari pekerjaan sendiri di pemasaran. Ny.I
tidak tau cara menghidupi dirinya sendiri sehingga hidup dijalanan selama 7 tahun
dan akhirnya ditangkap satpol pp.

Diagnosa Keperawatan : -

d. Pernah mengalami penyakit fisik (termasuk gangguan tumbuh kembang)

 Ya
 Tidak
Pasien tidak pernah mengalami penyakit fisik.

37
 e. Riwayat Penggunaan NAPZA
Pasien tidak pernah menggunakan obat – obat terlarang.

3. Upaya yang telah dilakukan terkait kondisi di atas dan hasilnya :

Tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga Anggota keluarga yang gangguan

jiwa ?

Tidak ada riwayat gangguan jiwa pada keluarga

Diagnosa Keperawatan : -

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)

1. Genogram:

Pasien

Pasien merupakan anak tunggal dan belum menikah , pasien hanya mengingat
bahwasanya tidak mempunyai siapa- siapa lagi.

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
Pasien menyukai bentuk tubuhnya dan tidak pernah mengeluh tentang tubuhnya.

b. Identitas :

Pasien mengatakan dirinya hanya sendiri (sebatang kara). Pasien mengerti akan
namanya , usianya dan tempat tinggal sebelumnya.

c. Peran :
Pasien mengatakan bahwa berperan sebagai anak

38
 d. Ideal diri :
Pasien mengatakan bingung mau kemana
e. Hargadiri :
Pasien mengatakan “ ngapain saya malu mbak?” ketika perawat mengatakan
bagaimana perasaan mbak saat ini? Apakah Ny. I malu dengan keadaan mbak saat
ini ?
Diagnosa Keperawatan : -
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti/terdekat
Pasien susah untuk berinteraksi dengan orang lain. Pasien mengatakan orang yang
berarti terdekat yakni ibu, namun saat ibunya meninggal dan tidak mempunyai
siapa – siapa lagi dan di RSJ tidak mempunyai teman
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat dan hubungan sosial
Pasien mengakatakan tidak pernah ikut serta dalam kegiatan di masyarakat.
kurang dalam berinteraksi dengan orang lain sebelum sakit pasien jarang
berinteraksi di masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien susah berinteraksi, pasien mengatakan tidak mengenal secara keseluruhan
dengan teman – teman sekamarnya. “ sudah berapa lama disini?” kenal apa tidak
sama teman disebelahnya? Pasien mengatakan malas untuk berkenalan.

Diagnosa Keperawatan : Isolasi Sosial

4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan

Ny. I mengatakan beragama islam ketika perawat menanyakan agamanya apa

b. Kegiatan Ibadah
Ny. I mengatakan tidak penah sholat
Diagnosa Keperawatan: -

VI. PEMERIKSAAAN FISIK

1. Keadaan umum
Keadaan umum: cukup ,
2. Kesadaran (Kuantitas)
Composmentis. E: 4 V: 5 M: 6

39
 3. Tanda vital:
TD : 110/70 mm/Hg
N : 86x/menit
O
S :36,3 C
P : 20 x/menit
4. Ukur:
BB : 61 Kg
TB : 168 Cm
5. Keluhan fisik:
Jelaskan :
Pasien mengatakan tidak memiliki keluhan apa – apa.
Diagnosa Keperawatan : -

VII. STATUS MENTAL

1. Penampilan (Penampilan usia, cara perpakaian, kebersihan)
Rambut kotor, Cara berpakaian benar, kondisi kulit kering Kurang dalam berdandan,
gigi kuning , mulut bau , kuku panjang dan kotor.
Diagnosa Keperawatan: Defisit Perawatan Diri mandi dan berias
2. Pembicaraan (Frekuensi, Volume, Jumlah, Karakter) :
Pasien mau menjawab namun tampak malu. Jawaban yang diberikan hanya singkat,
nada , volume berbicara volume pelan dan terkadang tidak fokus dalam percakapan.
Bicara jika di tanya.
Diagnosa Keperawatan: kkv
3. Aktifitas motorik/Psikomotor

Aktivitas motorik normal tidak ada masalah. Pasien pasif, suka menyendiri, tidak mau
melakukan aktivitas/ kegiatam ruangan
Peningkatan :
Pasien saat berinteraksi menunjukan sikap pasif, tangan dan kaki tremor.
Diagnosa Keperawatan : Defisit Aktivitas
4. Mood dan Afek
a. Mood
Kesepian

Pasien lebih suka menyendiri, malas untuk berkenalan ataupun ngobrol dengan
orang lain. Pasien mengatakanmerasa kesepian.
b. Afek
Tumpul/dangkal/datar

Afek pasien datar tidak sesuai dengan mood pasien , tidak ada perubahan ekspresi
wajah saat berinteraksi dengan perawat
Diagnosa Keperawatan : kis

