12.

Format Catatan Keperawatan

No Tanggal Waktu Pelaksanaan Evaluasi Nama dan

Paraf
1. 16 14.00 Observasi : S : Ny. P mengatakan
novembe WIB 1. Mengidentifikasi bersedia untuk di
r 2021 lokasi,karakteristik,duras identifikasi
i,frekuensi,kualitas, P : Tekanan darah
intensitas nyeri tinggi
2.Mengidentifikasi skala Q : Seperti tertusuk-
nyeri tusuk
3.Mengidentifikasi faktor R : Sakitnya di kepala
yang memperberat dan S : Skalanya 4
memperingan nyeri T : Sakit kepalanya
4.Mengidentifikasi mendadak
teknik yang digunakan  Ny.P mengatakan tidak
untuk mengurangi nyeri mengetahui faktor yang
memperberat nyeri dan
Terapeutik : istirahat bisa
1.Memberikan teknik memperingan nyeri
non farmakologis untuk  Ny.P mengatakan jika
mengurangi rasa nyeri. nyeri hanya istirahat
saja
Observasi :
1.Mengajarkan teknik O:
nonfarmakologis untuk  Klien tampak meringis
mengurangi rasa nyeri  Frekuensi nadi
meningkat
 Tekanan darah
meningkat
TD : 170/110 mmHg
N : 89 x/menit

A : Nyeri Akut belum

teratasi

P : Intervensi dilanjutkan
1.Kontrak waktu dengan
klien
2.Monitor TTV
3.Memberikan teknik
nonfarmakologis (terapi
relaksasi) untuk
mengurangi nyeri
3.Menjelaskan tujuan,
manfaat, batasan, dan jenis
relaksasi
4.Mengajarkan teknik
nonfarmakologis berupa
teknik relaksasi otot
progresif
12. Format Catatan Keperawatan

No Tanggal Waktu Pelaksanaan Evaluasi Nama dan

Paraf

3 24 Maret 14.30 Observasi : S : Keluarga mengatakan

2021 WIB bersedia di berikan edukasi
1.Mengidentifikasi
kesehatan tentang penyakit
kesiapan dan
hipertensi dan pengelolaan
kemampuan menerima
pola makanan yang
informasi
diperbolehkan dan yang
dilarang

Terapeutik:

1.Menyediakan materi O : Keluarga dapat

dan media pendidikan menerima pendidikan
kesehatan kesehatan yang akan
diberikan
2.Menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
A : Perilaku kesehatan
3.Memberikan cenderung berisiko belum
kesempatan untuk teratasi
bertanya

P : Intervensi dilanjutkan
Edukasi :
1. Berikan
1.Menjelaskan faktor kesempatan untuk
risiko yang dapat bertanya
mempengaruhi kesehatan 2. Jelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan

3. Ajarkan perilkau
hidup bersih dan
sehat

4. Ajarkan program
kesehatan dalam
kehidupan sehari-
hari

5. Memonitor
makanan yang
dikonsumsi dengan
diet rendah garam
12. Format Catatan Keperawatan

No Tanggal Waktu Pelaksanaan Evaluasi Nama dan

Paraf

1. 26 Maret 11.00 Observasi : S : Klien mengatakan

2021 WIB nyeri menurun setalah
1. Memonitor Tanda-
dilakukan teknik
tanda vital sebelum
relaksasi otot progresif
dan sesudah latihan

2. Memonitor respons
terhadap terapi O : Klien terlihat merasa
relaksasi nyaman dengan teknik
relaksasi yang diajarkan

Skala nyeri : 3
Terapeutik :
TTV :
1. Menciptakan
lingkungan tenang TD : 150/100 mmHg
dan tanpa
N : 85 x/menit
gangguan dengan
pencahayaan dan RR : 22 x/menit
suhu ruangan
S : 36,7°C
nyaman

2. Memberikan
informasi tertulis A : Masalah teratasi
tentang persiapan sebagaian
dan prosedur
teknik relaksasi
P : intervensi dihentikan
 Edukasi :

1. Menjelaskan
tujuan,
manfaat,batasan
dan jenis relaksasi
yang tersedia

2. Menjelaskan secara
rinci intervensi
relaksasi yang
dipilih

3. Menganjurkan
posisi nyaman

4. Menganjurkan
rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi

5. Mendemonstrasika
n latihan teknik
relaksasi

Kolaborasi :

Tidak ada

12. Format Catatan Keperawatan

No Tanggal Waktu Pelaksanaan Evaluasi Nama dan
Paraf

2. 26 Maret 11.00 Observasi : S : Keluarga mengatakan

2021 WIB sudah mulai mengerti
1. Memonitor tekanan
dan memahami apa yang
darah
telah dijelaskan
2. Memonitor nadi

3. Memonitor
O : Keluarga dapat
pernafasan
menerima pendidikan
4. Memonitor suhu kesehatan yang diberikan

Terapeutik :

1. Memberikan A : Masalah teratasi

kesempatan
keluarga bertanya
P : intervensi dihentikan
Edukasi :

1. Jelaskan tujuan
kepatuhan diet
terhadap kesehatan

2. Informasikan
makanan yang
diperbolehkan dan
dilarang