KUESIONER

PENGETAHUAN DAN SIKAP MASYARAKAT KESIAPSIAGAAN

BENCANA
A. IDENTITAS RESPONDEN
1. Nama :
2. Umum :
3. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan Terakhir :
6. Pendidikan Terakhir
SD SMP SMA Perguruan Tinggi

7. Apakah anda pernah mengikuti pelatihan/workshop/penyuluhan tentang

kebencanaan :
a. Ya b. Tidak
8. Jenis bencana yang pernah anda alami adalah :
(jawaban boleh lebih dari satu)
a. Longsor b. Gempa Bumi c. Banjir Bandang
d. Gunung Merapi e. Tsunami
B. PENGETAHUAN
Kuesioner Pengetahuan masyarakat tentang kesiapsiagaan bencana Isilah
kolom jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√) pada jawaban
Benar atau Salah
NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Bencana alam adalah fenomena alam yang luar
biasa yang menyebabkan korban jiwa, lingkungan,
dan tidak dapat diatasi oleh masyarakat.
2. Bencana yang berisko tinggi dapat menyebabkan
kerugian fisik dan mental serta status kesehatan
menurun.
3. Kesiapsiagaan bencana adalah kegiatan yang
dilakukan untuk mengantisipasi bencana melalui
langkah yang tepat guna dan berdaya guna
4. Obat-obatan ringan dan kotak P3K merupakan
pertolongan pertama untuk menghadapi bencana
5. Ketika bencana tiba-tiba terjadi adalah tidak
melakukan apapun.
6. Sekitar sungai merupakan daerah rawan bencana
7. Berdiri di bawah pohon merupakan tindakan
penyelamatan diri yang tepat saat terjadi gempa di
dalam rumah.
 KUESIONER
PENGETAHUAN DAN SIKAP MASYARAKAT KESIAPSIAGAAN
BENCANA

C. SIKAP
Petunjuk Pengisian :
1. Bacalah dengan teliti setiap pertanyaan di bawah ini

2. Jawablah pernyataan di bawah ini dengan memberi tanda (√) pada kolom

yang tersedia.

STS : Sangat Tidak Setuju

TS : Tidak Setuju

S : Setuju

SS : Sangat Setuju

JAWABAN
NO PERNYATAAN
SS S KS TS STS
Saya sebaiknya terlibat dalam rencana
1.
kesiapsiagaan bencana.
Setiap keluarga sebaiknya memiliki
peralatan penyelematan dan evaluasi
2.
sederhana untuk mengantisipasi bila
terjadi risiko bencan yang tinggi.
Pasrah akan datangnya bencana adalah
sikap yang tepat, cukup menunggu
3.
bencana terjadi dan tidak perlu
melakukan kesiapsiagaan.
Agar risiko bencana dapat dikurangi,
sebaiknya setiap anggota keluarga
4.
menjaga fungsi sumber daya alam, dan
tidak merusak alam.
Kita harus mengetahui peta evakuasi
5.
dan daerah tempat mengungsi
Setiap anggota masyarakat sebaiknya
terlibat aktif dalam rapat-rapat
6. persiapan dan perencanaan
pengurangan risiko bencana yang ada
di lingkungannya.
Upaya kesiapsiagaan akan lebih efektif
7. apabila hanya dilakukan oleh kepala
desa/lurah beserta aparat desa.
 KUESIONER
PENGETAHUAN DAN SIKAP MASYARAKAT KESIAPSIAGAAN
BENCANA
Setiap anggota masyarakat sebaiknya
8. terlihat aktif dalam rangka
kesiapsiagaan bencana di daerahnya.
Peringatan tanda bahaya tidak perlu
9.
dihiraukan karena itu adalah urusan
Peringatan tanda bahaya tidak perlu
10. dihiraukan karena itu adalah urusan
pemerintah
Saat terjadi bencana,sebaiknya kita
mendahulukan pertolongan pada anak-
11.
anak, ibu hamil, orang tua, dan oranng
cacat.
Kita sebaiknya tidak panik saat
12.
bencana terjadi.

D. TINDAKAN KESIAPSIAGAN BENCANA

Kuesioner tindakan masyarakat tentang kesiapsiagaan bencana Isilah kolom
jawaban di bawah ini dengan memberikan tanda ceklis (√) pada jawaban Benar
atau Salah

NO PERNYATAAN YA TIDAK
1. Melatih masyarakat dalam menyelamatkan diri
merupakan salah satu cara untuk mengantisipasi
bencana alam.
2. Anda akan segera pulang ke rumah setelah
mendengar peringatan bencana alam.
3. Saya akan berlari keluar bangunan/gedung saat
gempa bumi terjadi.
4. Saya akan menuju ke lapangan terbuka untuk
penyelamatan (escape building) ketika terjadi
kebakaran atau gempa bumi
5. Saya hanya akan menolong orang terdekat saya
saja bila bencana terjadi