Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN A-5 LAMPIRAN A-S

UNTUK YANG BERSANGKUTAN


UNTUK YANG BERSANGKUTAN
NO 472 41879.07/2022 SIRAI KEMAIAN
hahwa Yang bertandatangan di lawah inm mencrangkan NO 472 418 79 07/2022
Nama bahwa Yang bertandatangan di bawah im menerangkan
Kelamim
Nama
Alamal Kelamin
Alamat
Umur Umur

Telah meninggal dunia pada


Telah meninggal dunia pada
Han Han
Tanggal Tanggal
D
Disebabkan karena Discbabkan karena

Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya

Kerep.
Kerep.
Kepala Desa Kerep
Kepala Desa Kerep

(IERMAN AFFANDI.S.So
(IIERMAN AFFANDI.S.Sos)

Anda mungkin juga menyukai