ANALIS DATA

NAMA KLIEN UMUR NO.RM RUANGAN

Tn. A 47 tahun 14.30.58 Mahakam 2

Data Fokus Problem Analisis

DS :

- Klien mengatakan
nyeri pada bagian luka
post operasi
 P : klien mengatakan
sakit karena luka post
operasi
 Q : Klien mengatakan
nyeri seperti tersayat
 R : Klien mengatakan
nyeri di luka post operasi
 S : Klien mengatakan
skala nyerinya 6
Nyeri Akut Agen Pencedera Fisik
 T : Klien mengatakan
nyeri saat melakukan ( Post op Hernia)
pergerakan

DO :

- Klien tampak meringis

kesakitan
- Klien tampak lemas

TTV : TD : 120/80 mmHg

 RR : 25x/menit

N : 95x/menit

T : 36,5ºC

SpO2 : 98 x/menit

DS :

- Klien mengatakan
terdapat luka operasi
pada bagian perut
sebelah kanan Gangguan Integritas kulit Luka Post Operasi Hernia

DO :

- Tampak ada balutan

luka di perut klien

TTV : TD : 120/80 mmHg

RR : 25x/menit

N : 95x/menit

T : 36,5ºC

SpO2 : 98 x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TANDA TANGAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik ( post op
hernia)
2 Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan luka post
operasi hernia
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

NAMA KLIEN UMUR NO.RM RUANGAN

Tn. A 47 tahun 14.30.58 Mahakam 2

NO Waktu Luaran & Kriteria Perencanaan Rasional

Hasil
1 Senin , Setelah dilakukan O : Identifikasi lokasi, Membantu klien
tindakan keperawatan karateristik, durasi, untuk mengurangi
22 November
diharapkan tingkat nyeri frekuensi, kualitas, perasaan nyeri
2021
menurun, dengan kriteria intensitas nyeri
hasil :

 Keluhan nyeri
T : Kontrol lingkunagan
menurun dengan
yang memperberat rasa
skla nyeri 5
nyeri
 Meringis menurun
dengan skala nyeri 5

E : Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

(relaksasi nafas dalam)

K : Kolaborasi pemberian
obat analgetik, jika perlu
2 Senin, Setelah dilakukan O : Monitor kerusakan Untuk mengetahui
tindakan keperawatan perkembangan dan
22 November T:
diharapkan keutuhan karateristik luka dan
2021 - Monitor karateristik
jaringan meningkat untuk mencegah
dengan kriteria hasil : luka terjadinya infeksi
- Monitor tanda tanda pada luka
 Kerusakan lapisan
infeksi
kulit menurun
- Lepaskan balutan
dengan nilai 5
dan plester secara
 Nyeri menurun perlahan
dengan nilai 5 - Bersihkan dengan
cairan Nacl
 Kerusakan jaringan
- Berikan salep yang
menurun dengan
sesuai yang sesuai
nilai 5
ke kulit/lesi, jika
perlu
- Pasang balutan
sesuai jenis luka
- Pertahankan teknik
steril saat
melakukan
perawatan luka

E : Jelaskan tanda dan

gejala infeksi

K : kolaborasi pemberian
antibiotik dan analgetic
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN UMUR NO.RM
Tn. A 47 tahun 14.30.58
NO Waktu Tindakan Keperawatan
1. - Mengidentifikasi lokasi,
karateristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
- Mengontrol lingkungan yang S : Klien mengatakan ruang
memperberat rasa nyeri
- Mengajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
(relaksasi nafas dalam)
RUANGAN
Mahakam 2
Respon Pasien ( S,O )
S : Klien mengatakan merasa nyeri
 P : klien mengatakan sakit
karena luka post operasi
 Q : Klien mengatakan nyeri
seperti tersayat
 R : Klien mengatakan nyeri di
luka post operasi
 S : Klien mengatakan skala
nyerinya 6
 T : Klien mengatakan nyeri saat
melakukan pergerakan
O : Klien tampak meringis kesakitan
kamarnya agak panas karena tidak
ada pendingin ruangan
O : Klien tampak tidak nyaman karna
lingkungan (kamar klien) yang panas
S : Klien dan keluarga klien
mengatakan mau mengikuti instruksi
O : klien mengikuti arahan yang telah
diajarkan
 - Berkolaborasi pemberian S : Klien menyetujui untuk di berikan
obat analgetik obat

O : Klien di berikan obat

IVFD RL gtt xx/m

IVFD Trichodazol 3 x 500 mg

Inj :