40
5. Interaksi Selama Wawancara
Tidak kooperatif
Pada saat berbincang – bincang pasien tidak pernah melihat perawat , kontak mata
kurang , pasien lebih sering menunduk
Dx kep : isos

6. Persepsi Sensori
Pasien mengatakan tidak ada halusinasi, tetapi secara onyektif pasien seperti sering
melamun, suka senyum - sendiri.
Diagnosa Keperawatan : resiko gsp : halusinasi
7. Proses Pikir
a. Arus Pikir:
Koheren
Saat diajak berbincang – bincang pasien kooperatif dan komunikasi terarah namun
pasien menjawab dengan singkat dan datar
b. Isi Pikiran
Pasien mengatakan “ saya malas untuk berkenalan saya lebih suka sendiri”. Pasien
susah berinteraksi , pasien mengatakan tidak mengenal secara keseluruhan dengan
teman – temannya sekamar. Ketika perawat bertanya “ kenal gak teman di
sebelahnya” pasien menjawab “ malas untuk berkenalan”.

c. Bentuk pikir :
 Realistik

Bentuk pikir : realistik , bicara tidak kemana – mana

Dx kep : -

8. Kesadaran

Orientasi (waktu, tempat, orang)

Pasien sadar akan waktu , pasien sadar saat ini sedang berada di RSJ. Pasien mengerti
mana perawat mana temannya.

Kesadaran berubah
Pasien ketika ditanya terkadang bingung dengan apa yang ditanyakan , kadang
menurut, kadang malas/ tidak mau..... relas ....
Dx kep : gpp
9. Memori

Gangguan dayaingat jangka menengah ( 24 jam - ≤ 1 bulan)

Klien mengatakan sering lupa untuk mengenali nama – nama perawat / mahasiswa.
Ketika perawat menanyakan nama – nama perawat di ruangan.
Diagnosa Keperawatan: gpp

41
 10. Tingkat Konsentrasi danBerhitung
a. Konsentrasi
 Mudah beralih

Pasien dapat berkonsentrasi namun kadang pandangan kemana – mana.

b. Berhitung
Pasien dapat berhitung dengan benar seperti berhitung angka 1 – 10, kemudian
penjumlahan dan pengurangan contoh :....
Dx kep :

11. Kemampuan Penilaian

 Gangguan ringan

Pasien mampu memilih antara makan dulu atau mandi dulu. Hasilnya pasien memilih
mandi terlebih dahulu sebelum makan walaupun saat memilih pasien terlihat berpikir
terlebih dahulu.
Diagnosa Keperawatan: -
12. Daya Tilik Diri

Pasien mengatakan dirinya sedang sakit, tapi tidak tahu sakit apa,
Diagnosa Keperawatan: gpp

VIII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Pasien memerlukan perawatan kesehatan, pasien memerlukan tempat tinggal dan
membutuhkan biaya hidup. Karena pasien sudah tidak mempunyai siapa – siapa
semenjak orang tuanya meninggal dunia dan pasien tinggal di dinsos Surabaya
sebelum di bawa ke RSJ Lawang.

2. Kegiatan Hidup Sehari hari

a. Perawatan diri
1) Mandi
Jelaskan:
Pasien mengatakan mampu mandi sendiri tanpa bantuan orang lain 1-2x
sehari menggunakan sabun dan jarang sikat gigi serta tidak menggunakan
handuk setelah mandi. Pasien keramas 1 kali seminggu.
2) Berpakaian, berhias dan berdandan
Jelaskan :
Pasien tampak berpakaian rapi, berdandan kurang, pasien selalu memakai
baju sesuai dan tidak terbalik serta berdandan sering tidak rata.
3) Makan
Jelaskan :
Pasien mampu makan sendiri tanpa bantuan frekuensi makan 3x sehari.
Porsi makan selalu habis. Pasien cuci tangan sebelum dan setelah makan,
jika makan tidak tercecer setelah makan langsung mencuci piring.

42
 4) Toileting (BAK, BAB)
Jelaskan :
Pasien mampu melakukan/ memenuhi kebutuhan BAK dan BAB mandiri
di kamar mandi
Diagnosa Keperawatan: Defisite Perawatan Diri : mandi
b. Nutrisi
Setiap makan selalu habis. Frekuensi makan 3x sehari, frekuensi minum lebih
kurang 800 ml/hari. Nafsu makan baik.

c. Tidur
1) Istirahat dan tidur
Tidur siang, lama : 12.30 s/d 13.00
Tidur malam, lama : 21.00s/d 04.30
Aktifitas sebelum/sesudah tidur : Pasien mengatakan bisa tidur

2) Gangguan tidur
Tidak ada gangguan pola tidur

3. Kemampuan lain lain

Mengantisipasi kebutuhan hidup

Pasien mengatakan bingung cara mengatasi kebutuhan hidup karena sendiri

 Membuat keputusan berdasarkan keinginannya,
Pasien mengambil keputusan sendiri berdasarkan kemampuannya
 Mengatur penggunaan obat dan melakukan pemeriksaan kesehatannya sendiri.
Pasien mengatakan “iya” saat perawat mengatakan apakah obatnya diminum
secara teratur.

