FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Maharani

Jl. Simpang Candi Panggung No. 133 Malang Telp. 0341-4345375
www.stikesmaharani.ac.id

Tgl /Jam : __________________________

Triage : Merah / Kuning / Hijau
Transportasi : Ambulans / Mobil pribadi / lain-lain
Inisial Nama : Jenis Kelamin :
Identitas

No. RM : Status Perkawinan :

Umur : Sumber Informasi :
Alamat : Hubungan :

Diagnosis Medis

Keluhan Utama

PENGKAJIAN PRIMER
Jalan napas : □ Paten □ Tidak Paten
Pengunaan jalan napas buatan: □ Ya □ Tidak
Bila ya : □ Oropharyngeal tube □ Nasopharyngeal tube
□ Endotracheal tube □ Tracheostomy
Airway & Cervical Spine

Obstruksi : □ Lidah □ Sekret

□ Benda Asing □ Muntahan
□ Darah □ Edema
□ Tidak ada
Suara Napas : □ Snoring □ Gargling
□ Stridor □ Tidak ada
Tulang cervical : □ Stabil □ Tidak stabil ______________________
Keluhan Lain : _______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
_____________________________________________________
 Napas : □ Spontan □ Tidak spontan
Menggunakan Ventilator: □ Ya □ Tidak
Bila ya, tuliskan jenis modenya:______________________________________________
Gerakan dinding dada : □ Simetris □ Asimetris
Irama napas : □ Cepat □ Dangkal □ Normal
Pola napas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Jenis : □ Dispneu □ Kusmaul □ Ceyne Stokes □ Lain-lain
Breathing

Suara napas : □ Vesikuler □ Crackles □ Wheezing □ Ronchi

Sesak napas : □ Ada □ Tidak ada
Pernapasan cuping hidung : □ Ada □ Tidak ada
Retraksi otot bantu napas : □ Ada □ Tidak ada
Tipe Pernapasan : □ Pernapasan Dada □ Pernapasan Perut
RR : ______ x/menit
Keluhan lain : ___________________________________________________________
____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _____________________________________________________
_____________________________________________________
Nadi karotis : □ Ada □ Tidak ada
Frekuensi : ______ x/menit
Pola nadi : □ Reguler □ Ireguler
Amplitudo : □ Kuat □ Lemah
Akral : □ Hangat □ Dingin □ Lembab □ Kering
Circulation

CRT : □ < 2 detik □ > 2 detik

Warna kulit : □ Anemis □ Sianosis □ Ikterik □ Normal
Turgor : □ < 2 detik □ > 2 detik
Mukosa mulut : □ Kering □ Lembab
Keluhan lain : ______________________________________________________________
______________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
________________________________________________________
 Kesadaran : □ Compos Mentis □ Apatis □ Delirium
□ Somnolen □ Sopor □ Koma
GCS : Eye ____ Verbal ____ Motorik ____
Pupil : □ Isokor □ Anisokor
Disability

Reaksi cahaya : □ Positif □ Negatif

Ukuran pupil : ______ mm
Keluhan lain : ______________________________________________________________
_____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : _______________________________________________________
_____________________________________________________
Edema : □ Ada □ Tidak ada Lokasi ___________________________
Luka terbuka : □ Ada □ Tidak ada
Pengkajian Luka : Lokasi ______________________________________________________
Ukuran _____________________________________________________
Warna _____________________________________________________
Exposure

Perdarahan : □ Ada □ Tidak ada

Jumlah : _________ CC
Keluhan lain : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
Masalah Keperawatan : ______________________________________________________
______________________________________________________
PENGKAJIAN SEKUNDER
Tekanan Darah : ________ mmHg Lokasi_______________________________________
Full Set of Vital

Suhu : _______ oC Lokasi_______________________________________

Signs

Nadi : ________ x/menit

RR : ________ x/menit
Saturasi O2 : ______ %
Monitor jantung dan oksigen : □ Ya □ Tidak
Pemasangan NGT : □ Ya □ Tidak Tanggal pemasangan: _____
Focus Adjuncts

Pemasangan Douwer Catheter : □ Ya □ Tidak Tanggal pemasangan: _____

Pengambilan sampel lab : □ Ya □ Tidak
Jenis Pemeriksaan/Tanggal : ____________________________________________
Pemeriksaan Radiologi/Tanggal : □ Ya □ Tidak
Jenis Pemeriksaan : ____________________________________________
 Skala Nyeri : □ Tidak Nyeri (0) □ Ringan (1-3) □ Sedang (4-6)
□ Berat (7-9) □ Sangat Berat (10)
Pengkajian Nyeri : P _________________________________________________________
Q__________________________________________________________
Give Comfort Measures

R__________________________________________________________
S __________________________________________________________
T __________________________________________________________
Jenis Tindakan : □ Farmakologi □ Non-farmakologi
Tindakan :
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Uraikan Riwayat SAMPLE dan/atau Mekanisme Terjadinya Cedera (Mechanism of Injury)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
History

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
 Keadaan umum : _________________________________________________________
Kepala : __________________________________________________________
Mata : __________________________________________________________
Hidung : __________________________________________________________
Bibir dan mulut : __________________________________________________________
Telinga : __________________________________________________________
Head to toe examination

Leher : __________________________________________________________
Dada : Inspeksi ___________________________________________________
Perkusi ____________________________________________________
Palpasi ____________________________________________________
Auskultasi _________________________________________________
Abdomen : Inspeksi ___________________________________________________
Auskultasi _________________________________________________
Perkusi ____________________________________________________
Palpasi ____________________________________________________
Genetalia : __________________________________________________________
Ekstremitas : Atas ______________________________________________________
Bawah ____________________________________________________
Punggung : __________________________________________________________
Hasil Pemeriksaan Penunjang
 Terapi yang diberikan pada pasien (obat-obatan, cairan, terapi oksigen, dll)
Medikasi

____________, ______ 20__

Mahasiswa

_______________________
NIM.
 CONTOH

LAPORAN RESUSITASI

Nama Pasien : _____________________________________________________________

No RM : _____________________________________________________________
Diagnosis Medis : _____________________________________________________________

Jam Tindakan Keterangan

08.00 Memasang orofaringeal tube Terdengar suara snoring
GCS: 133
08.01 Melakukan suction Pasien muntah proyektil
08.02 Memasang monitor SR 94 x/menit, SaO2 90%
08.03 Memberikan oksigen dengan NRBM 10 L/m RR: 32 x/menit, pasien gelisah
08.04 Memasang IV line IV cath no 18, 2 line
Cairan NaCl 0,9% 500 cc
Line 1: loading 500cc/30 menit
Line 2: maintenance
08.05 Dst …. Sampai semua tindakan resusitasi telah
dilaksanakan
 CONTOH

LAPORAN OBSERVASI

Nama Pasien : _____________________________________________________________

No RM : _____________________________________________________________
Diagnosis Medis : _____________________________________________________________

Pupil
Jam TD HR RR Suhu GCS
Reaksi Simetris Ukuran
08.00 80/60 94 32 34 113 √ Tidak 5/3
08.05
08.10
08.15
08.20
08.25
Dst sampai pasien pindah ruangan, dirujuk, atau meninggal dunia