- Rativol 3 x 1 amp
- Sanexon 3 x 1 amp
- Ceforim 3 x 1 2 x 1 amp

-- - Memonitor kerusakan luka S : Klien mengatakan bersedia dibuka

balutan lukanya

O : luka jahitan klien tampak basah,

merah, dan bengkak
- Melepaskan balutan dan S : klien mengatakan bersedia diberi
plester secara perlahan perawatan luka
- Membersihkan dengan
O : klien tampak mengikuti prosedur
cairan Nacl
dengan tenang
- Memberikan salep yang
sesuai yang sesuai ke
kulit/lesi
- Memasang balutan sesuai
jenis luka
- Mempertahankan teknik
steril saat melakukan
perawatan luka

- Menjelaskan tanda dan gejala S : klien dan keluarga klien

 infeksi mengatakan mengerti apa yang di
jelaskan

O : klien dan keluarga tampak

mengeri
- Berkolaborasi pemberian S : klien mengatakan bersedia
antibiotic dan analgetik diberikan obat

O : klien tampak tenang saat di

injeksi antibiotic dan analgetik
 EVALUASI

NAMA KLIEN UMUR NO.RM RUANGAN

Tn. A 47 tahun 14.30.58 Mahakam 2

NO TANGGAL RESPON PERKEMBANGA ( S,O,A,P )

1. Senin, S : Klien mengatakan perutnya sakit dan semakin sakit jika bergerak
 P : klien mengatakan sakit karena luka post operasi
22 November
2021  Q : Klien mengatakan nyeri seperti tersayat

(12.00 wib)  R : Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi

 S : Klien mengatakan skala nyerinya 6

 T : Klien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan

O : Klien tampak meringis kesakitan

TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/menit
N : 95x/menit
T : 36ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian obat :
IVFD RL gtt xx/m
IVFD Trichodazol 3 x 500 mg
Inj :
- Rativol 3 x 1 amp
- Sanexon 3 x 1 amp
- Ceforim 3 x 1 2 x 1 amp

2. Senin, S : Klien mengatakan nyeri diluka jahitannya

 22 November O : - luka tampak basah dan tidak ada pus
2021 TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 24x/menit
(12.00 wib)
N : 95x/menit
T : 36ºC
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan perawatan luka
- Kolaborasi pemberian obat :
- IVFD RL gtt xx/m

- IVFD Trichodazol 3 x 500 mg

Inj :

- Rativol 3 x 1 amp

- Sanexon 3 x 1 amp

- Ceforim 3 x 1 2 x 1 amp

1. Selasa , S : Klien mengatakan rasa sakit di sekitar luka sudah berkurang tapi
23 november saat melakukan pergerakan masih terasa sakit
2021  P : klien mengatakan sakit karena luka post operasi
( 20.30 wib)
 Q : Klien mengatakan nyeri seperti tersayat

 R : Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi

 S : Klien mengatakan skala nyerinya 5

 T : Klien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan

O : Klien tampak meringis kesakitan

TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 25x/menit
 N : 95x/menit
T : 35,6ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian obat :

IVFD RL gtt xx/m

IVFD Trichodazol 3 x 500 mg
Inj :
- Rativol 3 x 1 amp
- Sanexon 3 x 1 amp
- Ceforim 3 x 1 2 x 1 amp

4. Selasa , S : Klien mengatakan nyeri diluka jahitannya jika di tekan rasa nyeri
23 november meningkat
2021 O : Luka tidak ada pus, luka tidak berbau
(20.30 wib) TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 80x/menit
T : 37ºC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
- Berikan perawatan luka
- Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
- Kolaborasi pemberian obat
IVFD RL gtt xx/m
IVFD Trichodazol 3 x 500 mg
Inj :
- Rativol 3 x 1 amp
- Sanexon 3 x 1 amp
- Ceforim 3 x 1 2 x 1 amp
1. Rabu, S : Klien mengatakan nyeri yang dirasakannya sudah berkurang dan
24 november sudah bisa melakukan beberapa pergerakan
2021  P : klien mengatakan sakit karena luka post operasi
(08.30 wib)  Q : Klien mengatakan nyeri seperti tersayat
 R : Klien mengatakan nyeri di daerah luka post operasi
 S : Klien mengatakan skala nyerinya 4
 T : Klien mengatakan nyeri saat melakukan pergerakan
O : Klien tampak lebih tenang dan tampak sudah bisa duduk
TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 84x/menit
T : 36,8ºC
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, klien pulang
2. Rabu , S : Klien mengatakan nyeri di luka jahitannya jika ditekan dan saat
24 november banyak bergerak
2021 O : luka klien tampak tidak ada pus dan berbau
(08.30 wib) TTV : TD : 120/80 mmHg
RR : 20x/menit
N : 84x/menit
T : 36,8ºC
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, klien pulang