4. Sistem Pendukung

Tidak ada faktor pendukung keluarga , dikarenakan pasien sudah tidak mempunyai
siapa-siapa.tidak mempunyai teman sejawat karena pasien tidak mengenal teman-
temannnya di ruangan. Faktor pendukung dalam ruangan yakni perawat ruangan
maupun dokter.

IX. MEKANISME KOPING

Pasien mengatakan jika ada masalah tidak mau bercerita hanya dipendam sendiri dan
tidak segera menyelesaikannya.
Diagnosa Keperawatan: Koping Individu Tidak Efektif

X. MASALAH PSIKOSOSIALDAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifiknya
Pasien mengatakan “ tidak tahu mbak” ketika perawat menanyakan “ apakah dari
keluarga / teman” pernah adanya mbak.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifiknya
Pasien mengatakan “ tidak mau saya malas” ketika perawat mengatakan disini merasa
bahagia.

43
  Masalah dengan pendidikan, spesifiknya
Pasien mengatakan pendidikan lulusan SD
 Masalah dengan pekerjaan, spesifiknya
Sebelumnya pasien bekerja di pemasaran
 Masalah dengan perumahan, spesifiknya
Pasien mengatakan “ saya tidak mempunyai siapa – siapa setelah ditinggal kedua
orang tuanya meninggal

 Masalah dengan ekonomi, spesifiknya

Pasien mengatakan mempunyai masalah ekonomi
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifiknya
Pasien mengatakan “ saya tidak sakit sebelumnya mbak” ketika perawat mengatakan
biasanya kalau sakit dibawa kemana.
 Masalah lainnya, spesifiknya
Pasien merasa bingung jika ditanya tentang masalah yang dihadapinya sekarang.
Diagnosa Keperawatan: -

XI. ASPEK PENGETAHUAN

Apakah klien mempunyai masalah yang berkaitan dengan pengetahuan yang kurang
tentang suatu hal?
Pasien menjawab tidak tahu dan diam – diam ketika perawat menanyakan “ apakah sudah
tau apa itu gangguan jiwa”

XII. ASPEK MEDIS

1. Diagnosa Medis
F.201 : Skizofenia Heberfrenik
2. Diagnosis Multi Axis
Axis I : F20.1 : Skizofenia Heberfrenik
Axis II :
Axis III :
Axis IV : Masalah dengan primary support group ( keluarga), masakah dengan
lingkungan sosial
Axis V : 40-31
2. Terapi Medis
a. Tablet Trifluoperazine 5mg : 1-0-1
b. Triheksifenedil 2mg : 1-0-1
c. Clorpromazin 100 mg : 0-0-1

44
45
XIII. ANALISA DATA

DIAGNOSA
NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS:
- Pasien mengatakan tidak mengenal
keseluruhan teman sekamarnya dan
tidak mengenal teman sebelahnya.
- Pasien mengatakan malas untuk
berkenalan. ISOLASI SOSIAL
( Menarik Diri )

DO:
- Kontak mata kurang
- Suka menyendiri
- Tremor saat berinteraksi

2. DS:
-

DO:
- Sering melamun
- Kontak Mata Kurang
- Suka menyendiri
- Suka senyum- senyum Sendiri Resiko Gangguan Sensori
Persepsi : Halusinasi
.

3. DS:
-

DO:
- Gigi kuning
- Bau mulut
- Rambut kotor
- Tidak pandai berias (bedak tidak rata)
- Kramas 1 minggu sekali Defisite Perawatan Diri
- Kulit kering

46
 DS:
- Pasien mengatakan jika ada masalah
tidak mau bercerita hanya di pendam
sendiri dan tidak segera
menyelesaikannya.
4. Kopng Indifidu Tidak Efektif

DO:

- Klien tampak sering menyendiri

- Sering melamun
- Kontak mata kurang

47
XIV. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Isolasi Sosial : Menarik Diri
2. Defisiste Perawatan Diri
3. Koping Individu Tidak Efektif
4. Resiko Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

XV. POHON MASALAH

Perubahan Persepsi Sensori (Halusinasi)

Defisite Perawatan Diri Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

Koping Indifidu tidak efektif

XVI. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Isolasi Sosial : Menarik Diri
2. Defisiste Perawatan Diri
3. Koping Individu Tidak Efektif
4. Resiko Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi

48